護理管理與質量持續(xù)改進課件

護理管理與質量持續(xù)改進PDCA循環(huán)管理方法是一個科學的工作程序。在推行標準化目標管理中，PDCA循環(huán)轉動過程(方案→執(zhí)行→檢查→總結)就是目標管理活動展開和提高的過程。這是PDCA循環(huán)管理方法可以應用于護理質量管理的理論根底。這個過程是通過四個階段來實現(xiàn)的。什么是PDCA循環(huán)?P(方案):從問題的定義到行動方案D(實施):實施行動方案C(檢查):評估結果AA(處理):標準化和進一步推廣PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)ACDPCAPDACDPCAPDPDCA循環(huán)及其特點PDCA循環(huán)的特點2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步APCDCDPA原有水平新的水平PDCA循環(huán)及其特點PDCA循環(huán)的特點3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個階段是相對的，它們之間不是截然分開的.4、推動PDCA循環(huán)的關鍵是“處理〞階段

PDCA循環(huán)的八個步驟步驟1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題 1.1確認問題 1.2收集和組織數(shù)據(jù) 1.3設定目標和測量方法步驟2.分析產生質量問題的各種原因或影響因素2.1尋找可能的影響因素并驗證步驟3. 找出影響質量的主要因素 3.1比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟4. 針對質量問題的主要因素，制定措施，提出行動方案4.1尋找可能的解決方法 4.2測試并選擇4.3提出行動方案和相應的資源PDCA循環(huán)及其特點PDCA循環(huán)的八個步驟步驟5.實施行動方案5.1按照既定的方案執(zhí)行措施(協(xié)調和跟進)

5.2收集數(shù)據(jù)PDCA循環(huán)及其特點PDCA循環(huán)的八個步驟步驟6.評估結果(分析數(shù)據(jù))

6.1

結果同目標相符嗎?

6.2

每項措施的有效性如何?

6.3

哪里還存在著距離?

6.4

我們學到了什么?

確認措施的標準化 確認新的操作標準PDCA循環(huán)及其特點PDCA循環(huán)的八個步驟步驟7.標準化和進一步推廣7.1采取措施以保證長期的有效性7.2將新規(guī)那么文件化：設定程序和衡量方法7.3分享成果7.4重復解決方法(交流好的經(jīng)驗)步驟8.提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉到下一個PDCA循環(huán)8.1總結這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉到下一個PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)及其特點

