保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（2025版）

I保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號）文件要求修訂。醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。全院實行院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織。建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)?？浦魅?、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。開展全院質(zhì)量教育。每月召開一次科主任例會，通報當月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況?？剖覒?yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制定切實可行的質(zhì)量管理方案，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量落到實處。各級醫(yī)務(wù)人員，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為工作的核心，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制定醫(yī)療質(zhì)量考核標準及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科每月組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，并將主要結(jié)果報院質(zhì)控辦參與績效考核。每季度召開一次質(zhì)量與安全管理委員會會議點評前一段的質(zhì)量控制情況，研究討論下一步的質(zhì)量工作。提出改進方案和要求。醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通是指醫(yī)務(wù)人員為了促進、維護患者健康，提高患者生活質(zhì)量，在醫(yī)療服務(wù)全過程中與患者及其家屬不斷交換信息，達成共識，制訂并實施適合患者個體需要的醫(yī)療護理方案。合理正確的醫(yī)患溝通有助于消除醫(yī)患之間的矛盾，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生?？剖抑魅螒?yīng)為科室醫(yī)患溝通的第一責任人，帶領(lǐng)全科室醫(yī)護人員，對科室患者進行合理正確的醫(yī)患溝通。一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護理、急救、門診、后勤等各個部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。（二）“醫(yī)患溝通”的三個層面1.普通疾病患者，由管床醫(yī)師在床旁查房時就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細與患者或家屬進行溝通。2.疑難、危重病人，由病人的管床醫(yī)師、主治醫(yī)師和責任護士直接與患者和家屬進行書面溝通。醫(yī)療組長或科室主任在危重情形發(fā)生后的24小時以內(nèi)，必須與患者或其家屬進行書面溝通。3.帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護士長及相關(guān)醫(yī)生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1.入院時首次溝通：一般疾病，要求管床醫(yī)師查房結(jié)束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者進行溝通交流；護士在病人入院12小時內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，做好入院宣教。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求管床醫(yī)師和分管護士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費用等內(nèi)容進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在醫(yī)患溝通記錄單上，并保存在病歷中。3.手術(shù)患者在術(shù)前必須由手術(shù)者或有主治醫(yī)師及以上職稱的第一助手進行書面溝通。4.特殊情況溝通：對于患者在院期間，出現(xiàn)特殊情況、急診手術(shù)或其它不可預(yù)料的情況時，管床醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)將患者病情變化立即告知家屬，并通知上級醫(yī)師參與后續(xù)溝通。5.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、管床醫(yī)師、護士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工作座談記錄本上。6.出院前溝通：對于治愈、好轉(zhuǎn)或者家屬要求出院時，在患者出院前，管床醫(yī)師應(yīng)將患者出院后的注意事項詳細告知患者及家屬，包括出院鞏固治療情況、出院后禁忌事項，復(fù)查時間等；7.出院訪視溝通：對已出院的病人，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并做好記錄在出院訪視記錄中。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法（一）基本要求：尊重、誠信、同情、耐心。（二）溝通方法1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員有的放矢的作好溝通工作，并記錄在晨會記錄本中。2.交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3.書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4.先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：診斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后，由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。保護患者隱私制度一、目的：為保護患者的合法權(quán)益，維護良好的醫(yī)療秩序，化解醫(yī)患矛盾，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。