疾病治療合同協(xié)議書

疾病治療合同協(xié)議書疾病治療合同協(xié)議書甲方：_________院長：_________地址：_________電話：__________________(夜)郵編：_________乙方(患者姓名)：_________性別：_________年齡：_________身份證號：_________家屬或監(jiān)護人姓名：_________與患者的關系：_________身份證號：_________通訊地址：_________電話：_________郵編：：_________甲乙雙方充分協(xié)商，甲方同意為乙方所患疾病實行病程承包制。一、經(jīng)甲方診斷，乙方患有：(一)主要患有：1._________2._________3._________(二)次要患有：1._________2._________3._________二、治療時間_________年_________月_________日至_________年_________月_________日共計_________年零_________個月（）天治療目標：1._________2._________3._________三、治療費用及支付辦法(一)全程治療費用為_________元(不含患者各項檢查費。乙方生活費及陪護人員的生活費、賠床費，與治療目標無關的疾病，如心腦血管病、貧血、低蛋白血癥、肝腎功能障礙、類風濕、肺結核、哮喘等疾病的醫(yī)療藥品費用;特護及專護另計費，乙方支付)。(二)治療費用支付辦法：協(xié)議簽訂后乙方支付治療費用總額的80%，計人民幣_________元，甲方可對乙方實行包治治療。簽訂合同后_________天內(nèi)交清全部治療費用。若協(xié)議規(guī)定的時間內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)，但尚未完全達到治療目標，你選擇的意見是：1.可適當延長治療時間，增加治療費(_________)簽名：_________2.可適當延長治療時間，不增加治療費(_________)簽名：_________四、甲方的權利義務1.依據(jù)乙方病情及治療目標，制定包治實施方案。2.精心組織治療、護理。3.綜合治療、科學合理用藥、嚴防交叉感染及院內(nèi)感染.4.及時向乙方通報治療進展情況，醫(yī)患雙方心中有數(shù)。5.尊重患者的隱私、人格。6.遵守職業(yè)道德，保護患者隱私。7.患者在治療中發(fā)生其他疾病，一切費用由乙方承擔，與甲方無關。五、乙方權利和義務（如果不需要住院治療的可以忽略以下住院條款）1.遵紀守法，遵守院、所內(nèi)各種規(guī)章制度。2.按協(xié)議約定，及時交清包治費用。3.包治費用以外費用，保證隨用隨清。4.尊重醫(yī)護人員。自覺維護醫(yī)療秩序。5.不準任何人做違反違背門診生產(chǎn)的活動，凡有違反門診生產(chǎn)(名譽)的行為，經(jīng)勸阻無效者，立即終止包治合同，并結清終止合同前的一切費用。6.根據(jù)醫(yī)務人員處方開藥、用藥。不點名要藥。7.遵守病房規(guī)章制度，損壞或丟失公物要照價賠償。8.在院內(nèi)禁止酗酒，賭博，留宿客人及宣傳******。9.未按協(xié)議交付費用，甲方有權停止一切治療，因此造成的一切后果，乙方承擔責任。10.必須按照甲方指出的醫(yī)療護理方案，進行活動及功能訓練。未按醫(yī)生指導所造成的不良后果或意外損傷及增加的醫(yī)療費用，均由乙方承擔。11.達到治療目標，必須及時出院，若不出院而繼續(xù)留院者，其一切費用自理。12.出院后必須按甲方要求繼續(xù)服用甲方提供的藥物。13.不要求甲方開假證明，假#5@p。六、其它長期隨診，原治療部位炎癥復發(fā)，再入院治療，適當收取治療費用。但以下情況乙方必須全額交費：1.不按甲方意見治療，服藥不及時，不進行抗復發(fā)治療。2.出院后，不按甲方要求進行鍛煉和康復治療。3.外傷引起病變部位復發(fā)及骨折。4.局部血管壞死性病變、癌性潰瘍復發(fā)。5.糖尿病、慢性貧血、低蛋白血癥及一切與本病無關的疾病引起的炎癥再感染。七、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商后可寫出補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議同具有法律效力。八、糾紛的解決甲乙雙方在履行本協(xié)議或補充協(xié)議書時發(fā)生糾紛，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商意見一致時，需以書面形式達成協(xié)議書。協(xié)商不成時，任何一方均可向上級主管部門請求解決。本合同可經(jīng)過公證處公證，自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式三份，雙方各持一份，另一份存檔。本協(xié)議的簽約地和履行地均在甲方或醫(yī)療網(wǎng)點。甲方：_________乙方：_________院長(簽章)：_________家屬或監(jiān)護人(簽章)：_________簽訂地址：_________簽訂地址：_________簽訂日期_________年___月___日簽訂日期_________年___月___日第二篇：正畸協(xié)議書2500字合同書正畸治療合同書患者：性別：年齡：模型編號：親愛的患者及家長朋友，您好！歡迎來我門診進行牙齒正畸治療。正畸治療的過程比較復雜，療程長，仍有可能出現(xiàn)不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。因此，需要患者付出更多的時間和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結果。1．我們將使用正規(guī)的正畸矯治方法為您做矯治。將采取必要的預防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風險。在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。我們將根據(jù)您的錯合畸形的類型和程度、年齡的大小、生長發(fā)育等多種具體情況，采用適當?shù)幕顒映C治器、功能矯治器、固定矯治器。用最合適于您的矯治方法和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務為您治療。