構建醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度的實踐與思考(冷熙亮)

醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度的構建與思考冷熙亮2019年11月8日上海市衛(wèi)生健康委員會內容提綱2背景與要求上海的實踐若干思考國際背景構建分級診療制度是國際通行模式，雖然各個國家政治、經濟、社會制度不一樣，但普遍都建立了以基層首診為基礎、有序轉診的分級診療制度國際上分級診療制度的內涵及其本質特征構成分級診療制度的三個核心概念：分級醫(yī)療衛(wèi)生服務(hierarchicalcare)、首診/第一線照護(first-contact,firstpointofservices)和轉診系統(tǒng)(referralsystem)全科醫(yī)療鏈接三級醫(yī)療服務、首診和轉診系統(tǒng)三個概念形成分級診療制度分級診療的本質是全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療之間的分工合作，分級診療的治理是專業(yè)治理構建全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療交界面清晰的服務體系結構是成功實施分級診療的基礎4

三種實現(xiàn)路徑

構建分級診療制度是國際通行模式，雖然各個國家政治、經濟、社會制度不一樣，但普遍都建立了以基層首診為基礎、有序轉診的分級診療制度

行政強制行政規(guī)定、法律法規(guī)保險協(xié)議約定、定點醫(yī)療國際上分級診療的實現(xiàn)路徑英國、澳大利亞、德國英國NHS規(guī)定:每位居民就診需選擇一名家庭醫(yī)生簽約，除急診外，居民去其他?？漆t(yī)院必須經過簽約家庭醫(yī)生轉診，否則治療的費用將不能報銷德國醫(yī)療保險對需方提出分級診療的要求，也就是必須先到社區(qū)的家庭醫(yī)生處首診，經由轉診才能到醫(yī)院手術或住院，否則不予報銷。澳大利亞居民就診時必須首先找到家庭醫(yī)生,如有必要,再由家庭醫(yī)生轉診到衛(wèi)生系統(tǒng)的其他部門,醫(yī)院并不設置普通門診。分級診療必要性醫(yī)療資源的稀缺性：相對于無限增長的需求而言，在一定時間與空間范圍內，資源總是有限的，相對不足的資源與絕對增長的需求相比決定了醫(yī)療資源的稀缺性。醫(yī)療資源配置的計劃性：對醫(yī)療資源進行合理配置與有計劃的利用（也就是一定規(guī)則下的分級診療），是解決稀缺性的根本途徑。家庭醫(yī)生首診的重要性：由家庭醫(yī)生承擔守門人職能，能夠發(fā)揮對居民健康管理、衛(wèi)生服務合理分配、衛(wèi)生費用有效管理的作用分級診療必要性符合整合式精準醫(yī)療方向精準醫(yī)療（PrecisionMedicine）是以個體化醫(yī)療為基礎、隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學的交叉應用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學概念與醫(yī)療模式針對每一個病人的具體病情，正確選擇并精確的應用適當?shù)闹委煼椒?。需要整合式系統(tǒng)化的、全過程、全要素、全局性地對醫(yī)療過程和臨床實踐進行優(yōu)化。精準醫(yī)療為分級診療提供依據(jù)，分級診療為精準醫(yī)療提供支撐分級診療可行性全科醫(yī)學的發(fā)展全科醫(yī)學在一定的深度上朝橫向發(fā)展，能解決的問題的范圍越來越廣，服務的內容越來越豐富、全面，使病人的需要得到越來越充分的滿足?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生的發(fā)展基層社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)底逐步夯實，分級診療基礎日趨堅實信息技術的發(fā)展實現(xiàn)醫(yī)療信息在各層醫(yī)療機構之間互聯(lián)互通，實現(xiàn)遠程醫(yī)療，實現(xiàn)資源整合我國分級診療制度的設計目標102015年9月國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中完整闡述了分級診療的發(fā)展目標和指導思想設計目標2017年，完善政策體系，基本形成協(xié)作機制，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療隊伍，優(yōu)化資源配置，提升基層診療量占比2020年，全面提升分級診療服務能力，健全保障機制，基本構建完善有效的醫(yī)療服務體系，逐步形成分級診療基本模式，基本建立符合國情的分級診療制度分級診療改革任務與目標2017年5月5日，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》后，新發(fā)14個文件，部署56項任務；推進分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應保障、綜合監(jiān)管等5項制度改革歸納為資源合理配置和正向激勵機制，其目標為提高人民群眾的健康福祉和獲得感，緩解“看病貴、看病難”11分級診療制度建成之日，就是醫(yī)改成功之時。只許成功，不許失敗。

