4真菌性皮膚病-蔣忠民2015-6

皮膚性病學中日聯(lián)誼醫(yī)院皮膚科蔣忠民歡迎訪問個人網(wǎng)站

本次課程內(nèi)容第十一章真菌性皮膚病第十二章動物性皮膚病第十一章真菌性皮膚病概述生物界：原核生物界、原生生物界、植物界、真菌界、動物界。真菌是廣泛存在于自然界的一類真核細胞生物。有真正的細胞核和細胞器，不含葉綠素，以寄生和腐生方式吸取營養(yǎng)。真菌最適生長條件：溫度22~36℃、濕度95%~100%、PH5~6.5。真菌的死亡條件：100度下大部分真菌在短時間內(nèi)死亡，但低溫條件下可長期存活、紫外線和X射線均不能殺死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和過氧乙酸等化學消毒劑能迅速殺滅真菌。真菌分類：

1根據(jù)菌落的形態(tài)：1）酵母菌：菌落呈乳酪樣，由孢子和芽生孢子組成。2）霉菌：菌落呈毛樣，由菌絲組成，又稱絲狀真菌。

有的呈雙相真菌：在自然界或25℃培養(yǎng)時呈菌絲形態(tài)，而在組織中或在37℃培養(yǎng)時則呈酵母形態(tài)，如孢子絲菌。2根據(jù)真菌入侵組織深淺不同：淺部真菌，深部真菌1）淺部真菌：主要指皮膚癬菌，一般按部位命名（如頭癬，體癬，足癬，股癬）少數(shù)按皮損形態(tài)命名（如花斑癬，疊瓦癬）。共同特點是親角質蛋白，侵犯人和動物的皮膚角質層、毛發(fā)、甲板。2）深部真菌：一般按致病真菌命名（念珠菌病，孢子絲菌病，著色芽生菌?。?，侵犯皮膚及皮下組織甚至內(nèi)臟器官。多數(shù)為條件致病菌。

真菌性皮膚病的分類：根據(jù)真菌感染皮膚的深度分為以下二類：一、淺部真菌病:又稱為皮膚癬菌病；頭癬、體癬和股癬、手癬和足癬，甲癬，花斑癬、疊瓦癬

致病菌：皮膚癬菌。包括有以下三屬毛癬菌屬（最常見為紅色毛癬菌）小孢子菌屬表皮癬菌屬

二、深部真菌?。耗钪榫?/p>

孢子絲菌病、著色芽生菌病等。紅色毛癬菌真菌感染的實驗室檢查1、真菌鏡檢：為確診真菌感染的依據(jù)。

2、真菌培養(yǎng)：可確定菌種

3、組織病理：在組織切片中尋找致病真菌第一節(jié)頭癬第二節(jié)體癬和股癬第三節(jié)手癬和足癬第四節(jié)甲真菌病第五節(jié)癬菌疹第六節(jié)花斑癬第七節(jié)馬拉色菌毛囊炎第八節(jié)念珠菌病第九節(jié)著色芽生菌病第十節(jié)孢子絲菌病第一節(jié)頭癬

頭癬（tineacapitis）是由皮膚癬菌引起的頭皮和頭發(fā)感染，分為黃癬、白癬、黑點癬和膿癬四種。頭癬好發(fā)于兒童，一般通過接觸動物、土壤等或通過理發(fā)工具、共用枕巾，互帶帽子等感染。

臨床表現(xiàn)、致病菌及治療總結如下表：

分類黃癬白癬

黑點癬膿癬發(fā)病年齡兒童及成人兒童

兒童及成人兒童致病菌許蘭毛癬菌犬小孢子菌和石膏樣小孢子菌（動物源性）鐵銹色小孢子菌

紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌小孢子菌屬臨床特點紅色斑點-薄片狀鱗屑-碟形黃痂，除去痂后其下為潮紅糜爛面，毛發(fā)失光，易折斷，有鼠臭味。群集紅色丘疹-灰白色鱗屑斑，附近出現(xiàn)較小的相同皮損-母子斑，頭發(fā)出頭皮2-4mm斷，殘根部包繞灰白色套裝鱗屑-菌鞘。散在鱗屑性灰白色斑，漸擴大成片，頭發(fā)出頭皮斷，呈小黑點化膿性毛囊炎炎性腫塊蜂窩狀排膿小孔，毛發(fā)松動、易拔。愈后青春期不愈，萎縮性疤痕。青春期自愈，不留疤痕。易發(fā)展為膿癬。可久病不愈，部分青春期可愈，留局灶性脫發(fā)和點狀疤痕?？蛇z留疤痕真菌鏡檢發(fā)內(nèi)與毛發(fā)平行鏈狀菌絲、關節(jié)孢子，黃癬痂內(nèi)充滿厚壁孢子和鹿角狀菌絲圍繞毛發(fā)成堆排列的圓形小孢子。發(fā)內(nèi)呈鏈狀排列的圓形大孢子發(fā)外孢子伍氏燈暗綠色熒光亮綠色熒光無熒光黃癬（tineafavosa）黃癬黃癬菌鹿角狀菌絲白癬黑點癬：膿癬膿癬（ｋｅｒｉｏｎ）實驗室檢查黑點癬黃癬白癬治療

