高血壓臨床用藥

高血壓臨床用藥十字路鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生中心莒南縣第二人民醫(yī)院吳維凱目錄⒈老年人用藥特點(diǎn)⒉高血壓并冠心?、掣哐獕翰⑻悄虿、锤哐獕翰⒛I病⒌妊娠期高血壓⒍高血壓并心衰⒎重度高血壓⒏高血壓并心律失常⒐高血壓并支氣管哮喘⒑高血壓并痛風(fēng)⒒高血壓并左心室肥厚⒓青少年高血壓⒔舒張期高血壓目錄⒕高血壓并血脂異常⒖單純性收縮期⒗高血壓并腦卒中⒘高血壓并出血腦卒中⒙用藥時(shí)間⒚從何時(shí)服藥⒛體重與血壓21.血壓控制時(shí)間22.那些藥物加重誘發(fā)高血壓23.抗高血壓與低血壓24.降壓效果不好的原因25.頑固性高血壓的原因及治療26長(zhǎng)效降壓藥的好處老年人用藥特點(diǎn)應(yīng)24小時(shí)平穩(wěn)降血壓，老年高血壓患者常表現(xiàn)波動(dòng)性血壓升高，尤其在清晨及午后。每日的藥物治療應(yīng)能減少血壓波動(dòng)，防止因血壓突然升高而引發(fā)的猝死及心臟病發(fā)作，舒張壓不宜低于60mmHg，盡可能選擇每日服一次，具有24小時(shí)平穩(wěn)抗血壓作用的長(zhǎng)效降壓藥物，既便于控制血壓，又不容易忘記。老年人用藥特點(diǎn)對(duì)老年人的單純收縮期高血壓，應(yīng)從小劑量開(kāi)始謹(jǐn)慎用藥，一般使收縮壓控制在140~160mmHg為宜。可選用鈣拮抗劑或普利類(lèi)，首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑：如硝苯地平控釋片，實(shí)驗(yàn)說(shuō)明，使用鈣拮抗藥治療老年單純收縮期高血壓，可降低老年癡呆的危險(xiǎn)性，同時(shí)減少心血管死亡率，50~74歲的患者還可減少發(fā)生腦卒中。必要時(shí)加用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑。老年人用藥特點(diǎn)由于老年人多患有動(dòng)脈硬化，血管彈性減弱，血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)作用減低，故夜間血壓降低更為明顯，當(dāng)血壓下降到低于自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的下限時(shí)，血流緩慢，腦部血流量明顯減少，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦堵塞。傳統(tǒng)的抗高血壓藥一般服用方法為tid，或睡前服用。應(yīng)該說(shuō)這種方法欠合理，不僅不能理想的控制血壓，甚至增加了誘發(fā)腦堵塞的危險(xiǎn)性。老年人壓力感受器不敏感，應(yīng)防止使用胍乙啶、a受體阻斷藥和拉貝洛爾等藥物，以免發(fā)生體位性低血壓。老年人用藥特點(diǎn)假設(shè)患者老年，或同時(shí)患有冠心病或潛在性心功能減退者，最好不使用短效鈣拮抗藥硝苯地平，因?yàn)樗赡軙?huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，誘發(fā)心絞痛或加重心功能不全。也不主張短效鈣拮抗藥用于發(fā)生急性心肌堵塞的患者，因?yàn)檠獕旱捏E升驟降，會(huì)影響冠狀動(dòng)脈的血供。這些患者可選用長(zhǎng)效鈣拮抗藥如絡(luò)活喜，也可選用普利類(lèi)如洛汀新、雅施達(dá)等，還可選用B-受體阻斷藥如倍他樂(lè)克。有心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘慎用。最好選用長(zhǎng)效鈣、普利類(lèi)和沙坦類(lèi)。老年人用藥特點(diǎn)老年人不可過(guò)度抗高血壓，高血壓的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的緩慢過(guò)程，所以治療不能簡(jiǎn)單的以抗高血壓數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，隨著血壓的控制，高血壓引起的頭痛、頭暈、失眠等病癥會(huì)有明顯改善。