7穩(wěn)固成果8處理遺留問題1找問題2找原因3確定目標4改進方案6檢查5實施如何將PDCA循環(huán)原理應用在護理管理工作中根本程序四個階段八大步驟CDAP一、確立護理管理組織體系5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.1.1.1有在院長〔或副院長〕領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。解析;護士長要有考核標準，每年業(yè)務一次，管理一次。[C]1.有在院長〔或副院長〕領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員,崗位職責明確.[B]符合"C",并落實崗位職責和管理目標,對各層次護理管理者有考核.[A]符合"B",并護理管理體系有效運行.醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃,年度方案和年度總結.解析：護士長手冊要表達，有對規(guī)劃和方案落實情況的追蹤分析，年度總結中要表達方案，并對未完成局部有原因分析及改進措施，做為下一年方案中的一局部。[C]1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度方案，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理開展方向一致。2.相關人員知曉規(guī)劃、方案的主要內容。[B]符合"C",并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度方案度有總結。[A]符合"B",并有對規(guī)劃和方案落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，到達持續(xù)改進護理工作。5.1.2執(zhí)行二級〔醫(yī)院-科室〕護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照?護士條例?的規(guī)定，實施護理工作。執(zhí)行二級〔護理部-護士長〕護理管理組織體系。[C]有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級〔護理部-護士長〕護理管理。[B]符合"C",并二級〔護理部-護士長〕護理管理組織體系，有效運行。[A]符合"B",并1、與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制。2、對開放床位大于300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級〔護理部-科護士長-護士長〕護理管理體系。按照?護士條例?的規(guī)定，實施護理管理工作。[C]1、按照?護士條例?的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2、依法執(zhí)行護士準入管理。[B]符合"C",并職能〔護理部、人事部門等〕部門對?護士條例?執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。[A]符合"B",并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作標準，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理效勞。建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作標準。解析：1、各科室要有自己的崗位職責，實行分級管理，把護士從N0-N5分開，從級別、任職條件、工作能力、考核條件等要詳細說明，有據(jù)可查，可考核，有客觀標準。2、有本科室的人員分級管理檔案。3、護士長手冊上質量檢查要有詳細記錄。[C]1、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2、護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3、有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。[B]符合"C",并1、有責任制整體護理工作標準明示，并有效執(zhí)行。2、科室能定期自查、分析、整改。3、職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反響和整改意見。[A]符合"B",并1、有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作〞取得成效。2、對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。實行護理目標管理責任制，崗位職責明確。[C]1、有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2、相關人員知曉上述內容并履行職責。[B]符合"C",并1、科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2、護理部對科室護理管理目標、護理質量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反響，有整改具體措施。[A]符合"B",并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。解析：1、有護理常規(guī)和操作標準并及時修訂，要求每年3月份要對科室自己的東西進行一次修訂，上內網(wǎng)。2、對護理核心制度和崗位職責有培訓、考核記錄，要求：最少1次/年。3、護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反響及整改。要求：護士長每季度檢查一次，有書面記錄。[C]1、有護理常規(guī)和操作標準并及時修訂。2、對護理核心制度和崗位職責有培訓、考核。3、相關護士掌握上述內容并執(zhí)行。[B]符合"C",并1、護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反響及整改。2、護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反響有改進措施。[A]符合"B",并1、護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2、對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。解析：科室要有專科護理質控措施。能提供表達適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂局部均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。[C]1、有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。2、修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，有修訂標識。[B]符合"C",并1、相關護理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2、護士知曉修訂后的相關制度。[A]符合"B",并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。解析：主要是針對護士長培訓及考試。[C]1、有護理管理制度培訓方案并落實。2、護士掌握相關護理管理制度。[B]符合"C",并護理部對培訓落實情況有檢查和催促。[A]符合"B",并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。二、護理人力資源管理有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。[C]1、有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2、相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。[B]符合"C",并1、各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2、職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質量等內容。[A]符合"B",并對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。對各級護士資質進行嚴格審核。[C]1、有各級護士資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2、相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求。[B]符合"C",并1、相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質的要求。2、職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。[A]符合"B",并對護士資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。[C]1、有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健效勞的相關規(guī)定。2、對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。3、護士均知曉。[B]符合"C",并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。[A]符合"B",并對上述制度落實情況存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原那么，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原那么，合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。解析：護理部有護士人力調配方案，有應急人員儲藏，要求人員資質好、能力強，能夠勝任不同崗位的工作。[C]1、護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2、護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配。3、護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4、每位護士平均負責病人數(shù)≤10人，并表達護士能力與病人危重程度相符的原那么。[B]符合"C",并1、科護士長可以在科室、病房層面調配護士。2、每位護士平均負責病人數(shù)≤8人，并表達護士能力與病人危重程度相符的原那么。[A]符合"B",并1、每位護士平均負責病人數(shù)≤6人。2、能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。解析：科室要有人力資源調配預案與記錄，應急人員管理。[C]1、護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2、相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程。[B]符合"C",并1、有護士儲藏，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。2、對儲藏人員有培訓、考核。[A]符合"B",并1、有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進。2、機動護士占護士總數(shù)到達16.6%。以臨床護理工作量為根底，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。[B]符合"C",并1、當年度〔全院〕床位使用率≥93%，平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1：0.5.2、當年度〔全院〕床位使用率≥96%，平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)不低于1：0.6.3、醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。[A]符合"B",并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。對護理人力資源實行彈性調配。[C]1、有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲藏。2、有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。[B]符合"C",并1、根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在局部科室或局部專業(yè)實施實行彈性珍力資源調配。[A]符合"B",并護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。有護士在職培訓方案，保障措施到位，并有實施記錄。有護士在職培訓和考評。解析：1、科室培訓、考核內容要有記錄，有課件。附簽到表，技能考核有標準。2、外出培訓有記錄。[C]1、有護士在職培訓與考評制度。2、有護士在職繼續(xù)教育方案，并有專職部門和專人負責落實。3、有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障。[B]符合"C",并1、培訓與考評結合臨床需求，充分表達不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2、常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算。[A]符合"B",并制度完善、內容詳實，效果明顯。落實專科護理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才。解析：科室要有專科護士培訓方案。[C]1、根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。2、有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3、按照?專科護理領域護士培訓大綱?等要求，有本院專科護士培訓方案和培養(yǎng)方案。[B]符合"C",并1、根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用專科護理人才。2、有培訓效果的追蹤和評價機制。3、有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地。[A]符合"B",并1、有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓基地。2、根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。三、臨床護理質量管理與改進根據(jù)分級護理的原那么和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。根據(jù)分級護理的原那么和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。解析：科室對分級護理中發(fā)現(xiàn)的各種問題措施要詳細記錄有護士長手冊上。[C]1、依據(jù)?綜合醫(yī)院分級護理指導原那么?，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2、護士掌握分級護理的內容。3、有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。[B]符合"C",并1、科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2、職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。[A]符合"B",并落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改進過程。依據(jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分級護理指導原那么?、?臨床護理實踐指南〔2021版〕?等文件要求，標準護理行為，措施落實到位。依據(jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分級護理指導原那么?、?臨床護理實踐指南〔2021版〕?等文件要求，標準護理行為，措施落實到位。C]1、依據(jù)?護士條例?、?綜合醫(yī)院分級護理指導原那么?、?臨床護理實踐指南〔2021版〕?等文件要求，制定相關制度及實施方案。[B]符合"C",并護理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。[A]符合"B",并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，標準護理行為過程中表達有持續(xù)改進事實。開展優(yōu)質護理效勞試點工作。優(yōu)質護理效勞落實到位?！病铩辰馕觯?、要有優(yōu)質護理效勞質量標準。2、要有相應的考評鼓勵機制。3、要有醫(yī)院優(yōu)質護理效勞規(guī)劃、目標及實施方案。