馬曉偉12現(xiàn)狀與矛盾擁堵問題：制度性供不應求機構資源配置：級別、規(guī)模主導人力資源配置：單位人，事業(yè)編制主導，醫(yī)生被動綁架基本分布結構：漏斗倒三角醫(yī)療供應醫(yī)療需求為何“分級診療”列五項制度建設之首？改變衛(wèi)生資源配置與利用的“倒三角”格局14控制衛(wèi)生費用急劇上升提升衛(wèi)生資源使用效率提高衛(wèi)生服務總體質量改善衛(wèi)生服務分配的公平性與可及性

實施健康中國戰(zhàn)略建設哈哈哈哈哈全人群、全方位（從預防、診斷、治療到康復）、全命（從出生到死亡）周期維護人民健康的必然選擇15京滬各級醫(yī)療機構門診占比情況京滬三級醫(yī)院服務量占比上升，社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務量占比無明顯變化社區(qū)衛(wèi)生服務中心占比：上海高于北京三級醫(yī)院服務量占比：北京高于上海三級醫(yī)院服務量占比增幅：北京高于上海數(shù)據(jù)來源：北京市公共衛(wèi)生信息中心上海市衛(wèi)計委信息中心中國衛(wèi)生財務年報16基層首診群眾自愿、政策引導鼓勵常見病、多發(fā)病基層首診超出定位和能力的疾病，基層提供轉診服務雙向轉診科學就醫(yī)、方便群眾、提高效率完善轉診程序，建立健全指導目錄著重慢性期、恢復期向下轉診，逐步實現(xiàn)有序轉診急慢分治落實醫(yī)療機構急慢病診療服務分工完善治療—康復—長期護理服務鏈急危重癥患者可直接到二級以上醫(yī)院就診上下聯(lián)動引導醫(yī)療機構建立分工協(xié)作機制推動醫(yī)療資源合理配置，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉我國分級診療制度的內涵我國分級診療制度的具體要求17城市和農村分級診療的重點各有側重–城市重在促進病人下沉到基層；農村則強調加強縣內醫(yī)療綜合能力，實現(xiàn)“大病不出縣”嚴控擴張急危重癥和疑難雜癥診療減少常見病、多發(fā)病復診，及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病普通門診慢性病、康復期、老年病、晚期腫瘤等的治療、康復、和護理服務推動基層簽約服務加強全科醫(yī)生培養(yǎng)鼓勵基層多點執(zhí)業(yè)接收向下轉診的急性病恢復期、術后恢復期及危重癥穩(wěn)定期的患者鼓勵有條件的二級醫(yī)院轉型為慢性病醫(yī)療機構縣域內常見病、多發(fā)病診療及急危重癥搶救，疑難雜癥向上轉診全面提升綜合能力，按照“填平補齊”原則，加強臨床?？平ㄔO強化基本醫(yī)療服務功能提升急診搶救、二級以下常規(guī)手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等服務能力城市公立醫(yī)療服務機構農村公立醫(yī)療服務機構縣域內就診療達到90%，基本實現(xiàn)大病不出縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比≥65%城市三級醫(yī)院城市二級醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心縣級醫(yī)院（二級為主）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向下轉診向下轉診向上轉診向上轉診向下轉診向上轉診疑難雜癥我國分級診療制度的重點措施18建立健全保障機制加強基層醫(yī)療建設和建立健全保障體系是本次《指導意見》的兩大重點工作，同時還提出了十二項重點舉措強化基層醫(yī)療建設慢性病、康復期、老年病、晚期腫瘤患者等的治、康、護每萬名居民有2—3名合格的全科醫(yī)生鼓勵上級醫(yī)生下沉，提升基層服務水平落實功能定位控制三級醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模簽約激勵約束機制簽約服務費醫(yī)保差異化支付政策，試點聯(lián)合體內總額預付或按人頭支付拉開不同等級醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格差距基層機構績效工資分配機制，向簽約服務的醫(yī)務人員傾斜探索建立醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援在內的多種分工協(xié)作模式提升縣域醫(yī)院規(guī)模及綜合服務能力，基本實現(xiàn)大病不出縣建立區(qū)域診斷中心，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享建立區(qū)域性信息平臺，二三級醫(yī)院向基層提供遠程會診明確定位培養(yǎng)人才提升服務資源配置機制基層簽約機制醫(yī)保支付機制醫(yī)療價格機制利益分配機制機構協(xié)作機制重視縣域共享資源信息建設國內實現(xiàn)分級診療的主要做法資源聯(lián)動診療與各類資源聯(lián)動（醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟）資源利用最大化（遠程醫(yī)療、醫(yī)共體）行政強制行政規(guī)定、法律法規(guī)國內：青海；上海：居保、新農合資源激勵優(yōu)惠政策，激勵引導（醫(yī)院集團）分級診療的四個重要抓手20醫(yī)保杠桿、醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務、信息化家庭醫(yī)生簽約制度贏得患者信任（重點人群）、實現(xiàn)基層首診的重要保障數(shù)量嚴重不夠、質量不高（同質性差），吸引力不足，避免“簽而不約”健全收付費、考核、激勵機制及醫(yī)保政策醫(yī)療聯(lián)合體有利于聯(lián)合體內各機構分工合作、開展預防-診療-康復-長期護理連續(xù)性整合型醫(yī)療服務服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體避免三級醫(yī)院“跑馬圈地”、醫(yī)聯(lián)體“同床異夢”、“貌合神離”、“聯(lián)而不動”習近平總書記指出，要引導醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，把大醫(yī)院技術傳到基層、把大醫(yī)院醫(yī)生引到基層。李克強總理在《政府工作報告》中明確提出，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用。2015年以來國家將醫(yī)聯(lián)體建設和分級診療構建列為深化醫(yī)改的10項重點任務之一。國家總體要求求2017年4月，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》2017年，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用2020年，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系在城市主要組建醫(yī)療集團，在縣域主要組建醫(yī)療共同體，跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟，在醫(yī)療資源不足的邊遠貧困地區(qū)大力發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)完善醫(yī)聯(lián)體內部分工協(xié)作機制完善各項保障政策國國家總體要求求整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，破解“看病難”：城市醫(yī)療集團1600個縣域醫(yī)共體3200個?？坡?lián)盟3330個遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)1890個穩(wěn)步實施醫(yī)聯(lián)體建設，推進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉全國開展情況80%全國開展情況2018年，全國縣域內就診率達84.5%，較2016年末增長3.1%全國醫(yī)療機構下轉患者239.6萬例次，已高于2016年全年水平三級、二級醫(yī)院轉往基層的住院病人占比由2016年的0.6%、0.5%增長至0.9%、0.7%80%以上的居民15分鐘內能到達最近的醫(yī)療點部分地區(qū)居民2周患病首選基層醫(yī)療機構的比例超過60%內容提綱25背景與要求上海的實踐若干思考單擊此處添加標題組建形式治理架構內部運行機制居民就醫(yī)模式醫(yī)保支付管理相關配套政策各級衛(wèi)生行政部門職責2010年，出臺《關于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點工作指導意見》上海市政府將區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體改革納入衛(wèi)生改革與發(fā)展“五年”規(guī)劃探索完善醫(yī)聯(lián)體組織管理架構探索加強醫(yī)聯(lián)體內機構梯度支撐探索明確醫(yī)聯(lián)體內各成員功能定位探索推進醫(yī)聯(lián)體內信息平臺建設探索醫(yī)聯(lián)體內居民簽約和雙向轉診制度2011年1月、4月，上海市分別啟動了瑞金-盧灣、新華-崇明兩個區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點市級層面構建慢性病“醫(yī)防融合”全程健康管理體系推進醫(yī)聯(lián)體內資源共享促進人力資源有序流動提升基層醫(yī)療服務能力規(guī)范雙向轉診服務流程落實機構功能定位推進家庭醫(yī)生簽約開展連續(xù)診療服務完善組織管理和協(xié)作完善醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺2017年上海市制定了《關于本市推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的實施意見》資源下沉提升能力政府指導統(tǒng)籌規(guī)劃堅持公益創(chuàng)新機制便民惠民群眾受益工作任務改革景做與成效聯(lián)合機制：松散型管理、醫(yī)療技術、醫(yī)療服務項目.