60歲以上的老人，均有不同程度的動(dòng)脈硬化，為此偏高一些的血壓，有利于心、腦、腎等臟器血液供給。如果不顧年齡及患者的具體情況，而一味的要求抗高血壓到“正常〞水平，勢(shì)必影響上述器官的功能，反而得不嘗試。據(jù)報(bào)道：因高血壓病導(dǎo)致腦出血的占70%，其中沒(méi)有定期測(cè)量血壓的占80%。如何選用抗高血壓藥如何選用降高血壓藥普利類(lèi)藥：此類(lèi)藥有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，可有效降低血壓，無(wú)體位性低血壓及反射性心率加快的副作用，適合老年患者。還有逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、改善心室結(jié)構(gòu)的作用，對(duì)代謝無(wú)影響，血鉀穩(wěn)定、血漿尿酸可能下降、血脂無(wú)明顯改變、哮喘、糖尿病及周?chē)懿』颊呔蓱?yīng)用。故本藥是治療1、2級(jí)或3級(jí)高血壓的較好藥物。常有干咳。該類(lèi)藥對(duì)老年患者同樣有效，尤其適用于上述諸藥效果不佳，收縮壓較高〔大于180mmHG〕，脈壓差大，有動(dòng)脈硬化者。與利尿劑合用應(yīng)從小劑量開(kāi)始。沙坦類(lèi)：此類(lèi)藥適用于1、2級(jí)高血壓，因普利類(lèi)藥不良反響而不能耐受的，還是用于高血壓合并心室肥厚、冠心病、心衰、腎衰、DM、動(dòng)脈硬化、血脂異常和支氣管肺病變者。因老年血管的特點(diǎn)，降壓要適度。選藥本卷須知利尿藥：其抗高血壓的機(jī)制是早期因利尿作用，是細(xì)胞外液容量及心排血量降低，從而血壓下降，通常收縮壓下降更為顯著，服用一段時(shí)間后，通過(guò)人體自身的調(diào)整尿量就不多啦，但可使小動(dòng)脈壁的鈉離子含量降低，減弱小動(dòng)脈壁平滑肌對(duì)人體升壓物質(zhì)的反響，從而引起血壓下降，老年患者應(yīng)注意：1.老年人自身保納的能力下降，體內(nèi)液體量相對(duì)減少，服用利尿藥后，有效血容量會(huì)減少，可致體內(nèi)各器官的供血減少，也容易引起體位性低血壓，應(yīng)從小劑量開(kāi)始。2.由于老年人對(duì)鈉離子調(diào)節(jié)能力下降，單用某一種利尿劑可引起低鉀或高鉀，故不宜久用。3.可引起代謝紊亂。選藥本卷須知血管擴(kuò)張藥：現(xiàn)已成為治療2、3級(jí)高血壓病的重要藥物，常用的有：1.肼苯噠嗪：主要是使外周阻力下降，缺點(diǎn)是易產(chǎn)生免疫反響。2.哌唑嗪：直接作用于血管平滑機(jī)，使血管擴(kuò)張，到達(dá)抗高血壓的目的，但它存在首劑綜合癥問(wèn)題，在老年人尤易產(chǎn)生，表現(xiàn)為用藥后30~60分鐘出現(xiàn)體位性低血壓。因此老年人要從小劑量開(kāi)始，一般為0.5~1mg，假設(shè)在餐后或睡前服用可防止發(fā)生。3.長(zhǎng)壓定：擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用很強(qiáng)，常與利尿藥、心得安合用，治療3級(jí)高血壓患者。4.硝普鈉：抗高血壓迅速，常用于高血壓急癥。選藥本卷須知B-受體阻滯藥交感神經(jīng)抑制劑鈣拮抗劑普利類(lèi)藥：此類(lèi)藥物具有良好的抗高血壓作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可將高血壓所致的左心室擴(kuò)大或肥大和室間隔肥厚回縮到正常范圍，以免日后發(fā)生心衰。易引起干咳，尤以夜間為重，可引起血鉀升高，腎衰慎用。老年高血壓最正確服藥時(shí)間人體在生物鐘的作用下，血壓在24小時(shí)內(nèi)有所不同。通常在睡醒后血壓持續(xù)上升，上午8~11點(diǎn)達(dá)頂峰，隨后逐漸下降，下午3~6時(shí)稍有波動(dòng)，午夜致覺(jué)醒前最低，血流緩慢，腦組織供血缺乏，血液中的某些凝血物質(zhì)，也極易黏附在血管內(nèi)膜上，凝集成凝塊，特別是老年人有動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，血管內(nèi)膜粗糙，那么更易形成血栓，所以腦堵塞更易發(fā)生在凌晨。