護(hù)理質(zhì)量管理制度（7篇）

護(hù)理質(zhì)量管理制度（7篇）

護(hù)理質(zhì)量管理制度（精選7篇）

護(hù)理質(zhì)量管理制度篇1

1、護(hù)理部每月對(duì)血透室護(hù)理質(zhì)量檢查。

2、護(hù)士長根據(jù)每月檢查重點(diǎn)監(jiān)控科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量。

3、科室質(zhì)控小組每月根據(jù)檢查內(nèi)容進(jìn)行督查。

4、每季度召開護(hù)理質(zhì)量講評(píng)，護(hù)理安全會(huì)議，每月對(duì)當(dāng)月護(hù)

理質(zhì)量檢查存在的問題進(jìn)行分析整改。

5、每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基”和專業(yè)

技能培訓(xùn)，每月召開公休座談會(huì)1次。

護(hù)理質(zhì)量管理制度篇2

（1）在分管院長及護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，制定護(hù)理管

理的有關(guān)制度、計(jì)劃、操作規(guī)程等，對(duì)全院各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量

進(jìn)行全面監(jiān)控。

（2）每月對(duì)全院各護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理工作質(zhì)量（安全）檢查，有

計(jì)劃地組織各類護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查，對(duì)存在的問題與缺陷及時(shí)反

饋并提出整改意見和措施，對(duì)問題與缺陷的改進(jìn)措施有追蹤和成

效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。

⑶督促各級(jí)護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)

規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)?？萍俺Ｒ娂膊∽o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。每

季度進(jìn)行考評(píng)，有記錄、有反饋。

(4)對(duì)護(hù)理(安全)不良事件有成因分析和討論,查找事發(fā)原因

和教訓(xùn)I,針對(duì)需要控制的環(huán)節(jié)提出合理化的改進(jìn)措施。定期對(duì)護(hù)士

進(jìn)行安全警示教育，加強(qiáng)護(hù)理人員防范意識(shí)，減少和杜絕類似事件

的再次發(fā)生。

(5)負(fù)責(zé)全院護(hù)士三基考核及業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，定期舉辦業(yè)務(wù)

講座，定期檢查護(hù)理人員掌握常見急救儀器、設(shè)備的使用情況，以

保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

(6)組織開展疑難病例、高難度護(hù)理技術(shù)等的護(hù)理查房、護(hù)理

會(huì)診和病例討論。

(7)加強(qiáng)護(hù)理安全，嚴(yán)把重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)(圍手術(shù)期護(hù)理、危重患

者護(hù)理、輸血及藥物不良反應(yīng)、特殊檢查前后等)的管理，定期檢

查各護(hù)理單元分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況、危重病人登記上報(bào)、質(zhì)量檢查、

護(hù)理措施落實(shí)情況、護(hù)理并發(fā)癥控制情況、搶救藥品、物品是否

齊全完好、各科室對(duì)意外事件處置情況以及護(hù)理人員自我安全防

范措施落實(shí)情況。

(8)定期檢查“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房”責(zé)任制整體護(hù)理模式的

落實(shí)情況以及病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度等。

⑼定期檢查手術(shù)室護(hù)士對(duì)大手術(shù)病人的手術(shù)前后訪視、術(shù)后

病人規(guī)范交接以及正確書寫手術(shù)護(hù)理記錄單等項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

(10)定期檢查供應(yīng)室下收下送、滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量要求、操

作流程、各崗位職責(zé)落實(shí)情況以及消毒滅菌合格率。

(11)定期檢查其它特殊科室相關(guān)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全工作。

(12)定期召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員會(huì)議，就護(hù)理工作中

存在的共性問題進(jìn)行分析、研究，提出改進(jìn)意見。

護(hù)理質(zhì)量管理制度篇3

一、醫(yī)院成立由分管院長、科護(hù)二長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委

員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)

護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行病區(qū)、科室、護(hù)理部三級(jí)控制和管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級(jí))：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長

參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改

進(jìn)措施。檢查有登記、有記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表

及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表，報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

2、科護(hù)理質(zhì)量控制組(2級(jí))：由3-5人組成，科護(hù)士長參加

并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查,

對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落

實(shí)。填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表，報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量

與安全實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量與安全管理實(shí)行護(hù)理部、科系、病區(qū)三級(jí)管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組（I級(jí)）：由病區(qū)護(hù)士長和

骨干護(hù)士組成。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量與安全實(shí)施全面管理，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，檢查有記錄并及時(shí)反饋。對(duì)

出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。

2、科系護(hù)理質(zhì)量與安全管理組（II級(jí)）：由科護(hù)士長、病區(qū)

護(hù)士長組成。每月制定質(zhì)控計(jì)劃，根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量與安全的薄

弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫評(píng)價(jià)記錄表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部質(zhì)

控組。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施

并督導(dǎo)落實(shí)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量與安全控制組（III級(jí)）：護(hù)理部正副主任、