合作方式雙向轉診、疑難病例聯(lián)合討論、聯(lián)合查房等醫(yī)保支付浦東新區(qū)探索新農合“按人頭支付”，建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體上下聯(lián)動及分工負責機制16個區(qū)40余個區(qū)級層面3+2+1模式3+1模式2+1模式復旦大學附屬婦產科醫(yī)院牽頭組建兒科醫(yī)聯(lián)體專科醫(yī)聯(lián)體婦產科醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體康復醫(yī)聯(lián)體以?？茀f(xié)作為紐帶形成?？漆t(yī)聯(lián)體依托復旦大學附屬兒科醫(yī)院等三級兒童?？漆t(yī)院，在全市構建“東、南、西、北、中”兒科醫(yī)聯(lián)體龍華醫(yī)院和徐匯區(qū)組建寶山區(qū)中冶醫(yī)院、第二康復醫(yī)院與17家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建第一種途徑：以資產為紐帶，“聯(lián)邦”VS“邦聯(lián)”？三級機構二級機構社區(qū)衛(wèi)生機構聯(lián)合體集團法人二級法人二級法人二級法人資產資產資產各級醫(yī)療機構連成一個利益主體市區(qū)兩級資金統(tǒng)籌使用統(tǒng)籌配置不同機構不同隸屬資源建設醫(yī)聯(lián)體的途徑探討第二種途徑：以管理為紐帶“醫(yī)聯(lián)體”VS“管辦分開”？三級機構二級機構社區(qū)衛(wèi)生機構聯(lián)合體管理管理管理成員單位成員單位成員單位以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范管理架構必須做實建設醫(yī)聯(lián)體的途徑探討上海建立分級診療制度總體策略對服務供方建立激勵與約束機制從服務模式與服務體系入手漸進式推動形成分級診療制度1234主要問題醫(yī)聯(lián)體內各機構屬于不同主體，各成員單位責權利劃分尚不明晰1234醫(yī)聯(lián)體內各級機構間醫(yī)保支付比例、服務價格差距尚未拉開，醫(yī)保政策和價格杠桿作用尚未有效發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體各機構間的醫(yī)務人員待遇不同，尚未形成統(tǒng)一的考核與分配機制醫(yī)聯(lián)體各機構間對資源的配置機制不統(tǒng)一，患者流向缺少合理調控機制財政政策執(zhí)業(yè)政策醫(yī)保政策價格政策醫(yī)聯(lián)體配套政策堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，創(chuàng)新機制，結合醫(yī)保支付方式等改革的推進，逐步建立完善醫(yī)療機構間分工協(xié)作機制配套政策設想統(tǒng)一行政管理統(tǒng)一財政投入統(tǒng)一資源配置統(tǒng)一醫(yī)保預付加強對醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構的統(tǒng)籌管理、分級診療，實現(xiàn)行政管理、醫(yī)保預付、財政投入和資源配置的四個“統(tǒng)一”做實醫(yī)聯(lián)體四統(tǒng)一院長任命主管單位黨組織推薦人選與聯(lián)合體總監(jiān)協(xié)商達成一致按主管單位現(xiàn)行干部管理權限和組織程序考核任命人力資源管理事業(yè)編制保持市、區(qū)兩級政府管理，由聯(lián)合體統(tǒng)籌使用，實行柔性流動各機構醫(yī)務人員的專業(yè)技術職稱聘任按原渠道解決聯(lián)合體所屬醫(yī)療機構實行統(tǒng)一的薪酬分配管理制度加強對醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)籌管理財務管理聯(lián)合體內實行統(tǒng)一的財務管理制度和財務委派制度所屬各機構按照聯(lián)合體確定的規(guī)則實行財務獨立核算聯(lián)合體統(tǒng)籌在各機構間建立內部結算關系資產管理市、區(qū)兩級醫(yī)療機構的存量資產和增量資產按投資來源分別計入相應的國資部門加強聯(lián)合體組成醫(yī)療機構的資產安全管理，提高資產的使用效益和運營質量加強對醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)籌管理統(tǒng)一醫(yī)療資源布局調配人員柔性雙向流動床位、學科、設備等統(tǒng)籌布局統(tǒng)一信息管理平臺如HIS、PACS、財務管理等建立統(tǒng)一的信息化管理平臺統(tǒng)一后勤物資采購如藥品、醫(yī)用耗材等加強對醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)籌管理醫(yī)保政策