二、依據(jù)：《\t"/item/%E4%B8%AD%E5%8D%8E%E4%BA%BA%E6%B0%91%E5%85%B1%E5%92%8C%E5%9B%BD%E6%B0%91%E6%B3%95%E9%80%9A%E5%88%99/_blank"中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全十大目標（2022版）》。三、適用范圍：全院四、職責：1、醫(yī)務(wù)科、護理部負責督導(dǎo)考核。2、各科主任護士長負責檢查落實。3、全體醫(yī)務(wù)人員要熟知并執(zhí)行。五、制度內(nèi)容：1、醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)時刻為患者著想，尊重和保護患者的個人基本信息、機體生理、病理特征以及相關(guān)圖文資料信息等方面的隱私，耐心、細致地為患者提供科學、規(guī)范的醫(yī)療、護理服務(wù)。2、為患者保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療。3、尊重患者的人格和權(quán)利，不在公共場所討論患者的疾病信息。4、做好患者病歷資料或健康信息管理，未經(jīng)本人同意，不得向他人透露或公開。5、除相關(guān)法律規(guī)定的上報義務(wù)外，醫(yī)務(wù)人員不得將艾滋病等傳染病患者或感染者的姓名、地址等信息公布和傳播。六、具體措施：1、醫(yī)護人員詢問患者或向其他人員介紹病情時，應(yīng)保護患者個人隱私。2、在診療過程中，門診嚴格執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度；做暴露軀體的檢查、儀器檢查、治療時（如超聲、心電圖、穿刺等）做好遮擋覆蓋；進行具有穿透射線檢查治療時（如X線拍片等）做好檢查治療部位外重點部位的遮蓋與防護。3、多人病房應(yīng)盡量做到男、女患者分開。4、對特殊疾病患者，醫(yī)務(wù)人員床旁交接時不交接“入院診斷”。5、進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或關(guān)閉房門，除醫(yī)務(wù)人員外，其他人員應(yīng)予以回避。6、對異性患者實施隱私處處置時，應(yīng)有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。7、做人流手術(shù)，婦科檢查治療等，在未事先征得患者同意的情況下，嚴禁進修、實習、見習醫(yī)生介入。8、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。9、對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告知學習內(nèi)容。尊重和維護患者合法權(quán)益制度為維護患者合法權(quán)益，讓所有就診患者診療過程中得到安全有效的診治，讓患者切實感受到合法權(quán)益在就診各環(huán)節(jié)得到體現(xiàn)，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》、國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全十大目標（2022版）》的要求，結(jié)合我院實際修訂本制度。一、維護患者享有人格尊重權(quán)與平等醫(yī)療權(quán)（一）患者的人格尊重權(quán)是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)時，不能因年齡、病種、社會地位、國籍、民族、信仰、病情輕重和經(jīng)濟狀況等因素受到歧視或不公正待遇，患者享有受到尊重的權(quán)利。平等醫(yī)療權(quán)是指任何患者診治時都有權(quán)得到與就診醫(yī)院等級相適應(yīng)的醫(yī)療和護理服務(wù)。（二）醫(yī)院對所有患者應(yīng)提供與二級醫(yī)院相適應(yīng)的熱情優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。患者尤其是急診患者有得到及時醫(yī)療救治的權(quán)利。除特殊情況外（如確診傳染病患者)，不得拒絕患者的就醫(yī)。因設(shè)備及技術(shù)水平條件所限，無法提供適當醫(yī)療的，應(yīng)向患者或其監(jiān)護人、近親屬詳細說明，并建議轉(zhuǎn)診。（三）患者有權(quán)利獲得連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)師應(yīng)告訴患者有關(guān)其出院后或治療結(jié)束后的注意事項，如有需要也應(yīng)告訴患者復(fù)診、復(fù)查的具體時間。（四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當著裝整潔、儀表端莊、文明用語，熱情接待每一位患者；醫(yī)務(wù)人員在為患者進行治療操作和護理時，動作要輕柔，態(tài)度要和藹，操作前要向患者解釋，操作后要感謝患者的配合；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當合理檢查、合理治療、合理用藥，切忌增加患者負擔，同時要恪守醫(yī)德。（五）在門診大廳設(shè)立：（1）服務(wù)臺，提供導(dǎo)診、分診、預(yù)約掛號、輪椅推車及各類咨詢服務(wù)；(2)在顯著位置懸掛大屏幕電子顯示屏，動態(tài)公示常用檢查項目名稱及價格；(3）設(shè)立門診專家及?？崎T診時間一覽表和患者就診流程；（4)公布醫(yī)院投訴電話，診區(qū)指示牌等標示明確，方便患者就醫(yī)。各科室應(yīng)制作比較醒目的醫(yī)師、護士介紹欄，使患者來院就診時能得到他們認為最滿意的醫(yī)護人員為自己服務(wù)。二、醫(yī)師應(yīng)維護和尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)（一）患者對自己的病情、醫(yī)療費用、疾病診斷、接受的治療及其效果、特殊檢查、使用貴重藥品或其他特殊治療，有權(quán)知道全部真實情況。患者的決定權(quán)包括選擇權(quán)、拒絕權(quán)和同意權(quán)等，患者有選擇醫(yī)院的權(quán)利、選擇醫(yī)師的權(quán)利以及選擇醫(yī)療方案的權(quán)利等在患者完全清醒并能自主做出判斷的時候，這些權(quán)利就應(yīng)該充分得到尊重，在患者個能行使這些權(quán)利的時候，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該征求其家屬的意見。