《病案規(guī)范化管理》課件

病案標(biāo)準(zhǔn)化管理醫(yī)務(wù)部 病案管理科一、病案的根本概念病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等能夠反映醫(yī)務(wù)人員診斷治療行為的資料的總和。病案：病歷一旦交到病案管理科，并經(jīng)病案管理人員整理后即成為病案。是患者在門〔急〕診、住院〔留觀〕期間全部的醫(yī)療資料，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)分類保存的各類病歷及與病歷有關(guān)的資料。

一、病案的根本概念病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的資料，進行歸納分析，整理形成的記錄行為包括門、急診病歷和住院病歷分為醫(yī)療病歷和護理病歷兩大類醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管門〔急〕診病歷醫(yī)療機構(gòu)有門〔急〕診病歷檔案的，醫(yī)療機構(gòu)保管無門〔急〕診病歷檔案的，由病人保管我院門診病歷患者保管急診病歷醫(yī)院保管15年醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管

住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管住院期間，科室保管；出院后，病案管理科保管住院病歷保管時間不少于30年二、病案管理丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論引發(fā)思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權(quán)；家屬簽字的合理性：中國傳統(tǒng)觀念的影響；醫(yī)生是否有核實家屬身份的義務(wù)和能力？醫(yī)生的特別干預(yù)權(quán)：需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。舉證不能醫(yī)療機構(gòu)病案滅失

病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假內(nèi)容記載不全

內(nèi)容記載有誤

就醫(yī)療機構(gòu)而言，在參加醫(yī)療損害賠償訴訟中，如果需要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯、醫(yī)療行為與損害后果沒有直接的因果關(guān)系，最直接、最方便、最有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件

各類人員與病案的關(guān)系醫(yī)院管理者：組建病案科室，人財物方面支持，監(jiān)督病案管理工作，協(xié)調(diào)關(guān)系醫(yī)師：準(zhǔn)確、完成、及時采集病人健康信息及具有法律作用的簽字文件，詳細記錄診治過程護士：準(zhǔn)確、完整、及時采集記錄護理信息，協(xié)助管理門急診及病房病歷，書寫護理病歷各類人員與病案的關(guān)系醫(yī)技人員：及時、完整、準(zhǔn)確采集檢查、治療過程及結(jié)果，并傳送給適合地點和指定人員病案管理人員：收集、分類、整理、加工、統(tǒng)計、保管并提供信息效勞病人：提供真實可靠的病情描述，保護病案材料，不能私自保存病案病案管理科工作流程及內(nèi)容結(jié)構(gòu)組成病案整理裝訂組病案編碼組病案統(tǒng)計辦公室病案質(zhì)控組病案資料庫病案復(fù)印組病案管理科工作流程及內(nèi)容病案收集、排序、整理、裝訂住院期間病案排列次序出院后病案排列次序：

病案管理科對出院病案必須按規(guī)定次序排列，對各項記錄應(yīng)再次檢查、整理、裝訂。

病案管理科工作流程及內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審〔等級醫(yī)院評審〕實施細那么4.27.5.1采用衛(wèi)生

部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）C1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

C2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

C3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。B1．落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

B2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。A1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

A2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

A3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4.27.5.2建立出院

病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）

C1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

C2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

C3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供

2年以上完整信息。B1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。B2．能提供

3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。

A能提供

5年內(nèi)完整病案首頁信息。病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控目標(biāo)責(zé)任書內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)主干疾病收治率〔%〕30Ⅰ級病案率〔%〕30病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控時間知情權(quán)書寫者資質(zhì)涂改及代簽名現(xiàn)象重要檢查結(jié)果,病程錄及醫(yī)囑一致性重要的病程記錄病歷內(nèi)涵質(zhì)量病案質(zhì)控病案在醫(yī)院管理中扮演著重要的角色，在醫(yī)院的等級評審、核心制度的落實情況、病案質(zhì)控、醫(yī)院感染監(jiān)測、藥事管理、醫(yī)技質(zhì)控、單病種質(zhì)量控制等方面起著重要的原始憑證和證據(jù)的作用。2021版新病案首頁

病案首頁設(shè)計的根本原那么獲得性：每一項數(shù)據(jù)均可從病案中采集?？茖W(xué)性：每一工程的制定有明確的意義?？陀^性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷的工程。共享性：通過醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)到達根底數(shù)據(jù)的共享。首頁解讀

主要診斷：為臨床診斷。本次醫(yī)療事件中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。產(chǎn)科為主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷外的所有出院診斷，包括合并癥和并發(fā)癥。切口愈合等級，假設(shè)不認(rèn)真填寫切口愈合的等級，那么不能完成切口愈合率的經(jīng)濟管理指標(biāo)，切口愈合率與合理運用抗生素有關(guān)，按以下要求填寫：

切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定病案復(fù)印復(fù)印流程優(yōu)化前2021年8月前清晨8點的排隊時況病案復(fù)印流程——復(fù)印流程優(yōu)化后預(yù)約本市：填寫病案復(fù)印申請表，按預(yù)約取件日期（一般為辦理后第七個工作日）前來取件，取件時交復(fù)印費

郵寄外地：郵政代辦點填寫申請表交押金，病案印好后以郵政快遞的形式寄出，押金剩余的隨病案復(fù)印件寄回退還

病案管理科工作流程及內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷標(biāo)準(zhǔn)化管理病歷標(biāo)準(zhǔn)化管理病歷標(biāo)準(zhǔn)化管理病歷復(fù)印制度復(fù)印地點復(fù)印病歷必須在病案科，并由其蓋章認(rèn)可住院病人病歷由病區(qū)指定人員攜帶復(fù)印病案管理科工作流程及內(nèi)容病案資料庫歸檔入庫醫(yī)療、教學(xué)、科研查閱病案管理科工作流程及內(nèi)容三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4.27.3.1醫(yī)院有保

護病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。C1．有保護病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。

C2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

C3．配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。

B1．病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。

B2．指定專人負責(zé)安全管理。

B3．科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。A職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。病歷標(biāo)準(zhǔn)化管理病案保管與借閱制度出院病歷在病案管理科保管，嚴(yán)格借閱制度，按時歸還借閱的病歷住院期間病歷在科室保管