總額預付：以聯(lián)合體為單位的整體總額預付促進和鼓勵聯(lián)合體內住院病人的雙向轉診探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費等多種付費方式分級分段支付跨聯(lián)合體就醫(yī)未經轉診、自行到聯(lián)合體以外機構就醫(yī)的，需承擔更多的醫(yī)保自付比例經轉診到聯(lián)合體外機構就醫(yī)的，在接受轉診醫(yī)院所發(fā)生的納入醫(yī)保報銷范圍內的費用，由醫(yī)保部門在年終結算時從聯(lián)合體當年的醫(yī)保費用中扣除價格政策進一步拉開不同級別醫(yī)療機構的價格差距增設康復類、遠程醫(yī)療咨詢等收費項目允許試點的二級醫(yī)院的診療費和手術費上浮10％、三級醫(yī)院上浮20％執(zhí)業(yè)政策允許聯(lián)合體內醫(yī)務人員在聯(lián)合體所屬各醫(yī)療機構內多點執(zhí)業(yè)，實行柔性流動具體設想與做實家庭醫(yī)生制度相結合，以60歲以上老年人為主體，以自愿簽約為原則，以優(yōu)質服務為基礎，采取漸進式的推進策略，探索建立分級診療制度。探索“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約優(yōu)先滿足60歲以上老年居民與慢性病居民居民可選擇“1+1+1”簽約醫(yī)療機構團組簽約醫(yī)療機構團組內就診，或通過家庭醫(yī)生轉診可享受優(yōu)惠傾斜政策夯實六大支撐社區(qū)平臺想做醫(yī)療保障能做上級醫(yī)院做好市場資源做全信息化做精考核體系做實凸顯平臺功能支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務平臺政府履行基本衛(wèi)生職責的公共平臺政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺市場資源引入整合平臺居民獲得基本衛(wèi)生服務項目的服務平臺醫(yī)養(yǎng)結合的支持平臺基本公共衛(wèi)生服務76項傳染病及規(guī)定疾病報告健康檔案管理職業(yè)病指導