（二）醫(yī)務(wù)人員要按照（醫(yī)患溝通制度）及時告知患者病情、診斷；需要進行的進一步檢查；可能發(fā)生的意外；疾病的總體預(yù)后；可供選擇的治療方法；該治療方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、并發(fā)癥的預(yù)防措施以及發(fā)生后的處理、所花費的大致費用等相關(guān)醫(yī)療情況擬采取的各種手術(shù)、有創(chuàng)診治操作、特殊治療、麻醉方式、麻醉時可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險及并發(fā)癥等。并解答患者的疑問。對急危重患者還應(yīng)告知患者家屬其危險、風險、最佳診療措施以及書寫危重病情告知書。（三）對不同的處置方案，患者有權(quán)選擇?；颊卟荒苓x擇的，由其監(jiān)護人或近親屬代為選擇。如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受診療，主管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中作詳細記錄，向患者做出進一步解釋，患者仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該實行的檢查或治療，且不可實行，但主管醫(yī)師應(yīng)向患者告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字?；颊咛岢鲎詣映鲈旱恼埱?，必須向醫(yī)院和醫(yī)師做出對其出院及后果醫(yī)院和醫(yī)師不負任何責任的聲明與簽字。（四）緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)決定處置方案。當出現(xiàn)危及患者生命安全的情況，必須緊急采取搶救性有創(chuàng)治療措施時，在告知的同時不應(yīng)當停止搶救措施。當告知對象不在現(xiàn)場，不能取得患者或者其近親屬意見的，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)以生命為重、按侵權(quán)法第56條之規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以先行有創(chuàng)搶救措施，并于事后告知被告知對象。（五）患者有權(quán)獲得有關(guān)自己病況的資料?；颊咝枰獜?fù)印或者復(fù)制本人病歷資料的，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。（六）患者在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當向患者提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)收費的資料，為患者提供住院每日清單，對出院結(jié)算后的患者提供住院總費用清單?；颊邔η鍐钨M用有疑義的，有關(guān)部門及科室應(yīng)給予答疑解惑，對清單與實際使用情況不相符的應(yīng)給予糾正。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者宣傳醫(yī)保知識和辦理醫(yī)保手續(xù)的有關(guān)注意事項，在使用醫(yī)?！赌夸洝吠獾捻椖考皢未螜z查費用或單劑藥品需事先告知并簽知情同意書，對各種內(nèi)植入物，要向患方介紹其價格檔次，由患者選擇決定并簽字。三、維護患者隱私權(quán)、尊重民族習慣和宗教信仰（一）醫(yī)院以及醫(yī)護人員有依法承擔為患者病情、隱私進行保密的法定義務(wù)，醫(yī)院及其工作人員不得非法泄露。（二）患者在進行某些部位的體檢治療時由異性醫(yī)務(wù)人員操作時，應(yīng)安排有兩名醫(yī)護人員或家屬在場：查房時除觀察患者病情變化外，在病史及診斷上如有疑點，涉及患者隱私方面的，如未婚先孕或有婚外性伴侶者，要注意避開其他患者甚至其家屬，單獨問詢。對性病患者，盡量安排一人一室，以免他人恐慌及歧視，對患者造成心理上的傷害，引起不必要的醫(yī)療投訴及糾紛。在進行涉及床邊會診、討論時，患者可以要求不讓不涉及其醫(yī)療的人員參加。（三）嚴格執(zhí)行病歷管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院對患者的病情資料與記錄，應(yīng)如同隱私權(quán)一樣保守秘密。不得讓患者或其家屬隨意翻閱。不得偽造、篡改病歷。（四）如果住院患者是少數(shù)民族，應(yīng)詳細詢問患者的風俗習慣，有無忌諱，尊重患者的民族風俗和宗教信仰。由于宗教信仰和生活習慣各不相同，尤其要尊重伊斯蘭教佛教等患者在飲食方面的習慣。（五）在患者感到上述權(quán)利受到侵害時，有權(quán)立即向醫(yī)護人員提出意見。四、切實做好醫(yī)患溝通，提高患者滿意度積極做好醫(yī)患溝通，促進醫(yī)患和諧，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛。開展住院患者床邊隨訪、出院患者電話回訪，召開公休座談會、開展患者及職工滿意度調(diào)查、醫(yī)療咨詢等工作。通過患者回訪工作及時了解患者需求，及時發(fā)現(xiàn)存在問題。切實維護患者的權(quán)益，體現(xiàn)人文關(guān)懷，做好人性化服務(wù)，不斷提高患者的滿意度。 保護患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機制患者的權(quán)益指患者在患病就醫(yī)期間所擁有的，而且能夠行使的權(quán)利和應(yīng)該享受的利益，為了尊重和維護患者的合法權(quán)益，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)以“患者至上、真誠關(guān)愛”的服務(wù)理念，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全十大目標（2022版）》，特制定保障患者合法權(quán)益制度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依法維護患者最基本的權(quán)益即有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治。1.享受平等醫(yī)療權(quán)，凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務(wù)；2.享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診療方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；3.有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；4.有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此作出通俗易懂的解釋，從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋；5.有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者自由選擇和拒絕治療的權(quán)利。