日本學(xué)者3年前就明確指出，老年高血壓病白天用藥。我國(guó)也有人做過(guò)臨床觀察，將心得安的全日劑量以tid和清晨一次服藥兩種方法，進(jìn)行療效觀察比較，結(jié)果降壓效果一致。這說(shuō)明每日清晨服藥一次的方法，也能獲得理想的效果，而不良反響如頭暈、多夢(mèng)、疲乏較少。另有人給高血壓患者服用尼群地平，一組按傳統(tǒng)方法1片tid，結(jié)果24小時(shí)各時(shí)刻的血壓均有降低，但其24小時(shí)周期節(jié)律性在時(shí)相上仍與未服藥時(shí)一致，另一組采用試驗(yàn)方法，即清晨覺(jué)醒后服一次兩片，發(fā)現(xiàn)血壓24小時(shí)周期性有所改變，清晨覺(jué)醒后血壓較平穩(wěn)，白天上升趨勢(shì)得以控制，而夜間下降也不明顯，從理論上可以到達(dá)降低腦堵塞清晨發(fā)病頂峰時(shí)的發(fā)生幾率的目的。由此可見(jiàn)清晨一次服藥優(yōu)于傳統(tǒng)用藥方法。冠心病人抗高血壓特點(diǎn)抗高血壓對(duì)冠心病肯定有好處，但要防止抗高血壓過(guò)快而引起的反射性的心動(dòng)過(guò)速，首選Ｂ受體阻斷藥與普利類(lèi)藥。心肌堵塞后應(yīng)當(dāng)用無(wú)內(nèi)在擬交感作用的Ｂ受體阻滯藥，可以減少再發(fā)心肌堵塞和猝死。冠心病人抗高血壓如何選藥

鈣拮抗劑：Ａ．如冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的變異性心絞痛，同時(shí)有高血壓，心率偏快者，可選用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥地爾硫卓，口服每次一片〔３ｍｇ〕ｔｉｄ，或緩釋片一粒，對(duì)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、竇房租滯、病竇綜合癥和孕婦禁用。一度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩<50次/分，左心衰竭者慎用。B.對(duì)心率偏慢的冠心病心絞痛伴高血壓病的患者，可選用硝苯地平5mgtid，或控釋片一片qd，孕婦禁用，或選用非洛地平5mgqd，以后可增加到每日兩片qd，可有面部潮紅，心悸、頭暈、乏力、踝部水腫、皮疹、瘙癢、牙齦腫脹等。孕婦禁用。心肌堵塞后的患者可選用氨氯地平5mgqd，可減少心肌重塑，并有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用。B-受體阻滯劑：可減慢心率、降低心肌耗氧從而緩解心絞痛的作用，且有抗高血壓作用。如美托洛爾、阿替洛爾，口服均為25mgbid，或比索洛爾口服首劑每次2.5~5mg〔每片5mg〕,以后可增至每次2片qd。竇房租滯、二三度房室傳導(dǎo)阻滯、支哮、孕婦、哺乳期禁用。冠心病人抗高血壓如何選藥

普利類(lèi)：冠心病心肌堵塞后伴左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)選用普利類(lèi)藥，有減少心室重塑和改善心功能的作用。沙坦類(lèi)：對(duì)心肌堵塞后心功能較差，而不能耐受普利類(lèi)藥時(shí)，可選用氯沙坦每次一片〔50mg〕qd，纈沙坦一片〔80mg〕qd,依貝沙坦一片〔150mg〕qd。a-受體阻滯藥：冠心病心絞痛伴血脂異常和高血壓病者，可選用哌唑嗪、特拉唑嗪及多沙唑嗪等，在服藥期間要防止體位性低血壓的發(fā)生，夜間防止起床，以防意外。沒(méi)有心肌堵塞病史，臨床上表現(xiàn)為心絞痛的患者，應(yīng)多項(xiàng)選擇用足夠劑量的B受體阻滯劑如：比索洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、普萘洛爾等，鈣拮抗藥〔最好選用長(zhǎng)效制劑〕和普利類(lèi)。有過(guò)心梗的高血壓者，應(yīng)選用B受體阻斷藥和普利類(lèi)藥。它們不但可有效抗高血壓，也是二級(jí)心肌堵塞預(yù)防藥物。高血壓糖尿病臨床用藥高血壓伴腎病用藥合并腎功能不全者：首選普利類(lèi)或硝苯地平、哌唑嗪和拉貝洛爾不影響腎功能。水鈉潴留者選用利尿藥速尿，腎功能不全合并高血鉀者不宜使用潴鉀利尿劑螺內(nèi)酯。