采用綜合治療方法，包括服藥、搽藥、洗發(fā)、剪發(fā)、消毒等五個方面，療程2個月左右。

1．服藥：①灰黃霉素10-20mg/Kg.d分三次口服，2-3周②伊曲康唑：兒童，3~5mg/Kg.d，成人：200mg/d，4~8周。③特比萘芬：兒童62.5~125mg/d，成人：250mg/d，4~8周。

2．搽藥：2%碘酊、5-10%硫磺軟膏或抗真菌藥膏，2次/

日，8周。

3．洗發(fā)：用硫磺皂或2%酮康唑洗劑洗頭，1次/日，8周。

4．剪發(fā)：應盡可能將病發(fā)剪除，1次/周，8周。

5．消毒：患者用過的毛巾、帽子、梳子等煮沸消毒。

6．膿癬治療：同上，注意不宜切開引流，急性炎癥期可短期聯(lián)用小劑量糖皮質激素，繼發(fā)感染加用抗生素。可用0.1%雷夫奴爾濕敷或莫匹羅星軟膏外涂。要記住！第二節(jié)體癬和股癬

體癬（tineacorporis）是除頭皮、毛發(fā)、掌跖、甲板以外的其他部位的皮膚癬菌感染。股癬（tineacruris）是發(fā)生于腹股溝、會陰、肛周和臀部皮膚的皮膚癬菌感染。病因體癬：因紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、犬小孢子菌等引起。股癬：主要由紅色毛癬菌、其次為絮狀表皮癬菌、須癬毛癬菌等引起。2、股癬（tineacruris）：多見于男性，皮損圍繞著陰囊呈半環(huán)狀或不規(guī)則的紅斑，離心性擴大，愈后可留有色素沉著，易在夏季反復發(fā)作。瘙癢明顯。1．體癬（tineacorporis）：初發(fā)為針頭到綠豆大小丘疹、水皰或丘皰疹，從中心向外發(fā)展，中心炎癥減輕，邊緣有散在的丘疹、水皰、丘皰疹、痂和鱗屑連接成環(huán)狀隆起，中心部可再次出現(xiàn)多層同心圓樣損害。瘙癢明顯。夏秋季初發(fā)或癥狀加重。臨床表現(xiàn)1．以外用抗真菌劑為主，包括咪唑類霜劑、特比萘芬軟膏等。每日用藥1-2次，療程在2周以上。2．全身泛發(fā)性體癬在外用藥同時可內(nèi)服伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等。3．對貼身衣物應消毒，肥胖者應保持皮膚干燥。

治療第三節(jié)手癬和足癬

手癬（tineamanus）手指屈面、指間及手掌側皮膚的皮膚癬菌感染。足癬（tineapedis）足趾間、足底、足跟、足側緣皮膚的皮膚癬菌感染。病因

主要由紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌、和絮狀表皮癬菌等感染引起。致病菌50%~90%為紅色毛癬菌。

手足癬臨床一般分三型：

1、水皰鱗屑型：

好發(fā)于指趾間、掌心、足跖及足側。初起為針頭至綠豆大的深在性水皰，皰壁厚，不宜破，可融合成多房性水皰，撕去皰壁可露出蜂窩狀基底及鮮紅色糜爛面，水皰干燥后形成白色點狀及環(huán)狀鱗屑。自覺瘙癢明顯，主要發(fā)生在夏季。臨床表現(xiàn)3、浸漬糜爛型（間擦型）：好發(fā)于指趾間，皮膚浸漬發(fā)白，表面松軟易剝脫，并露出潮紅糜爛面甚至裂隙。有瘙癢，易繼發(fā)細菌感染時有臭味，易引起淋巴管炎、蜂窩組織炎或丹毒。