1.患者有權(quán)根據(jù)醫(yī)療條件或自己的經(jīng)濟條件選擇醫(yī)院、醫(yī)護人員、醫(yī)療及護理方案；2.患者在法律允許的范圍內(nèi)(精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療，但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害；3.在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重和維護患者的隱私權(quán)1.患者在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴守私密，不隨意向外人泄漏。2.患者有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性、由異性醫(yī)務(wù)人員進行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場。

尊重患者民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度與措施為了尊重患者民族習慣和宗教信仰，體現(xiàn)“患者至上、真誠關(guān)愛”的服務(wù)理念，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》，特制定尊重患者民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度與措施。一、制度1、對待患者不分民族、職業(yè)、外貌、地位、財產(chǎn)狀況、都應(yīng)一視同仁，認真履行告知義務(wù)，充分尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、監(jiān)督權(quán)，實施醫(yī)療行為應(yīng)以尊重患者的人格為前提。2、患者有宗教信仰的自由，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的宗教信仰。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的民族風俗習慣。4、當有少數(shù)民族患者入院時，責任護士應(yīng)向患者了解飲食方面的習慣和要求，并告知患者醫(yī)院食堂的情況，讓患者根據(jù)自己的需求進行選擇。二、措施1、醫(yī)院應(yīng)重視宗教信仰和民族風俗知識的宣傳教育工作，通過醫(yī)院網(wǎng)站、公共授課等形式宣傳少數(shù)民族風俗習慣和宗教信仰知識。臨床科室每年至少組織一次少數(shù)民族風俗和宗教信仰知識要點培訓，重點了解飲食和生活習慣方面的禁忌。2、醫(yī)生在病史詢問過程中確認患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應(yīng)記錄。3、在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。4、食堂應(yīng)為患者提供適宜的飲食。5、患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護，在條件許可時應(yīng)提主動提供相應(yīng)的服務(wù)，不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。6、當患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定根據(jù)《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全十大目標（2022版）》要求，醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任，鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念，診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效地避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進作用，特制定以下規(guī)定。一、實施任何診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認：其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動前需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進行。二、引導(dǎo)患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。三、針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。四、主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術(shù)部位的確認。五、需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息，讓患者對操作有所了解，以確認設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性。六、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能發(fā)生的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。七、護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。八、對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。九、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動。十、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