科護(hù)士長、部分病區(qū)護(hù)士長參加組成。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目

有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性地對(duì)全院護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行進(jìn)行檢查

評(píng)價(jià)，填寫評(píng)價(jià)記錄表及綜合報(bào)表，及時(shí)研究、分析、解決檢查

中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在全體護(hù)士長會(huì)議上通報(bào)檢查結(jié)果，提出整

改意見，限期改正。

三、對(duì)護(hù)理工作缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改

進(jìn)。

四、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)質(zhì)控組每

月30日之前上報(bào)科護(hù)理部。護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合

評(píng)價(jià)，填寫護(hù)理質(zhì)量報(bào)表并在全體護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行反饋。

五、每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量與安全工作例會(huì)，對(duì)全院護(hù)理

質(zhì)量與安全質(zhì)控情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)并向主管院長匯報(bào)。重大不良

事件要及時(shí)逐級(jí)匯報(bào)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全工作總結(jié)，并向

全體護(hù)理人員通報(bào)結(jié)果。

護(hù)理質(zhì)量管理制度篇5

醫(yī)療護(hù)理工作直接為人類的健康服務(wù)，更能反映出質(zhì)量就是

生命的內(nèi)涵。為社會(huì)人群提供優(yōu)質(zhì)高效的整體化護(hù)理是醫(yī)院生存

發(fā)展之本。因此，質(zhì)量管理非常重要。質(zhì)量管理是護(hù)理管理的根

本任務(wù)。

一、醫(yī)院由分管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)

量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（I級(jí)）

由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)

理質(zhì)量實(shí)施全面控制，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措

施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

2、科護(hù)理質(zhì)量控制組（II級(jí)）

由3—4人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢

查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部，研究分析問題，

制定措施并落實(shí)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（IH級(jí)）

由5—6人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控

制項(xiàng)目全面進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研

究、分析問題。反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制小組，護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理

文書質(zhì)量檢查。

四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改

進(jìn)。

五、各科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部進(jìn)行綜合

評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向分管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情

況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與

管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的階段考

核內(nèi)容。

護(hù)理質(zhì)量管理制度篇6

第一條質(zhì)量管理：

（一）組織機(jī)構(gòu)：管委會(huì)（院長、業(yè)務(wù)副院長）、管理小組（科負(fù)

責(zé)人）、醫(yī)務(wù)科專職人員（負(fù)責(zé)人、成員）、隨負(fù)責(zé)人變動(dòng)而變動(dòng)。

（二）管理職能：質(zhì)控辦主持醫(yī)院質(zhì)控日常工作，每月參與考

評(píng)，歸納匯總結(jié)果，將問題和缺陷反饋到各部門核實(shí)和實(shí)施獎(jiǎng)懲。

（三）會(huì)議制度：每季度召開一次全體委員會(huì)議，由院領(lǐng)導(dǎo)通

報(bào)醫(yī)療缺陷和問題，提出

改進(jìn)意見，并提出下次會(huì)議檢查落實(shí)要點(diǎn)；同時(shí)在會(huì)上充分征

求各委員對(duì)質(zhì)量管理的意見或建議;共同討論持續(xù)改進(jìn)辦法，修訂

質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、效率指標(biāo)、滿意度調(diào)查內(nèi)容等，最后形成決議。

第二條實(shí)施方案：

（一）病歷質(zhì)量檢查：

1、每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調(diào)具

有臨床經(jīng)驗(yàn)的人員按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，評(píng)出入合格病歷，將不合格條款

用書面形式反饋到科室，三天內(nèi)科室將反饋表返回醫(yī)科后實(shí)施獎(jiǎng)

懲。對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量問題舉辦講座，列專題進(jìn)行全院性質(zhì)量宣傳教

育等。

2、每月在現(xiàn)場考評(píng)時(shí)抽查近三日未出科病歷質(zhì)量，當(dāng)場考評(píng),

按標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)懲。

（二）醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)實(shí)施對(duì)臨床各科室、

臨床相關(guān)科室（醫(yī)技部門、麻醉科和各分院等）進(jìn)行定期與不定期

現(xiàn)場考評(píng)。月初，收集各科自查自糾報(bào)表，收集職能科室（信息科、

醫(yī)務(wù)科、黨辦、護(hù)理部、院感科、預(yù)防保健科、藥劑科、醫(yī)技部門

和門診部等）質(zhì)量考評(píng)結(jié)果進(jìn)行核實(shí)匯總，按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，報(bào)財(cái)務(wù)科