普利類(lèi)、沙坦類(lèi)和鈣拮抗藥都有腎臟保護(hù)作用，大型詢(xún)證醫(yī)學(xué)結(jié)果證明，貝納普利與依貝沙坦長(zhǎng)期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎功能衰竭進(jìn)程，慢性腎臟疾患抗高血壓宜<130/80mmHg.應(yīng)選擇不影響腎功的藥：尼卡地平、硝苯地平等二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥，主要在肝臟代謝，同時(shí)對(duì)保護(hù)腎血流量、維持腎功能都有良好作用。普利類(lèi)藥對(duì)腎臟也有保護(hù)作用，可減少蛋白尿，但肌酐廓清實(shí)驗(yàn)每分鐘在10ml以下的腎功能不全者應(yīng)酌情減量。一般舒張壓控制在90mmHg左右，有助于延緩高血壓患者腎功能惡化。妊娠期高血壓鹽酸哌唑嗪用來(lái)控制妊娠期高血壓，對(duì)哺乳期婦女未見(jiàn)不良反響。對(duì)妊娠期高血壓患者，應(yīng)積極將舒張壓降至90mmHg以下。重度高血壓對(duì)重度高血壓病：可能一開(kāi)始就需要聯(lián)合使用兩種抗高血壓藥，聯(lián)合用藥有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過(guò)協(xié)同作用提高療效。②減少各藥劑量，使不良反響減少。③應(yīng)密切觀察抗高血壓藥物治療中的不良反響，及時(shí)加以糾正和調(diào)整。④原那么上理想的抗高血壓藥物應(yīng)能糾正高血壓病所致的血流動(dòng)力異?！苍龈叩耐庵茏枇蜏p少的心排血量〕，而不影響患者的壓力感受器反射機(jī)制。重度高血壓重癥高血壓患者需要迅速抗高血壓并住院治療，快速降血壓時(shí)的口含藥物有卡托普利、硝酸甘油等。過(guò)去常用的硝苯地平舌下含服或口服，但眾多臨床試驗(yàn)證明，硝苯地平對(duì)于心梗、心衰以及冠心病二級(jí)預(yù)防有害無(wú)益，口服或舌下含化硝苯地平還可引起暈厥、心梗甚至死亡。故目前對(duì)高血壓急癥和類(lèi)似高血壓急癥時(shí)均主張放棄使用短效鈣拮抗藥?？捎每ㄍ衅绽?2.5~25mg含化，一般10~30分鐘可見(jiàn)血壓下降，作用維持4~6小時(shí)。重度重高血壓靜脈用藥：⑴硝普鈉：臨床上主要用于高血壓危象，伴有急性心肌梗死和心力衰竭的高血壓患者，本藥屬動(dòng)靜脈擴(kuò)張藥，抗高血壓強(qiáng)而迅速，維持時(shí)間近1~2分鐘，故必須靜脈點(diǎn)滴，常用12.5~50mg參加NS500ml中，根據(jù)血壓調(diào)整，30秒鐘內(nèi)即出現(xiàn)血壓下降，停止滴注2~3分鐘血壓及恢復(fù)原水平，應(yīng)注意：①用藥時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣及頭痛。②溶液現(xiàn)用現(xiàn)配，6小時(shí)內(nèi)用完，避光使用。③孕婦禁用，腎功不全病人及甲低慎用。重度高血壓高血壓合并心衰用藥合并心衰時(shí)：急性左心衰常需靜脈給與硝普鈉和快速利尿劑。慢性心衰時(shí)可口服普利類(lèi)、利尿藥、哌唑嗪，但不宜使用引起水鈉潴留的血管擴(kuò)張藥，B-受體阻斷藥，鈣拮抗藥如維拉帕米。也可合并使用利尿藥及普利類(lèi)或沙坦類(lèi)。鈣拮抗藥：硝苯地平抗高血壓效果迅速而確定，并有改善心臟舒張功能的作用，適用于早期心力衰竭者，但該藥有輕度減弱心臟收縮力的作用，故嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)慎用。高血壓合并心衰用藥利尿劑、普利類(lèi)消心痛：適用于高血壓合并冠心病引起的心力衰竭，在急性心力衰竭時(shí)，舌下含化5~10mg每5分鐘一次，連續(xù)5~8次，有肯定療效。哌唑嗪：適用于高血壓合并心衰，也可用于腎功能不全者，劑量從0.5~1mg開(kāi)始，每6~8小時(shí)一下次，可逐漸增加劑量致每次2~3mg.洋地黃制劑：適用于各種成都的高血壓合并心力衰竭患者，特別是伴有左室腔擴(kuò)大，心率明顯增快伙伴有房顫、房撲等心律失常。