患者病情告知制度根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準（2016年版）》和《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號文件、《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全十大目標（2022版）》要求修訂。一、告知基本要求（一）告知人由本院有關(guān)職能部門和科主任、主管醫(yī)師、值班醫(yī)師、責任護士及相關(guān)人員擔當。（二）告知方式有門診告知、入院須知、各類知情同意書、口頭告知等形式。（三）告知人在履行告知義務(wù)時，應(yīng)注意采取合適的方式，避免對患者產(chǎn)生不利后果，并注意保護患者的隱私。（四）告知對象為具備完全民事行為能力的在本院門診就診和住院的患者及其相關(guān)人員(監(jiān)護人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人)。（五)患者本人因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時，患者必須簽署《授權(quán)委托書》。（六）告知內(nèi)容為患者病情、檢查項目和治療措施的目的、方法、步驟、預(yù)后及其存在的醫(yī)療風險、醫(yī)院規(guī)章制度和診療秩序等相關(guān)醫(yī)療情況，對一些風險較大的醫(yī)療措施必須告知可能產(chǎn)生的不良結(jié)果及防范措施、可能的預(yù)后，若不采用此措施可能對診療結(jié)果的影響等。（七）如果未得到告知對象的同意并在相應(yīng)病程記錄或知情同意書上簽字，不得實施相關(guān)醫(yī)療措施（搶救情況除外)。(八）住院患者所有的知情同意書保存在病歷中。門診患者的知情同意書由執(zhí)行科室保存。在實施有關(guān)操作前，操作人員必須核驗知情同意書。（九)如果患方拒絕在病危（重）、尸檢等特殊情況的告知書上簽名時，應(yīng)有第三方（上級衛(wèi)生行政部門、公安部門、律師等)有關(guān)人員在場或三名以上的醫(yī)護人員共同向告知對象告知，將時間、地點、告知對象等情況作書面記錄，并由醫(yī)護人員聯(lián)合簽名。二、病情告知（一）門診患者的診斷、診療計劃等相關(guān)醫(yī)療情況由接診醫(yī)師口頭告知。（二）新入院患者的初步診斷、主要鑒別診斷、診療計劃、病情程度及可能預(yù)后等相關(guān)醫(yī)療情況，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師告知，并取得患者的知情同意并簽字后存入病歷。（三）有新的陽性體征、檢查、檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，需修改診療計劃，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時告知，并記錄。（四）患者病情危重或病情明顯加重者，其病情、診療計劃、預(yù)后等由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時告知患者家屬，并簽字。(五)危重患者因檢查、治療需要被搬動時，須在搬動前告知搬動可能產(chǎn)生的病情變化等相關(guān)風險，并由告知對象在病歷相關(guān)記錄處簽字。三、有創(chuàng)診療措施告知（一）有創(chuàng)診治措施是指以非藥物診治為主的各種有創(chuàng)的診斷、檢查、治療和手術(shù)等醫(yī)療措施，包括各種手術(shù)、各種組織器官的穿刺及活檢、各種內(nèi)窺鏡的診治等。（二)告知內(nèi)容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉時可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險等。（三）有創(chuàng)治療措施每次實施之前均應(yīng)告知并簽署知情同意書。（四）操作過程中出現(xiàn)需要改變操作方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等新的情況時，醫(yī)務(wù)人員必須將相關(guān)新情況告知患方，并取得其同意和簽字后才能繼續(xù)相應(yīng)操作。（五）當出現(xiàn)危及患者生命安全的新情況，必須緊急采取新的搶救性有創(chuàng)傷治療措施時，在告知的同時不應(yīng)當停止搶救措施。四、無創(chuàng)診治措施告知（一)無創(chuàng)診治措施是指對人體組織器官無直接器械創(chuàng)傷的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。（二）使用有明顯毒副作用、過敏反應(yīng)，可能造成組織器官損傷的藥物時必須事先告知。1、可能出現(xiàn)的毒副作用、過敏反應(yīng)、對組織器官的損傷，并在門診病歷或住院病程記錄中作記載。2、對于藥典規(guī)定要做皮膚過敏試驗的藥物，應(yīng)當詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。3、在給門診或出院患者配藥時，所配發(fā)藥物必須附藥物說明書，禁止給患者配發(fā)無包裝及無藥物說明書的藥物(中藥湯劑除外)。4、其它可能引起不良后果的情況。5、化療每一療程告知一次。6、輸血等血制品治療，須在使用前告知。7、相關(guān)護理內(nèi)容和要求由責任護士在醫(yī)囑執(zhí)行前告知。五、特殊情況的告知（一)18周歲以下的未成年患者，應(yīng)當直接告知患者的監(jiān)護人。（二)神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者書面授權(quán)委托的告知委托人。（三)患惡性腫瘤等疾病的患者病情，告知患者本人可能產(chǎn)生不利后果，應(yīng)當告知書面授權(quán)委托的告知委托人。（四）因患病等原因?qū)е聼o法正確表達自己意愿的患者，應(yīng)當告知患者的監(jiān)護人或近親屬，并將患者無法正確表達自己意愿的有關(guān)情況作好書面記錄。（五)使用自費的治療措施、藥物、醫(yī)用耗材和醫(yī)療用品，須在使用前告知。（六)新技術(shù)、新療法、新藥臨床試驗等，在使用前告知。（七)患者死亡、死因不清，需做尸檢時，須在患者死亡后六小時內(nèi)告知，告知內(nèi)容為：尸檢的必要性、不做尸檢對死亡原因判斷的影響、對醫(yī)療責任判斷的影響等。（八)發(fā)現(xiàn)患者有精神異常、自殺傾向等特殊情況時、應(yīng)及時告知家屬監(jiān)護責任等情況。患者知情同意制度一、目的：為保護患者的合法權(quán)益，維護良好的醫(yī)療秩序，化解醫(yī)患矛盾，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。二、依據(jù)：《\t"/item/%E4%B8%AD%E5%8D%8E%E4%BA%BA%E6%B0%91%E5%85%B1%E5%92%8C%E5%9B%BD%E6%B0%91%E6%B3%95%E9%80%9A%E5%88%99/_blank"中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全十大目標（2022版）》三、適用范圍：全院四、職責：(一)醫(yī)務(wù)科、護理部負責督導(dǎo)考核(二)各科主任護士長負責檢查落實(三)全體醫(yī)務(wù)人員要熟知并執(zhí)行五、內(nèi)容(一)病人知情同意包含下列兩個方面的內(nèi)容：1、知情：病人對病情，醫(yī)療措施、進修生、實習生和研究生參與的治療范圍風險益處、備用治療方案、費用開支、臨床試驗、治療方案、治療結(jié)果(包括意外情況)等真實情況的了解、被告知的權(quán)利。2、同意：病人在知情的前提下有選擇、接受或拒絕的權(quán)利。