實(shí)施獎(jiǎng)懲。質(zhì)量考評(píng)中，收集到對(duì)行政職能部門（院辦、黨辦、人

事、總務(wù)科、財(cái)務(wù)科等）的意見或建議，用書面形式反饋到相關(guān)科

室，并收集整改意見、措施或改進(jìn)方法。

（三）缺陷管理：按《缺陷管理》標(biāo)準(zhǔn)在考評(píng)中找缺陷，日常

工作中發(fā)現(xiàn)缺陷。核實(shí)缺陷按標(biāo)準(zhǔn)扣，罰款在當(dāng)月科室獎(jiǎng)金中兌

現(xiàn)。

第三條持續(xù)改進(jìn)措施：

（一）醫(yī)療質(zhì)量重大意見或建議：如評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不合理性、考評(píng)

方法偏差，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以外新的質(zhì)量問題等。收集信息后認(rèn)真分析，

擬訂合理的、可行性和長遠(yuǎn)質(zhì)量控制目標(biāo)。反復(fù)征求相關(guān)部門意

見，交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后以文件方式規(guī)

范。

（二）考評(píng)中的意見或建議：當(dāng)場面對(duì)其責(zé)任人認(rèn)識(shí)其問題的

不利面及危害性，共同商討改進(jìn)方法。一次不能解決的，下次考

評(píng)中再次指出。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的共同性或習(xí)慣性問題，利用個(gè)別談

話、同類問題多人談話、院周會(huì)、科主任例會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委

員會(huì)或公開專題、專題會(huì)議和專題全院性講座等方式強(qiáng)調(diào)、督促

科室改進(jìn)，貫徹落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制總體目標(biāo)計(jì)劃。強(qiáng)化質(zhì)量控制

全員意識(shí)。

護(hù)理質(zhì)量管理制度篇7

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組

組長：邱學(xué)華

成員：史藝萍、貪玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗

二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、科室主任是科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。

2、貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理規(guī)章制度；

3、對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo),

保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；4、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

和措施并監(jiān)督落實(shí)；

5、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療

常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作

制度、人員職責(zé)。

6、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量

控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)

量工作。7、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理；

8、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；

9、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培

訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；

10、研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好、

臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作；

11、按照相關(guān)規(guī)定，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，按時(shí)報(bào)送院內(nèi)

主管部門。

12、定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢杳、研究，

做好科室的質(zhì)量自測自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情

況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護(hù)理、管理隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。

對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄。

【婦科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工】

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員名單：

組長：邱學(xué)華

組員：史藝萍、貪玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗專職

質(zhì)控員：史藝萍

具體職責(zé)分工：

史藝萍：負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)情況、患者安全目標(biāo)、知情

告知

貪玲俠：負(fù)責(zé)患者病情評(píng)估、危急重癥病人的處理李曉娟:

負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范與與醫(yī)療安全

董向紅：負(fù)責(zé)合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用

張英：負(fù)責(zé)臨床路徑、單病種管理

王艷麗：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全

三、科室醫(yī)療質(zhì)量管理員職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。

相關(guān)科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室計(jì)量儀器的使用期管理，并保存其檢

驗(yàn)證復(fù)印件以備查C

2、臨床科室質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量,

用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護(hù)士長督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)

量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案

的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主

要問題，并提出整改意見。

3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)

范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科

質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控

分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。

4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科

提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療

質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。

5、向院質(zhì)量管理部門匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作

改進(jìn)建議。

四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每月定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療

質(zhì)量進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月

進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)

真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)C

2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月定期或不定期組織科室醫(yī)護(hù)交

叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)

問題對(duì)所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落

實(shí)。若科室對(duì)整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

3、每月科主任查房對(duì)全科各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進(jìn)行分析和

定性，并提出整改和懲罰意見交科主任安排解決。

五、醫(yī)療質(zhì)量控制方案

1、質(zhì)量管理及考核組織

(1)成立科室考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)

量管理小組，科室主任、護(hù)士長及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；

負(fù)責(zé)制定本專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況

制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工

作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、

護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。

(2)建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，對(duì)科室醫(yī)、護(hù)監(jiān)督考核，質(zhì)

控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會(huì)、院質(zhì)量檢查考核小組、科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。

(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血

管理小組、醫(yī)療事故預(yù)防及管理小組，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作°

2、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的‘貫徹落實(shí)

(1)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是植入

性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行各種診療操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，科主任、

護(hù)士長及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。

(3)嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制

度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。

3、健全感染管理制度認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作,

核對(duì)傳染病上報(bào)情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

4、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓

好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，

達(dá)到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到醫(yī)療業(yè)務(wù)和質(zhì)

量管理的始終。

6、建立缺陷管理制度各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)

士長分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立醫(yī)務(wù)人員技

術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直

接責(zé)任人。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)

真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度的落

實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。

2、科主任和護(hù)士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科

室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。

3、醫(yī)療文書應(yīng)符合規(guī)范要求：加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格三級(jí)

醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。

4、上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)

醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。

5、一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，

談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。

危重病搶救成功率280%,醫(yī)療事故為零。

6、制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖,

全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。

7、科室急救設(shè)備及藥品完好，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨

時(shí)使用。

8、嚴(yán)格按《外方管理辦法》執(zhí)行，治療方案