生命統(tǒng)計早孕建卡

婦女病篩查

免費避孕藥具發(fā)放

學生健康管理

腫瘤早發(fā)現(xiàn)

高血壓對象管理

糖尿病對象管理……全科門診診療

一般體檢

康復治療和功能性訓練靜脈輸液

清創(chuàng)縫合

上門診療

舒緩治療中醫(yī)推拿

門診心理咨詢

心肺復蘇

霧化吸入

胃腸減壓

換藥

導尿

吸痰……

新生兒疾病篩查社區(qū)居民大腸癌篩查60歲以上老人接種肺炎疫苗建立服務標準:上海市社區(qū)基本服務項目目錄，共6大類、141項基本診療服務25項護理服務5項重大公共衛(wèi)生服務3項康復科門診診療康復評定康復治療居家康復一般診療

康復器械訓練

康復徒手訓練

康復有氧訓練

康復關節(jié)訓練門診一般治療

傷口護理

急救護理入院護理

基礎護理

?？谱o理

心理護理居家一般治療

居家?？谱o理

居家一般治療

監(jiān)測病情

出院護理飲食護理

標本采集……居民健康評估為居民制訂健康管理方案

為簽約居民開展持續(xù)的健康管理社區(qū)康復服務8項社區(qū)護理服務23項家庭醫(yī)生服務3項支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建立基本標準：標化工作量作量衛(wèi)生行業(yè)具有綜合、復雜的特點，互相之間可比性差多項目、多崗位、多工種之間難以衡量與比較引入標化工作量，可形成可比對的杠桿與標尺有利于建立量化、精細的補償、分配、運行管理等機制有利于形成信息化標準模式47支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建立基本標準：標化工作量48標化工作量明確任務市級：結果性/關鍵性/導向性項目區(qū)級：區(qū)縣基本服務項目CHC：在區(qū)縣基礎上細化標化單元1個全科門診=1個標化工作量數(shù)量為正性指標，質量為負性指標核定總量提出核定年標化工作總量的方法支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務平臺政府撥付機制衛(wèi)生監(jiān)管機制基于信息化管理平臺機構評價機制績效分配機制基本服務包標化工作總量可分配總量形成內部市場關系支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建立以基本項目與標化工作量為基礎、信息化為支撐的政府補償機制完善與之相適應的人力管理機制和薪酬分配機制通過明晰目標責任，構建內部市場機制，激發(fā)服務活力形成配套機制支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務平臺綜合預算管理政府財政核定補償?shù)姆绞?，是外部補償投入機制基于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本任務、責任目標與政府保障基本職能，同時充分兼顧政府財政可承受能力全面預算管理全面預算管理是建立在綜合預算管理的基礎上，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心內部具體基于目標細化實施的方法與路徑基于綜合預算管理，通過量化數(shù)據(jù)與信息化技術支撐,在內部實現(xiàn)精細化、科學化的預算管理，是落實綜合預算管理、細化分解目標、實施全程管理、落實各項任務的預算管理方式避免單純實施綜合預算管理可能引起的效率降低等問題，有利于提高財政資金使用效率和社區(qū)衛(wèi)生機構的服務效率。實施全面預算管理支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務平臺預算編制預算批復預算執(zhí)行預算考核預算評價預算調整預算監(jiān)督全面預算管理工作的實施路徑事中事前事后支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務平臺要化小責任單位，根據(jù)工作具體責任分工，逐層分解到家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生是目標任務計劃的核算體形成家庭醫(yī)生“責任+資金”的緊密整合，實現(xiàn)家庭醫(yī)生“要我做”到“我要做”的轉變，最終解決生產力和生產關系單位部門家庭醫(yī)生以家庭醫(yī)生為最小預算單位支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務平臺支撐2：基本醫(yī)療保障做實社區(qū)總額預付，推動按人頭支付方式改革與價格形成聯(lián)動，給予簽約首診與轉診優(yōu)惠報銷支持慢病長處方，對慢病簽約居民一次性開具1-2個月藥量支持延續(xù)上級醫(yī)療機構用藥，醫(yī)保費用單列結算轉變醫(yī)保管理考核方式，弱化對均次費用的考核，轉向對年人均費用與就診次數(shù)的考核探索家庭醫(yī)生管費用+簽約服務費支撐2：基本醫(yī)療保障以簽約居民為切入點賦予家庭醫(yī)生管理權限與職責給予家庭醫(yī)生管理資源與手段核定管理服務費支撐3：上級醫(yī)療機構

建立專門部門負責與社區(qū)衛(wèi)生服務中心對接

門診預約號源優(yōu)先向簽約居民與家庭醫(yī)生轉診居民開放（兩個1/2）

探索全專整合，以高血壓、糖尿病等重點疾病切入，形成社區(qū)與上級醫(yī)療機構資源聯(lián)動機制

與社區(qū)衛(wèi)生服務平臺形成資源整合，形成對社區(qū)衛(wèi)生服務中心技術支撐57影像診斷中心心電圖診斷中心專業(yè)物流將檢驗標本運送至檢驗中心，

為社區(qū)提供“三常規(guī)”以外檢驗診斷服務借助信息平臺通過PACS系統(tǒng)傳輸數(shù)字影像，

專家出具診斷報告后傳回相應社區(qū)服務中心心電診斷中心設在三級總院，采集數(shù)據(jù)傳送三級醫(yī)院，圖文診斷結果即時下傳臨床檢驗中心支撐4：市場資源藥品配送企業(yè)對延續(xù)處方藥品的物流配送支撐以社區(qū)衛(wèi)生服務平臺為基礎，整合各類市場資源形成對現(xiàn)有衛(wèi)生服務體系有力補充以居民個性化需求為出發(fā)點，引入針對性市場資源，形成精準供給支撐5：考核指標體系六大類指標簽約基礎類服務類有序診療類衛(wèi)生經濟類管理類滿意度支撐6：信息化23211框架23211建設2大平臺（綜合管理和信息惠民）完善3大類系統(tǒng)（生產系統(tǒng)、管理系統(tǒng)和智能系統(tǒng)）建立2大評估體系（電子病歷評估體系和電子健康檔案評估體系）形成1個統(tǒng)一身份認證服務體系構建1個信息安全與標準管理體系健康卡建立了可以實時維護的居民電子健康檔案，真正實現(xiàn)了健康檔案記錄一生、管理一生、服務一生的基本功能，同時可以實時采集和記錄居民健康數(shù)據(jù)，連續(xù)、動態(tài)、全程管理居民健康信息；通過數(shù)據(jù)深度挖掘和利用，全面掌握全區(qū)居民健康狀況，為制定區(qū)域衛(wèi)生政策提供依據(jù)。健康卡重造醫(yī)患關系和服務流程健康卡業(yè)務場景