（二)知情同意分為兩類1、對操作簡單，無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查或治療，在病人允許、操作者接受水平達到要求并充分準備的情況下，在向病人或其家屬授權(quán)委托人交待檢查治療意義并征得病人或其授權(quán)委托人同意后，可以不履行書面知情同意手續(xù)。如周圍淺表靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。在留置導(dǎo)尿等操作之前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人或其授權(quán)委托人交代其必要性、需要患者進行配合、可能出現(xiàn)的問題和注意事項，病人或其授權(quán)委托人理解并同意之后，在病程記錄上簽名。2、對操作過程較為復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高，以及治療后果難以準確判斷的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面知情同意手續(xù)，主要包括：(1)各類手術(shù)；(2)麻醉；(3)某些創(chuàng)傷性和高風險的檢查和治療，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、纖維支氣管鏡檢、各類內(nèi)窺鏡檢查等；(4)輸血及血液制品；(5)新業(yè)務(wù)及新技術(shù)；(6)臨床試驗；(7)化療、放療；(8)部門規(guī)定的須給予知情同意的其他情況。（三)醫(yī)務(wù)人員須以簡明易懂的方式和語言告知病人，在書面文件的基礎(chǔ)上綜合運用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應(yīng)及時告知病人或其授權(quán)委托人如下信息：疾病診斷、可能的原因、具體病情及發(fā)展情況、需采取何種治療措施以及預(yù)期的治療結(jié)果、備用治療方案、治療成功的可能性、拒絕治療的可能后果等。2、診療措施、治療方法的準確性、有無副作用、檢查結(jié)果對診斷的必要性、作用等。3、手術(shù)的目的、方法、成功率、預(yù)期效果、術(shù)中可能預(yù)料到的后果、潛在危險、直接實施該手術(shù)的人員等。4、康復(fù)過程中可能發(fā)生的問題。5、參與病人治療的醫(yī)生或相關(guān)治療小組成員。6、預(yù)計需要支付的費用。7、在治療過程中，病人可向主管醫(yī)生了解治療和處理的結(jié)果，對治療過程中的各種意外情況，主管醫(yī)生要及時向病人或其授權(quán)委托人如實告知，并說明采取的措施，以得到其配合，同時將告知內(nèi)容記入病歷。（四）對患方履行知情同意人員的要求：1、由病人本人或其監(jiān)護人、其授權(quán)委托人行使病人知情權(quán)。2、病人具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫(yī)療制度的前提下，應(yīng)將告知內(nèi)容直接告知其本人，必須履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字。3、對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等病人，由符合法律規(guī)定的人員代為行使知情同意權(quán)。4、在下列情況下，可由病人的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)：(1)病人雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險后可能造成病人不安，進而影響醫(yī)務(wù)人員開展診療工作的，由其授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)；(2)病人雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不愿了解各項診療措施，由其授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)；(3)授權(quán)委托人由病人在法律法規(guī)規(guī)定的近親屬或代理人中選擇，按照病人配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后依次擔任。無直系或近親屬的病人，可由其所在單位、街道辦事處或村民委員會指定人員擔任；(4)病人以授權(quán)的方式指定委托代理人，并由雙方(病人和其授權(quán)委托人)按醫(yī)院規(guī)定在授權(quán)書上簽名，授權(quán)書一式一份，放入病歷。該授權(quán)委托人代表病人行使其在醫(yī)院治療期間的知情同意權(quán)，簽署各項醫(yī)療活動同意書。(五)對急診、危重病人，擬實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在病人本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬取得聯(lián)系，或其家屬短時間內(nèi)不能來院履行有關(guān)手續(xù)，且病區(qū)又不允許等待時，由主管醫(yī)生提出醫(yī)療處置方案，并在病歷上寫明緊急處理的必要性，報醫(yī)務(wù)科批準、備案后，由經(jīng)管醫(yī)生簽字；夜間和節(jié)假日，報醫(yī)院總值班批準、備案后由經(jīng)管醫(yī)生簽字。(六)履行書面知情同意手續(xù)的要求：1、實施檢查和治療前由主管醫(yī)生、手術(shù)前有主刀或一助，與病人或其授權(quán)委托人詳細交代病情、檢查治療的目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，經(jīng)病人本人及其授權(quán)委托人知情同意，醫(yī)患雙方簽署同意書后，方可實施操作。2、使用血液及血液制品前，主管醫(yī)生必須對病人或其授權(quán)委托人進行輸血風險教育，詳細交代使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，經(jīng)其知情同意并簽署同意書后，方可安排使用血液及血液制品。3、實施麻醉前，麻醉醫(yī)生親自與病人或其授權(quán)委托詳細交代麻醉方式、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外情況，經(jīng)病人或其授權(quán)委托人知情同意并簽署同意書后，方可實施麻醉。4、醫(yī)院首次開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，科室必須將其開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)名稱、風險、技術(shù)保障及病人選擇情況，報醫(yī)務(wù)科和醫(yī)學倫理委員會論證、審核批準后，方可安排病人接受治療。5、臨床試驗須經(jīng)倫理委員會批準后方可開展，治療負責人要如實向病人或其授權(quán)委托人告知所進行的治療屬于臨床試驗，在病人或其授權(quán)委托人知情同意的情況下，簽署同意書，方可安排治療。