2、角化過度型：好發(fā)于足跟及掌跖部。局部多干燥，皮損處角質增厚，表面粗糙，紋理加深，易發(fā)生皸裂、出血，皮損還可向足背蔓延。一般無瘙癢，有皸裂時痛。臨床表現(xiàn)1.外用藥物治療：應根據(jù)不同臨床類型選擇不同的處理方法，如

水皰鱗屑型應選擇刺激性小的霜劑和水劑；浸漬糜爛型者給于粉劑，有滲液時硼酸溶液等濕敷，皮損干燥后再用霜劑、水劑等，不宜用刺激性大、剝脫性強的藥物；角化過度型無皸裂時可用剝脫作用較強的制劑（如復方苯甲酸軟膏或酊劑等），有皸裂時應選用較溫和的制劑（如特比萘芬軟膏）。2.內(nèi)用藥物治療：可口服抗真菌藥物，伊曲康唑0.1ɡ/d，2-4周；特比萘芬0.25ɡ/d，2-4周。3.如有繼發(fā)感染時，應首先治療感染。預防和治療

應注意及時、徹底地治療淺部真菌病，消滅傳染源；穿透氣性好的鞋襪，保持足部干燥；不公用生活用品。治療以外用藥物治療為主，關鍵是堅持用藥需1~2個月第四節(jié)甲真菌病

甲真菌?。╫nychomycosis）指由各種真菌所

致的甲板或甲下組織感染。

甲癬（tineaunguium）特指由皮膚癬菌引起

的甲感染。病因

致病菌為皮膚癬菌、酵母菌和霉菌。皮膚癬菌最常見為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌和絮狀表皮癬菌。趾甲真菌病大多由足癬直接傳播，指甲真菌病可能從手癬傳播或經(jīng)常抓足而感染。

甲真菌病臨床上可分為四型：白色淺表型：局限性點狀或不規(guī)則混濁小片狀損害。遠端側位甲下型：真菌最初侵犯甲的遠端側緣.近端甲下型：感染始于甲小皮護膜，并沿近端甲根部下面和甲上皮發(fā)展。全甲毀損型：真菌侵入整個甲板，甲結構完全喪失。臨床表現(xiàn)診斷：臨床表現(xiàn)＋真菌鏡檢檢真菌培養(yǎng)可確定菌種。鑒別診斷：與其它引起的甲病鑒別，如銀屑病、扁平苔蘚、甲營養(yǎng)不良等，這些甲病真菌鏡檢及培養(yǎng)均為陰性。診斷及鑒別診斷１、外用藥：一般用于淺表性白甲或甲損害的面積小于1/3者：30%冰醋酸、3-5%的碘酊，每日2次，3-6個月；阿莫羅芬甲涂劑、環(huán)吡酮胺（巴特芬）甲涂劑，每周外用一次，2-3個月；40%尿素軟膏封包后拔甲＋外用藥，目前，手術拔甲已較少使用。２、口服藥：用于甲損害面積超過1/3者。伊曲康唑沖擊療法：每個療程：200mg/次，每日2次，連服1周，停藥3周指甲：2-3個療程；趾甲：3-4個療程。特比奈芬：250mg/d，每日1次，指甲連服6-8周，趾甲連服12-16周。

治療第八節(jié)念珠菌病念珠菌?。╟andidiasis）：是由念珠菌屬累及皮膚、粘膜、內(nèi)臟器官引起的急性、亞急性或慢性感染。

念珠菌屬中至少有8種能引起人類感染，其中白念珠菌最常見，致病性最強。傳染源有內(nèi)源性和外源性兩種，是否發(fā)病取決于菌體的致病性和宿主的抵抗力兩方面。發(fā)病的因素有：①屏障破壞；②菌群失調(diào)；③機體內(nèi)環(huán)境變化；④免疫功能不全等。病因與發(fā)病機制念珠菌直接鏡檢假菌絲和芽孢念珠菌：革蘭染色念珠菌：PAS染色

一、皮膚念珠菌病

1、念珠菌性間擦疹：在腹股溝皺褶、臀溝、肛周及腋窩、乳房下部、臍窩等間擦部位皮膚潮紅，有針頭大小丘疹、丘皰疹、水皰或膿皰，繼之糜爛、滲液、結痂，邊緣有片狀鱗屑翹起。

臨床表現(xiàn)