采用NFC居民健康卡貫穿醫(yī)療健康核心流程，緩解“看病難，看病貴”問題導診候診診斷治療康復居民病患健康管理隨訪預約掛號衛(wèi)生行政層級轉診健康數(shù)據(jù)移動終端掌醫(yī)基層版大型醫(yī)療機構近距離交互診間支付醫(yī)療管理機構衛(wèi)生行政績效考核電子長處方藥品配送藥品簽收藥企數(shù)據(jù)采集上海居民健康卡發(fā)卡發(fā)卡模式1、NFC安卓手機用戶：

符合國密的UIM卡（健康卡）+智能手機+客戶端；2、非NFC安卓手機用戶：

NFC電子標簽（身份識別）采用公私秘鑰、SM2對稱加密算法防止標簽被篡改和加密；以家庭為基礎一個NFC手機用戶可以綁定多個標簽用戶；蘋果及其他系統(tǒng)用戶用標簽進行身份標識。敏感信息加密含有信息的標簽敏感信息解密安全通道對稱秘鑰加密解密讀卡機具或手機在標簽上寫入用戶基本信息明文讀卡機具或手機在標簽上讀取用戶基本信息明文NFC標簽加密示意圖建立家庭醫(yī)生CA認證制度，實現(xiàn)家庭醫(yī)生唯一身份識別，對家庭醫(yī)生開展的服務進行動態(tài)、客觀、連續(xù)的記錄，通過過程記錄與結果考核，以信息化為手段，形成對家庭醫(yī)生在任何執(zhí)業(yè)時間、任何執(zhí)業(yè)地點進行的執(zhí)業(yè)行為的全程管理，提升家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范、服務水平與主動服務積極性，推動家庭醫(yī)生制度構建與整體醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的高效運行。家庭醫(yī)生的CA認證制度家庭醫(yī)生CA認證制度的目標具體要求CA認證具體項目指標基本信息類包括8個具體項目：家庭醫(yī)生姓名、性別、出生年月日、身份證、學校學歷學位、執(zhí)業(yè)地點及變更記錄、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書及變更記錄、應用醫(yī)療技術權限。此類項目用于記錄家庭醫(yī)生個人基本信息與執(zhí)業(yè)基本情況。服務數(shù)量類包括13個具體項目：簽約居民數(shù)量、年標化工作總量、門診人次及標化工作量、門診人數(shù)、常規(guī)查房次數(shù)及標化工作量、常規(guī)出診次數(shù)及標化工作量、家庭病床出診次數(shù)及標化工作量、高血壓管理人數(shù)與標化工作量等結果考核類包括30個具體項目：分為簽約基礎、健康管理、有序診療、質量管理、費用管理、居民反響6大類，每一大類會具體細分。其他類包括5項具體項目：社區(qū)教學基地帶教人數(shù)、繼續(xù)教育學分累計、承擔研究課題數(shù)量、各級行政執(zhí)法部門作出的執(zhí)業(yè)處罰記錄、各級行政部門作出的執(zhí)業(yè)表彰記錄通過信息化自動生成對于家庭醫(yī)生的綜合評價結果，按年度分為優(yōu)秀、良好、合格與不合格。“1+1+1”簽約費用管理家庭醫(yī)生工作平臺分級診療-轉診處方延伸家庭醫(yī)生工作平臺301家社區(qū)衛(wèi)生服務中心156家區(qū)屬醫(yī)療機構38家市屬醫(yī)療機構簽約服務-定點醫(yī)療機構家庭醫(yī)生工作平臺—“1+1+1”簽約簽約管理——區(qū)級層面管理簽約居民簽約率、解約率、醫(yī)生服務利用率1+1+1管理-簽約分析-社區(qū)醫(yī)院簽約分析簽約管理——市級層面管理分級診療-預約掛號-醫(yī)院、科室、醫(yī)生、排班信息調用家庭醫(yī)生工作平臺—分級診療-轉診分級診療-預約掛號-預約狀態(tài)的短信接收和提醒家庭醫(yī)生工作平臺—分級診療-轉診信息通知注：輸入：指標三多一少(多食多飲多尿體重減輕)+指標年齡≥60歲+指標隨機血糖≥11.1mmol/L+指標全血乳酸測定≥1.7mmol/L+指標酸中毒即PH＜7.35即為一種轉診規(guī)則。