患者身份識別制度依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕5號）、《河南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)河南省持續(xù)加強患者安全管理工作實施方案的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)[2019]12號）、《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全十大目標（2022版）》文件要求修訂。一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份，通過核對以下信息確定患者身份：(1)詢問患者的姓名、年齡、床號(2)查看患者腕帶標識信息(3)查看床頭卡標識信息(4)詢問患者或家屬不得僅以床號作為識別患者的依據(jù)。二、在進行各項診療操作及診療活動前，至少同時使用姓名、床號、年齡三種方法確認患者身份，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，讓患者或家屬主動陳述患者姓名，以反問式核對作為最后識別與確認的手段，以確保正確的患者實施正確的操作。三、落實各關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程（病房與急診、手術(shù)部、ICU、新生兒科、產(chǎn)房交接）的患者識別措施、交接程序與記錄。四、所有住院患者使用腕帶標識，在進行各項診療操作前認真核對腕帶信息，確認患者的身份。五、重點患者身份識別制度1.重點患者包括急診搶救、手術(shù)、危重患者、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間、產(chǎn)婦、新生兒等患者。2.醫(yī)師在對該類患者進行各類診療活動時，必須嚴格執(zhí)行查對制度，必須使用腕帶作為身份識別的標識和查對的有效手段，以確認患者的身份。六、無法進行身份確認的無名患者身份識別制度1.接診人員給當時無法確認身份患者戴上腕帶并注明：科室名稱、姓名（無名氏）、性別（注明男女）、年齡（不詳）、床號、住院號等。2.對所有身份不明患者，接診人員要及時報告總值班或保衛(wèi)科，必要時聯(lián)系轄區(qū)派出所協(xié)助確認患者身份。3.確認患者姓名后，換上標有患者正確姓名、年齡等信息的腕帶。4.未住院的無名患者如在離開急診室時其身份已得到確認，急診室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急診病歷上記錄。5．住院無名患者身份確認后醫(yī)護人員要在床頭卡和病歷資料上完整準確記錄患者信息。七、佩戴腕帶標識的具體措施1.腕帶上應(yīng)標明患者的科室名稱、姓名、床號、住院號、性別、年齡等內(nèi)容，字跡清晰、信息準確。2.在使用“腕帶”作為識別標識時，必須雙人核對無誤后方可使用，若損壞或字跡不清需更新時需要經(jīng)兩人重新核對。3.佩戴腕帶松緊適宜，局部皮膚完整、無擦傷、局部血運良好，一經(jīng)佩戴不隨意取下，并由責任護士負責檢查。4.患者出院、轉(zhuǎn)院離開病房前，及時為患者解除腕帶。醫(yī)療人員緊急替代程序與方案在確保醫(yī)院各科室正常運作的情況下，為防止因出現(xiàn)某突發(fā)狀況而出現(xiàn)科室醫(yī)療人員人手不足，搶救措施不到位，或出現(xiàn)值班人員不能及時到崗的情況，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》，特制訂我院醫(yī)療人員緊急替代程序與方案。一、方案啟動條件凡遇有以下緊急情況：如：同時接收批量(5人以上)病人入院；值班醫(yī)療人員發(fā)生緊急意外情況，不能繼續(xù)值班或不能滿足值班要求時，方能依照本制度，實行人員替代。二、科室內(nèi)部醫(yī)療人員緊急替代程序(一)門、急診醫(yī)療人員緊急替代制度1、門診工作人員替代制度(1)普通門診若不能出診，本人于開診前及時通知本科室主任安排其他人員出診。(2)臨床醫(yī)技科室值班人員若不能出診，本人提前通知本科室主任安排其他人員出診。(3)門診部發(fā)現(xiàn)缺崗時，通知科主任及時安排相應(yīng)人員到崗。2、急診工作人員替代制度(1)值班人員在值班期間本人如遇突發(fā)情況，及時報告本科二線、三線或科主任安排相應(yīng)人員到崗。(2)接班人員未到崗，交班人員不能擅自離崗。(3)8小時以外或節(jié)假日急診會診，受邀科室二線值班人員應(yīng)及時到達，不得延誤。如受邀科室因特殊情況或二線值班人員不能及時到崗時，值班人員應(yīng)及時通知總值班及相關(guān)科室主任安排相應(yīng)的人員到崗應(yīng)診，不得延誤急診病人的診治工作。病房醫(yī)療人員緊急替代制度1、正常工作日，因科室工作繁忙造成人員不足、值班醫(yī)療人員因意外情況不能持續(xù)完成工作時，需向科主任報告，由其安排相應(yīng)資質(zhì)或上級醫(yī)師替代完成；如有必要，報醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)予以協(xié)調(diào)解決。2、夜班及節(jié)假日值班，因人員不足、值班人員因意外情況不能堅持完成工作時，由二線人員接替，并報告科主任，安排相應(yīng)資質(zhì)人員到崗替代，二線值班人員參照替代，必要可報告醫(yī)院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)予以協(xié)調(diào)解決。3、若突然接診病人，限于本院技術(shù)水平，需緊急轉(zhuǎn)院者，則應(yīng)向科主任請示報告，由二線人員接替值班，接診人員幫助轉(zhuǎn)運病人，科主任根據(jù)情況按照規(guī)定安排替代人員。4、全科醫(yī)療人員應(yīng)保持通訊工具24小時暢通，三線或聽班人員不得飲酒及外出本市，以便緊急需要時能及時到位。三線或聽班人員如有特殊情況需離開市區(qū)內(nèi)，須提前請示科主任，確認安排其他人聽班后方能離開。5、各臨床醫(yī)技科室要結(jié)合本科室人員、床位等具體情況，合理安排科室二線、三線值班人員，確保科室人員不缺崗、不空位，保障醫(yī)療工作緊張有序進行。(三)手術(shù)人員緊急替代制度手術(shù)中若發(fā)生主刀因意外情況不能堅持完成手術(shù)，緊急情況下由第一助手暫時替代，若后者沒有資質(zhì)或能力完成該手術(shù)，應(yīng)同時匯報其專業(yè)組長和科主任安排相應(yīng)資質(zhì)人員替代主刀。手術(shù)其他人員替代情況參照執(zhí)行，如有特殊困難報醫(yī)務(wù)科、院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。