高血壓合并心律失常高血壓合并支氣管哮喘B-受體阻斷劑會(huì)加重支氣管痙攣，大劑量使用利尿藥可致痰液粘稠，甚至形成痰栓，阻塞氣道，故這兩類(lèi)藥禁用?？捎闷绽?lèi)、鈣拮抗藥和哌唑嗪。高血壓并痛風(fēng)高血壓與高尿酸血癥同時(shí)存在時(shí)，不僅能引起痛風(fēng)，其冠心病等血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性，比血尿酸正常的的高血壓患者也要高3~5倍。高血壓伴高尿酸血癥或痛風(fēng)患者在選擇抗高血壓藥時(shí)，必須考慮到痛風(fēng)及高血壓均對(duì)腎臟有損害，故建議使用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的普利類(lèi)或沙坦類(lèi)藥。有報(bào)道稱(chēng)，氯沙坦是目前唯一能夠在降低血壓的同時(shí)，降低血尿酸水平的沙坦藥。其抗高血壓平穩(wěn)、持久、對(duì)心率、血糖、血脂無(wú)明顯影響，對(duì)心、血管、腦、腎臟有保護(hù)作用。咳嗽的發(fā)生率低。高血壓并痛風(fēng)有個(gè)別報(bào)道說(shuō)，通風(fēng)合并高血壓及血脂異常者，使用一些具有調(diào)節(jié)血脂作用的中藥如山楂等治療1~5個(gè)療程后，血尿酸降低。沙坦類(lèi)在降血壓的同時(shí)降尿酸，利尿劑可減少尿酸排泄。應(yīng)注意飲食控制，進(jìn)食低嘌呤的食物或無(wú)嘌呤的食物，防止進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟，某些魚(yú)類(lèi)等，戒煙，戒酒。高血壓并左心室肥厚盡早選擇適宜的藥物控制血壓，可以最正確的逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，但不能完全消除已造成的損害，關(guān)鍵在早診斷早治療。高血壓患者有10~20%合并左心室肥厚，大量的臨床觀察和科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，有左心室肥厚的高血壓患者與沒(méi)有左心室肥厚的患者相比，發(fā)生心力衰竭、心肌缺血、室性心律失常、腦卒中、猝死的概率明顯增加。臨床資料統(tǒng)計(jì)：普利類(lèi)藥逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的有效率為60~82%，沙坦類(lèi)為50~70%，鈣拮抗劑為63~72%，B-受體阻滯劑為50~70%，a-受體阻滯劑為50~60%,利尿劑為4%。如何治療青少年高血壓WHO確定的青少年高血壓標(biāo)準(zhǔn)為：13歲以上為140/90mmHg，13歲以下為135/85mmHg.我國(guó)的發(fā)生率為1~3%。當(dāng)確定青少年高血壓時(shí)，要特別注意排除繼發(fā)性高血壓。在治療上應(yīng)以非藥物觀察治療為主，限制熱量和鹽的攝入，多食含鉀的食物；參加有氧運(yùn)動(dòng)，假設(shè)血壓控制不理想，可單用或合用利尿劑、B-受體阻滯劑，一般不用復(fù)合制劑。治療兒童高血壓應(yīng)慎之又慎〔抗高血壓藥可能對(duì)兒童發(fā)育不利〕。一般用藥指征為：明顯舒張期高血壓、有靶器官損害征象、病癥性高血壓，用藥原那么與成人同，但劑量小。單純收縮期高血壓治療單純收縮期高血壓〔指收縮壓>140mmHg、舒張壓<90mmHg〕，在老年人中常見(jiàn)，以往因?yàn)楦哐獕翰』颊叩男难芗膊〉奈ｋU(xiǎn)主要與舒張壓有關(guān)，因而眾多治療出發(fā)點(diǎn)都圍繞降低舒張壓而進(jìn)行的，無(wú)視了收縮壓增高的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致啦一些誤解，認(rèn)為老年人的收縮壓增高是隨年齡增高的一種生理改變。然而隨著科學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)單純收縮期高血壓也是冠心病、腦卒中和心血管疾病的危險(xiǎn)因素。因此對(duì)老年單純收縮期高血壓要進(jìn)行治療。單純收縮期高血壓干預(yù)治療宜用低鹽飲食，食鹽每天<5~6克，不吸煙、不喝酒。