充分和醫(yī)生配合，聽從醫(yī)生的指導，是治療成功的關鍵。正畸費用與畸形程度、矯治器種類、療程長短有關?？刹扇》制诟犊钪?、每次（或每階段）治療后付款制，付款后雙方簽字確認記錄在案。通過全面的臨床檢查、模型分析、X光片分析和其他輔助檢查，考慮到您的要求，制訂正畸治療計劃。（不包括：X光、照相、拔牙、活動裝置、口外裝置如頭帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牽引面具、頦兜等，請按醫(yī)生指導正確使用，防止受傷、保持器）2．初診時，患者應將自己所要解決的主要問題及達到的效果應向主診醫(yī)生陳述清楚。正畸治療開始前要進行全面的檢查，需要拍X線片、照合面像、取記存模型，詢問相關的遺傳、先天病史，健康情況。治療過程中，患者如任意要求醫(yī)生改變治療計劃及目標，出現(xiàn)不良后果，責任自負。3．矯正器的個別部件可能會給患者的發(fā)音、進食、外觀等帶來一過性的影響或不適感，請患者多些諒解，患者應配合醫(yī)生治療，不得善自修復整矯正部件。4．因個人原因，中途中斷治療，治療費用不予退賠。5．如果您確實不能配合治療，經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生很差，我們將不得不終止治療。費用不予退賠。6．經(jīng)?；蜷L期不按時復診，牙齒將不會移動或出現(xiàn)異常變化，不能取得預期效果。超過三個月無故不復診者,影響矯正效果者醫(yī)生有權拒絕繼續(xù)治療，視為自動終止治療。費用不予退賠。如病人堅持繼續(xù)治療者需按情況增加矯正費用。7．患者在治療過程中所有的病歷、模型、照片、X線片等資料由本門診保管，患者不得帶走，主治醫(yī)師有做學術交流、發(fā)表論文、引用的權利。8．按時復診。因個人原因未按約定時間復診者應通知醫(yī)生另行安排，如不能按預期復診而超過三個月的患者，醫(yī)生有權終止治療或另收取治療費。9．自覺維護口腔衛(wèi)生，因口腔衛(wèi)生不良導致牙齦增生、黏膜疾病，患者責任自負。10．因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導致畸形復發(fā)，需二次矯正者，另收治療費。11.患者應按醫(yī)屬要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而導致畸形復發(fā)，患者責任自負，需二次矯正者另收治療費?；颊?父母或監(jiān)護人（未成年人）：主診醫(yī)師：簽字日期：年月日正畸醫(yī)囑1正畸治療開始1--2周內(nèi)有不適感屬正?，F(xiàn)象。矯治器初次戴用后，牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應，一般將在一周之內(nèi)消除。復診期間如有其它嚴重不適，請及時與醫(yī)生聯(lián)系。2正畸治療過程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。聽從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導和飲食指導。每次進食后要仔細刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎牙周炎,牙齒脫鈣齲齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時治療，有些患者需定期潔牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費。3正畸治療中應該注意飲食加強營養(yǎng)。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動或脫落，延長療程。丟失正畸附件、重新粘結、制作矯治器需要另外收費。4現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。a.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。b.具有嚴重牙周病時，則牙齒可能脫落。c.骨性錯合治療的效果可能不穩(wěn)定，有復發(fā)的可能，嚴重者須配合正頜外科手術治療。d.由錯合畸形引起的顳頜關節(jié)問題，經(jīng)治療后顳頜關節(jié)問題可能有緩解或完全消除，不是由錯合畸形引起的顳頜關節(jié)問題，正畸治療可能對其不起作用。e.有些患者由于單側拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調(diào)，治療結束時可能中線不齊、咬合關系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙。f.有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會變短。但有極少數(shù)的例子發(fā)現(xiàn)牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩(wěn)定度及存活率。g.牙齒埋伏在頜骨內(nèi)無法萌出時，會影響矯正時牙齒的移動。矯正過程中，有時牙齒與牙槽骨黏連，而無法移動，這種現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生在恒牙缺失的位置。h.矯正治療所使用附件都極細致，有可能因松脫而意外吞進肚子、或吸入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。請謹慎愛護矯治器和附件。i.戴面具、口外弓、J鉤者使用不當時易有臉部或眼睛的傷害，請家長仔細聽從醫(yī)師交待，保證正確使用和有效監(jiān)督。j.治療全身系統(tǒng)性疾病，拔除正畸減數(shù)牙、埋伏牙、阻生牙，請?？漆t(yī)院、相關科室會診、治療，費用另計。k.轉(zhuǎn)診病人在結算清楚治療費用的情況下，可以帶走病歷、模型的復制品，所有頜面像的拷貝和X光片。5、正畸治療后需充分保持、防止復發(fā)。經(jīng)過矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能?；颊呷コ潭ǔC治器后，需按醫(yī)生指導戴用保持器，以鞏固療效，防止復發(fā)。一般需要保持1---2