(四)其他崗位緊急替代制度其他醫(yī)療崗位、職能部門值班人員出現(xiàn)緊急或意外情況，原則上按照“誰排班、誰協(xié)調(diào)”的要求，由各部門負責人和科室主任安排替代人員，必要時由負責人向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報。三、全院醫(yī)療人員緊急替代程序如科室替代不能滿足需要，應(yīng)由科室負責人向醫(yī)務(wù)科提出院內(nèi)替代，醫(yī)務(wù)科有權(quán)直接調(diào)配院內(nèi)任何科室的醫(yī)療人員完成替代任務(wù)。全院醫(yī)療人員在院內(nèi)發(fā)生重大緊急事件，開啟全院醫(yī)療人員緊急替代程序時，必須聽從醫(yī)務(wù)科安排不得出現(xiàn)推諉、延誤等情況。單病種質(zhì)量管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《二級婦幼保健院評審標準(2016年版）》、\o"衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知"衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》要求修訂。一、嚴格按照國家衛(wèi)健委發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對公布的單病種質(zhì)量控制指標開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。二、單病種質(zhì)量管理工作，由科室單病種質(zhì)量管理實施小組具體實施，科室單病種質(zhì)量管理實施小組由科主任、護士長任副組長，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護理人員、臨床藥師和其他相關(guān)責任人。三、科室的單病種質(zhì)量管理實施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標進行評價，并將結(jié)果及時反饋給個人，督促整改落實，保證質(zhì)量持續(xù)改進。四、單病種質(zhì)量控制指標：(一)診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；(二)治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；(三)效率指標：平均住院日；(四)經(jīng)濟指標：平均住院費用、藥品費用、耗材費用。五、科室建立單病種管理登記本，詳細記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。臨床路徑管理制度根據(jù)《河南省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委關(guān)于切實做好臨床路徑管理工作的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)政函〔2013〕99號）要求修訂。一、臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學性(或合理性)和時間順序性的整體服務(wù)計劃。二、院內(nèi)各科室開展臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室臨床路徑開展應(yīng)當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強督導(dǎo)在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負責開展臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立醫(yī)療保健管理與安全管理委員會及指導(dǎo)評價小組。醫(yī)療保健管理與安全管理委員會隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負責制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院臨床路徑管理質(zhì)量進行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實施過程中遇到的問題。指導(dǎo)評價小組定期對全院各臨床科室臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。相關(guān)科室成立臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，護士長任副組長，醫(yī)療、護理人員任成員，并設(shè)立個案管理員。臨床路徑管理辦公室(醫(yī)務(wù)科)負責相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報。五、質(zhì)量控制，評估改進(一)進入路徑病歷的選擇要求1、診斷明確；2、無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；3、病人自愿(簽署知情同意書)；4、診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。(二)進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之時，應(yīng)當退出臨床路徑；1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。(三)臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。(四)臨床路徑實施流程臨床路徑一般應(yīng)當按照以下流程實施1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3、相關(guān)護理組在為患者做入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃(含術(shù)前注意事項)以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行(負責)人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。(五)臨床路徑評價與改進1、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。2、醫(yī)院開展臨床路徑實施的過程和效果評價（1）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（2）手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃再次手術(shù)的次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意