選擇體力負(fù)擔(dān)不大的運(yùn)動(dòng)，如慢跑、打太極拳、氣功等。也可按摩頭部，促使血管平滑機(jī)放松，方法為先搓熱雙手，再用手反復(fù)按摩頭面部20~30次。定期查血脂、控制高脂飲食、不吃動(dòng)物內(nèi)臟及制品?？沙３阅径?、山楂等，肥胖者控制體重。從臥位到立位不要太快，以防發(fā)生體位性低血壓。防止突然停藥保持大便通暢培養(yǎng)穩(wěn)定樂(lè)觀的情緒，防止沖動(dòng)，做到心平氣和。單純收縮期高血壓藥物治療目前對(duì)老年單純收縮期高血壓病的治療，應(yīng)首選鈣拮抗藥和利尿劑，這類(lèi)藥物在降低收縮壓的同時(shí)，還具有顯著降低腦卒中、心梗、心衰的發(fā)生。國(guó)外的一項(xiàng)研究結(jié)果說(shuō)明：廉價(jià)的噻嗪類(lèi)利尿劑和昂貴的鈣拮抗劑及普利類(lèi)一樣，可有效的改善健康狀況。伴有DM、痛風(fēng)者不用。另有報(bào)道，氯沙坦與利尿劑合用對(duì)老年單純收縮期高血壓的控制效果良好。單純收縮期高血壓藥物治療利尿劑主要用于1.2級(jí)高血壓病，尤其在老年人患高血壓或心衰時(shí)，糖尿病和血脂異常者注意防止低血鉀和心律失常的危險(xiǎn)，速尿僅用于腎衰。鈣拮抗藥可用于各種程度的高血壓，尤其在老年人患高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，優(yōu)選長(zhǎng)效制劑。在穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥。普利類(lèi)藥主要用于高血壓合并DM或并發(fā)心衰、腎損蛋白尿、腎衰等。B-受體阻斷藥主要用于1.2級(jí)高血壓病，尤其在靜息時(shí)心率>80次/分的患者或合并心絞痛時(shí)，慢阻肺不用，T1DM不用。盡量服長(zhǎng)效的，一天一次的。舒張期高血壓的治療單純舒張壓大于或等于96mmHg為舒張期高血壓，是中青年高血壓的主要特征，其臨床表現(xiàn)為：頭暈、頭脹及精神不振。對(duì)中青年舒張期高血壓患者可采用：珍菊降壓片〔一片tid〕加長(zhǎng)效鈣拮抗劑一片qd，所有患者的舒張壓應(yīng)降至90mmHg.B–受體阻斷藥經(jīng)臨床研究說(shuō)明，該類(lèi)藥對(duì)舒張壓的降壓作用比收縮壓的降壓作用更明顯，因此適合于單純舒張期高血壓病的患者。高血壓并血脂異常降壓藥：普利類(lèi)、鈣拮抗劑、a-受體阻斷劑不宜使用的藥：利尿劑、B-受體阻滯劑調(diào)血脂的藥高血壓并缺血腦卒中缺血性腦卒中占55%，腦血栓發(fā)生6小時(shí)以后，堵塞灶中心區(qū)域缺血壞死已難恢復(fù)，其周?chē)毖獏^(qū)或水腫區(qū)，經(jīng)適當(dāng)治療，其功能是可以恢復(fù)的，病理上叫“半暗帶〞是急性期搶救的重點(diǎn)，一般認(rèn)為不應(yīng)降血壓降得過(guò)低。有研究認(rèn)為：血壓過(guò)高或過(guò)低都會(huì)導(dǎo)致腦缺血損傷加重。既往有高血壓的患者，收縮壓維持在180mmHg左右，舒張壓維持在100~105mmHg之間較好。對(duì)既往無(wú)高血壓的患者，最好維持在收縮壓160~180mmHg、舒張壓在90~100mmHg之間。如果收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥110mmHg,特別是合并心肌缺血、主動(dòng)脈夾層那么應(yīng)抗高血壓治療。腦組織貯備氧和能量的能力非常低，短時(shí)間的缺血就會(huì)使腦組織功能受損，而腦血流量的維持有賴(lài)于血壓保持在一定水平，如果血壓過(guò)度下降，腦血流量也過(guò)度下降。事實(shí)上，在腦堵塞的急性發(fā)作期，血壓會(huì)有所升高，可能是人體為維持腦堵塞后血流量不致下降所為，對(duì)患者有利，因此腦堵塞急性期不應(yīng)盲目抗高血壓。如果血壓超過(guò)180~220mmHg,對(duì)人體重要器官的功能產(chǎn)生不良影響或有血管破裂的危險(xiǎn)，才需要抗高血壓治療。高血壓并缺血腦卒中在抗高血壓的過(guò)程中，還應(yīng)注意抗高血壓速度不宜過(guò)快，抗高血壓幅度不宜過(guò)大?