2、念珠菌性甲溝炎和甲念珠菌?。杭诇霞t腫，觸之發(fā)硬，有壓痛，甲增厚、混濁，表面有橫嵴和溝紋，高低不平。

3、慢性皮膚粘膜念珠菌病：嬰兒期發(fā)病，慢性、復發(fā)性皮膚、甲、粘膜的念珠菌感染。常累及頭皮、顏面、四肢，特別是掌跖。表現(xiàn)為角質增生性慢性皮膚粘膜念珠菌病或念珠菌性肉芽腫?？谇挥邪啄ぃ诮敲訝€。

4、念珠菌性肉芽腫（又稱深在性皮膚念珠菌?。罕憩F(xiàn)為丘疹、結節(jié)、膿皰、膿腫，部分潰破融合形成潰瘍及肉芽腫。

臨床表現(xiàn)

二、粘膜念珠菌病1、口腔念珠菌?。鹤畛Ｒ姙轾Z口瘡，在頰、齒齦、上下顎等粘膜表面出現(xiàn)凝乳狀白色假膜，容易剝離，其下露出鮮紅的糜爛面，可伴有口角炎或唇炎。臨床表現(xiàn)2、念珠菌性外陰陰道炎：育齡婦女常見，主要表現(xiàn)為：①白帶增多，呈豆渣樣或水樣、膿性、有臭味；②外陰瘙癢，表現(xiàn)為水腫、潮紅、糜爛；③性交痛。3、念珠菌性龜頭包皮炎：包皮龜頭潮紅，有許多針頭大小散在的紅色丘疹，包皮內(nèi)板和冠狀溝有白色奶酪樣膜狀物附著。臨床表現(xiàn)念珠菌性陰道炎念珠菌性龜頭炎臨床表現(xiàn)三、內(nèi)臟念珠菌病最常見為腸道及肺念珠菌病，前者引起腹瀉、水樣或豆渣樣便、泡沫較多等。后者表現(xiàn)為支氣管炎，咳粘稠膠狀痰，可發(fā)展為肺炎，體溫升高，咳嗽，胸痛，雙肺濕鑼音等。還可感染心、腦、腎等臟器?？捎裳胁ド⒁鹉钪榫鷶⊙Y及至死亡。鏡檢陽性可以確診，培養(yǎng)多次為同一菌種可確定菌種診斷

1、去除誘因，積極治療基礎疾病。

2、皮膚粘膜念珠菌病在多數(shù)情況下單用局部治療就足以治愈。

3、對皮損面積大，局部治療效果不好者可口服或靜脈注射抗真菌藥，伊曲康唑0.2ɡ/d，1個月。

4、內(nèi)臟念珠菌病，伊曲康唑0.2ɡ/d，1個月。治療第十節(jié)孢子絲菌病

孢子絲菌?。╯porotrichosis）：是由申克孢子絲菌及其盧里變種引起的皮膚、皮下組織、粘膜和局部淋巴系統(tǒng)的慢性感染，偶可播散全身。病因與發(fā)病機制申克孢子絲菌是腐生真菌，可污染土壤、竹木、蘆葦、枯草、污水等。人類常因外傷接種致病。

皮膚淋巴管型：常見。原發(fā)損害（初瘡）常發(fā)生在四肢遠端，多在局部外傷處出現(xiàn)綠豆至蠶豆大堅實結節(jié)、膿腫、肉芽腫。以后病灶沿淋巴管向心性出現(xiàn)新的結節(jié)、帶狀排列，病程延續(xù)數(shù)月或數(shù)年，數(shù)目多達10個以上。臨床表現(xiàn)局限性皮膚型（亦稱固定型）：好發(fā)于面、頸軀干和手背，常局限于初發(fā)部位，皮損呈多形性，可見丘疹、膿皰、疣狀結節(jié)、浸潤性斑塊、膿腫、潰瘍、肉芽腫、痤瘡樣、膿皮病樣或呈壞疽樣改變。皮膚播散型：少見。全身各處散在多發(fā)性、實質性皮下結節(jié)，逐漸局部發(fā)紅、膿腫、破潰，皮損可呈多形性，愈后形成瘢痕。皮膚外型：又稱內(nèi)臟型或系統(tǒng)型孢子絲菌病。最常見于伴有基礎疾病的患者或易感素質者，如糖尿病、長期用糖皮質激素者或愛滋病患者。最常累及的部位是肺、關節(jié)、骨、肝、脾、腎等。臨床表現(xiàn)診斷：１、典型的臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位；２、組織培養(yǎng)有典型的申克氏孢子絲菌生長。鑒別診斷：皮膚結核、腫瘤等。治療：首選碘化鉀口服，10%碘化鉀，每次10-