社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病案管理流程

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病案管理流程一、制定目的及范圍為提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病案管理水平，確保病案信息的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，特制定本流程。該流程適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)所有病案的收集、整理、存檔、使用及銷毀等環(huán)節(jié)，旨在規(guī)范病案管理，提升服務(wù)質(zhì)量。二、病案管理原則病案管理應(yīng)遵循以下原則：1.確保病案信息的真實(shí)性和完整性，所有記錄必須準(zhǔn)確反映患者的病情和治療過(guò)程。2.保護(hù)患者隱私，病案信息的使用和存儲(chǔ)必須遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保信息安全。3.提高工作效率，優(yōu)化病案管理流程，減少不必要的環(huán)節(jié)，提升服務(wù)質(zhì)量。三、病案管理流程1.病案收集1.1病案登記：患者就診后，醫(yī)務(wù)人員需在病案登記系統(tǒng)中錄入患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。1.2病歷書(shū)寫：醫(yī)生在診療過(guò)程中，需及時(shí)、準(zhǔn)確地書(shū)寫病歷，記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查及診斷等信息。1.3病案審核：病歷書(shū)寫完成后，需由主管醫(yī)生進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。2.病案整理2.1病案分類：根據(jù)疾病類型、就診時(shí)間等對(duì)病案進(jìn)行分類，便于后續(xù)查閱和管理。2.2病案編碼：為每份病案分配唯一編碼，確保病案的可追溯性。2.3病案歸檔：整理完成的病案需按照規(guī)定的順序進(jìn)行歸檔，確保病案存放整齊有序。3.病案存檔3.1電子存檔：病案整理完成后，需將病案信息錄入電子病案管理系統(tǒng)，確保信息的數(shù)字化存儲(chǔ)。3.2紙質(zhì)存檔：紙質(zhì)病案需按照規(guī)定的存檔要求進(jìn)行存放，確保防潮、防蟲(chóng)、防火等安全措施到位。3.3定期檢查：定期對(duì)存檔的病案進(jìn)行檢查，確保病案的完整性和安全性，及時(shí)處理?yè)p壞或丟失的病案。4.病案使用4.1病案查詢：醫(yī)務(wù)人員需查閱病案時(shí)，需填寫病案查詢申請(qǐng)，說(shuō)明查詢目的，經(jīng)過(guò)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可查閱。4.2病案復(fù)印：如需復(fù)印病案，需填寫復(fù)印申請(qǐng)，復(fù)印件需注明用途，并由相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。4.3病案共享：在確?；颊唠[私的前提下，病案信息可用于科研、教學(xué)等目的，需經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審核。5.病案銷毀5.1銷毀申請(qǐng)：病案保存期限到期后，需填寫病案銷毀申請(qǐng)，說(shuō)明銷毀原因，經(jīng)過(guò)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)行銷毀。5.2銷毀方式：病案銷毀應(yīng)采用安全的方式，如碎紙機(jī)處理或焚燒，確保信息無(wú)法恢復(fù)。5.3銷毀記錄：銷毀后需填寫銷毀記錄，記錄銷毀的病案數(shù)量、時(shí)間及銷毀方式，存檔備查。四、備案與監(jiān)督所有病案管理活動(dòng)需進(jìn)行備案，相關(guān)記錄應(yīng)保存至少五年，以備審計(jì)和檢查。定期對(duì)病案管理流程進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保流程的有效性和適應(yīng)性。五、病案管理紀(jì)律1.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格遵循病案管理流程，確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.信息安全：所有參與病案管理的人員需簽署保密協(xié)議，嚴(yán)禁泄露患者隱私信息，違者