，F(xiàn)在主張降血壓降至腦堵塞前的水平或降低當(dāng)時(shí)血壓的25%。在抗高血壓的藥物中，可樂(lè)寧、甲基多巴、利血平對(duì)腦組織有抑制作用，會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)的病癥，影響醫(yī)師對(duì)患者實(shí)際情況的評(píng)估，故不宜用。胍乙啶也不能用。治療腦堵塞時(shí)高血壓病，應(yīng)首選鈣拮抗藥，此類(lèi)藥不減少腦血流量，沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)的不良反響，而且有些藥物有選擇性的擴(kuò)腦血管，如尼莫地平20~40mgtid,此外某些長(zhǎng)效鈣拮抗藥如氨氯地平，屬于平穩(wěn)而持久的抗高血壓藥，能防止血壓驟然降至過(guò)低或忽高忽低。普利類(lèi)、沙坦類(lèi)也不影響腦血流量，可以選用。以上藥物適于急性期和恢復(fù)期的治療。高血壓并出血腦卒中出血性腦卒中常有一個(gè)血壓先升后降的過(guò)程，早期的血壓升高常是機(jī)體自我調(diào)節(jié)的表現(xiàn)，有利于腦灌注，如果急于降血壓，勢(shì)必影響腦血流供給，帶來(lái)更大危險(xiǎn)。一般認(rèn)為出血性腦卒中血壓超過(guò)220/130mmHg，應(yīng)進(jìn)行緊急抗高血壓治療，但抗高血壓的速度不宜過(guò)快，使血壓降低20~25%，既往血壓正常者降至160~170/95~100mmHg,既往有高血壓者降至180~185/100~105mmHg.選擇藥物時(shí)必須考慮全身特別是腦的情況，既能增加腦血流又能不增加顱內(nèi)壓，較理想的藥物為鈣拮抗劑和普利類(lèi)抗高血壓藥，或者硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等。禁用利血平等中樞藥和B-受體藥。有人認(rèn)為3級(jí)高血壓可用硝普鈉，2級(jí)高血壓用拉貝洛爾或?yàn)跬械仄?，同時(shí)用脫水劑降低顱內(nèi)壓。高血壓的用藥時(shí)間高血壓從何時(shí)開(kāi)始服藥一旦確定高血壓病，就要在改變生活方式〔戒煙、低鹽、控制體重〕的根底上，根據(jù)血壓水平及危險(xiǎn)程度決定是否開(kāi)始服用抗高血壓藥。只要血壓≥160/100mmHg,就應(yīng)立刻開(kāi)始服用抗高血壓藥。而且大多數(shù)需要服用兩種抗高血壓藥，才能到達(dá)目標(biāo)血壓。所謂目標(biāo)血壓是指一般患者應(yīng)低于140/90mmHg，而合并DM或腎病的患者要低于130/80mmHg.如果血壓<150/95mmHg,而且沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素〔肥胖、血脂異常、心、腦、腎并發(fā)癥〕，可以先改變生活方式，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓3~6個(gè)月，如仍不能達(dá)標(biāo)，就開(kāi)始服藥。對(duì)于1級(jí)高血壓患者，并非絕對(duì)需要服藥如果經(jīng)服藥治療后血壓一直低于120/80mmHg,抗高血壓要可以減量，尤其在夏天，如果減量后血壓仍然正常，也可以試著停藥，但要始終監(jiān)測(cè)血壓，一旦升高，立即恢復(fù)服藥治療。中度危險(xiǎn)患者：可按〔低度〕要求改變生活方式，每月測(cè)血壓一次，如3個(gè)月血壓仍不降≧140/90mmHg開(kāi)始服藥。高血壓的用藥時(shí)間低度危險(xiǎn)者：首先改變生活方式：①限制鈉鹽<6g/d.②維持體重不超過(guò)20%。③限酒，男性酒精攝入<20~30g/d，女性<10~20g/d.④控制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。⑤無(wú)心血管并發(fā)癥可進(jìn)行輕度有氧運(yùn)動(dòng)。⑥戒煙。每?jī)稍聹y(cè)血壓一次，如6個(gè)月后仍≥140/90mmHg可在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。高危患者：除改變生活方式外，立即服藥。