醫(yī)生留院申請書模板

醫(yī)生留院申請書模板合同編號：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條醫(yī)生留院申請a.甲方因健康原因需要乙方提供醫(yī)生留院服務。b.乙方同意為甲方提供醫(yī)生留院服務，確保甲方在留院期間得到必要的醫(yī)療照顧。c.雙方應確保醫(yī)生留院服務的質(zhì)量和安全。①甲方應在留院前向乙方提供詳細的健康狀況和醫(yī)療需求。②乙方應指派具有相應資質(zhì)的醫(yī)生為甲方提供留院服務。③甲方應遵守乙方制定的留院規(guī)定和制度。第二條醫(yī)療費用a.甲方應支付乙方提供的醫(yī)生留院服務費用。b.雙方應就醫(yī)療費用進行協(xié)商，并簽訂費用支付協(xié)議。c.甲方應按時支付醫(yī)療費用，逾期未支付者，乙方有權采取相應措施。①醫(yī)療費用包括但不限于醫(yī)生留院期間的診療費、藥品費、護理費等。②雙方應明確醫(yī)療費用的支付方式和時間。③甲方未按時支付醫(yī)療費用，乙方有權暫?；蚪K止醫(yī)生留院服務。④乙方應向甲方提供詳細的費用清單，甲方有權對費用進行核對。第三條保密條款a.雙方對本合同內(nèi)容以及留院過程中涉及到的甲方個人信息負有保密義務。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方泄露合同內(nèi)容或個人信息。c.保密期限自合同簽訂之日起至合同終止后三年。①保密內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療信息、健康狀況、費用支付等。②任何一方違反保密義務，應承擔相應的法律責任。③雙方應采取必要措施，確保保密信息的保密性。第四條合同解除a.雙方在合同履行過程中，如遇特殊情況，可協(xié)商解除合同。b.合同解除后，雙方應妥善處理相關事宜，包括但不限于費用結算、醫(yī)療設備歸還等。c.合同解除不影響雙方在合同履行期間已發(fā)生的權利和義務。①如甲方因健康原因無法繼續(xù)留院，應提前通知乙方，并協(xié)商解除合同。③合同解除后，雙方應按照約定處理剩余費用。第五條爭議解決a.雙方在履行合同過程中發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。①爭議解決過程中，雙方應保持良好溝通，共同尋求解決方案。②訴訟過程中，雙方應積極配合法院調(diào)查取證，確保案件公正審理。第六條其他a.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。b.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。_____________