輸出:向上級醫(yī)院轉診。其他轉診標準請參考附表。其余各量化轉診表見附件糖尿病并發(fā)乳酸酸中毒數(shù)據(jù)元ICD碼指標規(guī)則1規(guī)則2規(guī)則3規(guī)則4規(guī)則5規(guī)則6三多一少(多食多飲多尿體重減輕)yyDE04.50.037.00隨機血糖≥11.1mmol/LyDE12.63.333.11全血乳酸測定≥1.7mmol/LyyyyyyDE06.24.002.12酸中毒即PH＜7.35yyyyyyDE04.50.037.02糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/LyyyDE04.50.037.02糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/yDE04.50.037.00空腹血糖≥7.0mmol/LyyE14.900已確診為糖尿病y分級診療-電子轉診-轉診評估及智能提示1/2家庭醫(yī)生工作平臺—分級診療-轉診知識庫分級診療-電子轉診-轉診評估及智能提示2/2家庭醫(yī)生工作平臺—分級診療-轉診知識庫提醒分級診療-電子轉診-電子轉診單生成及提交2/3家庭醫(yī)生工作平臺—分級診療-轉診單簽約居民組合內就診率、組合外就診率、年就診次數(shù)分級診療管理——區(qū)級層面分級診療管理——市級層面處方延伸-社區(qū)醫(yī)生平臺-上級醫(yī)療機構診療及處方信息調閱家庭醫(yī)生工作平臺—處方延伸處方延伸-社區(qū)醫(yī)生平臺-延伸處方開具-知識庫審方家庭醫(yī)生工作平臺—處方延伸-藥品知識庫提醒待備貨的延伸處方①根據(jù)處方明細進行藥品備貨打包②處方延伸-藥品供應鏈平臺-延伸處方備藥，發(fā)送取藥密碼③備貨完成后會將取藥密碼發(fā)送至患者手機居民會收到上藥發(fā)送的取藥密碼④家庭醫(yī)生工作平臺—處方延伸-藥品配送全面預算政府撥付家庭醫(yī)生管理平臺薪酬核定可分配總額運營監(jiān)管家庭醫(yī)生管理平臺—可分配總額

◆“1+1+1”簽約有效服務

全市16區(qū)247家社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部實行“1+1+1”簽約截止2019年10月10日，已簽約居民740萬人，其中60歲以上重點人群的80%。

◆就診下沉效果初顯

已簽約“1+1+1”醫(yī)療機構組合的居民門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機構組合內就診占72.65%在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診占59.48%，比上年提高4個百分點區(qū)級及以下醫(yī)療機構門急診服務量占全市60%以上

◆延伸用藥、長處方廣受居民歡迎

已啟動簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務中心同步開展“延用處方”政策社區(qū)衛(wèi)生服務中心已開具“延用處方”320萬多張

金額8.5億元由于門診診查費減免與藥品零差率政策，“延用處方”藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具居民門診均次自付平均減少8元醫(yī)?；鹂傮w上節(jié)省支出改革試點進展

◆健康管理主動性加強

明確家庭醫(yī)生對“1+1+1”簽約居民健康管理的結果性考核指標血壓有效控制率糖化血紅蛋白有效控制率高血壓合并癥發(fā)病率

家庭醫(yī)生對簽約居民健康管理針對性進一步提高

◆簽約居民獲得感明顯提高

對“1+1+1”簽約居民，通過實施一系列優(yōu)惠政策

慢性病長處方延伸處方預約優(yōu)先轉