血壓正常者的抗高血壓治療：對(duì)于<140/90mmHg的患者，要與自己對(duì)照，如果血壓比以前增高了30mmHg，造成和發(fā)生人體靶器官損害，因此，該患者應(yīng)診斷為高血壓要治療。其道理在于橫向人群比，目前血壓水平還未超過(guò)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但縱向自身比照，當(dāng)前血壓較20~30年增高啦30mmHg，對(duì)靶器官造成損害，該血壓不是其本人理想無(wú)害血壓，所以同樣要抗高血壓治療。有專(zhuān)家認(rèn)為個(gè)體無(wú)害血壓的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是：①收縮壓、舒張壓增高<10~15mmHg.②心功能、高血壓檢測(cè)指標(biāo)正常。③無(wú)心臟、腦、腎、大血管等靶器官損害。體重與高血壓一般情況下，當(dāng)體重每降低5kg，可使血壓降低5~10/3~5mmHg血壓控制時(shí)間據(jù)一項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究說(shuō)明，當(dāng)一個(gè)血壓正常的人處于安靜狀態(tài)時(shí)血壓會(huì)自然下降，特別是再入睡后2小時(shí)的時(shí)候，血壓下降更為明顯，而患者服藥后大多在2小時(shí)后發(fā)生藥效。生活中有許多患者喜歡在睡前服藥，以維持血壓正常，而在這2個(gè)小時(shí)的時(shí)間里，成為藥物高效期和人體安靜狀態(tài)時(shí)血壓自然下降的交匯點(diǎn)，藥效和人體自然調(diào)節(jié)發(fā)揮了雙重作用，從而出現(xiàn)患者血壓大幅度下降，心腦腎等重要器官出現(xiàn)了明顯供血缺乏，腦血流量減少和血液循環(huán)速度減慢的現(xiàn)象，導(dǎo)致了血液中的血小板、纖維蛋白等凝血物質(zhì)附著在血管內(nèi)膜上，凝集成栓子。許多人錯(cuò)誤的認(rèn)為，高血壓病是致命性的腦血管病，其實(shí)這種認(rèn)識(shí)誤導(dǎo)了許多人，據(jù)一項(xiàng)臨床研究資料說(shuō)明，有50%的腦血管病恰恰是因?yàn)榈脱獕憾旅?。因此高血壓患者，尤其是中老年的有?dòng)脈硬化的患者，一般都不要在睡前服用抗高血壓藥，每日末次服藥時(shí)間應(yīng)在睡前3~4小時(shí)為宜。血壓控制時(shí)間據(jù)國(guó)外研究：每天上午9~11點(diǎn)〔6~10〕，下午4~6〔4~8〕時(shí)為血壓的頂峰時(shí)間，臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)字也說(shuō)明在這兩個(gè)時(shí)間發(fā)生腦出血最多，而午夜睡眠中血壓降至低谷，最大差值可達(dá)40mmHg，再加上睡后副交感N興奮，心跳慢而無(wú)力，血液流動(dòng)緩慢，又因已有6~11小時(shí)未進(jìn)食，從腸道吸收水分減少，血粘高，易形成血栓。這樣在上午8點(diǎn)半，下午2點(diǎn)半服藥，這樣藥物恰好與血壓頂峰相遇，才能控制血壓的增高，采用上述時(shí)間服藥比每日三次服藥，其腦猝死的發(fā)生率發(fā)生減少50~70%。睡前服藥是人體血壓明顯下降，會(huì)導(dǎo)致心腦腎供血缺乏，促使腦血栓形成及冠心病的發(fā)生，甚至猝死。對(duì)于沙坦類(lèi)藥，因會(huì)改變血壓24小時(shí)節(jié)律類(lèi)型，所以晚上服用比晨間服用效果更好。最好做24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)，確定自己的血壓頂峰低谷。短效抗高血壓藥每日三次，第一次服藥時(shí)間應(yīng)在清晨醒來(lái)即服，最后一次應(yīng)在下午6時(shí)之前，也就是在血壓頂峰出現(xiàn)之前0.5~1小時(shí)服藥最好。哪些藥物加重誘發(fā)高血壓激素類(lèi)止痛藥類(lèi)：消炎痛、炎痛喜康、保泰松等，除引起水鈉潴留外，還可抑制前列腺素合成，使血管趨向收縮而致高血壓。前列腺素具有舒張周?chē)芗肮跔顒?dòng)脈的作用、具有增加腎臟血流