優(yōu)質護理效勞落實到位?！病铩砙B]符合"C",并1、改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2、落實責任制整體護理工作職責。3、責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4、每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5、考評鼓勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。6、優(yōu)質護理效勞病房覆蓋率≥50%。[A]符合"B",并1、實施優(yōu)質護理效勞中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改進過程。2、患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理效勞。實施“以病人為中心〞的整體護理，為患者提供適宜的護理效勞。[C]1、根據(jù)“以病人為中心〞的整體護理工作模式，制定實施方案，表達護士工作中的責任制。2、依據(jù)患者需求制定護理方案，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。[B]符合"C",并1、依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理方案，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心〞的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。2、科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3、職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。[A]符合"B",并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者平安措施有效，記錄標準。護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。解析：1、各科室制定本科室危重患者病情變化的應急預案，每科5項，包括風險評估表及平安防范措施。2、重癥技能培訓、考核評價機制由重癥組負責。遵照醫(yī)囑為患者提供符合標準的治療、給藥等護理效勞，及時觀察、了解患者用藥和治療反響。執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理效勞，及時觀察、了解患者用藥及治療反響。解析：各科室一定要寫出自己的醫(yī)囑核對流程及制度，并附在醫(yī)囑核對本上，標準醫(yī)囑查對。[C]1、有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“平安目標〞的措施。2、有查對制度并提供符合相關操作標準的護理效勞，有記錄。3、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程。4、護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。[B]符合"C",并1、科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2、對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反響，并提整改建議。[A]符合"B",并1、職能部門有監(jiān)督與評價機制。2、對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改進過程。遵照醫(yī)囑為患者提供符合標準的輸血治療效勞。遵照醫(yī)囑為患者提供符合標準的輸血治療效勞。解析：1、輸血寫記錄在護理記錄上。2、但凡有輸血反響的，一律按不良事件上報。保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。解析：1、科室有保障常用儀器、設備的搶救物品的使用制度及流程。2、對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有應急預案。[C]1、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2、護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。[B]符合"C",并1、護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2、對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。[A]符合"B",并1、對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2、意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。為患者提供心理與健康指導效勞和出院指導。為患者提供心理與健康指導效勞和出院指導。[C]1、有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2、護士知曉主要內容。3、通過多種方式將上述內容提供給患者。[B]符合"C",并1、對指導內容及時更新。2、能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3、對指導效果進行分析評價，有記錄。[A]符合"B",并對在為患者提供心理與健康指導效勞和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改進過程。有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合標準的護理效勞。按照本細那么第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。按照?病歷書寫根本標準?書寫護理文件。按照?病歷書寫根本標準?書寫護理文件，定期質量評價。解析：護理記錄要記錄有意義的問題。[C]1、有護理文件書寫標準及質量考核標準。2、護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3、護士知曉并掌握?病歷書寫根本標準?。[B]符合"C",并護理管理部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。[A]符合"B",并對護理文書的質量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，表達有持續(xù)改進過程。建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。定期進行護理查房，護理病例討論，對疑難護理問題組織護理會診。解析：1、什么樣的情況查