產(chǎn)科病人的麻醉

高危產(chǎn)科的麻醉北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科白勇危險因素過度肥胖身材矮小插管困難甲狀腺腫大哮喘/其他肺疾患心臟病麻醉意外史出血傾向重度先兆子癇/子癇其他麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的原因產(chǎn)科的生理和藥理心血管系統(tǒng)變化血容量〔+35%〕血漿容量〔+45〕RBC容量〔+20%〕HCT〔稀釋性貧血〕CO〔+40%〕SV〔+30%〕HR〔+15%〕股靜脈壓〔+15torr〕TPR〔-15%〕MAP〔-15torr〕SBP〔-0-15torr〕DBP〔-10-20torr〕CVP〔不變〕妊娠期體位對心血管系統(tǒng)的影響仰臥綜合征呼吸系統(tǒng)變化肺泡通氣量增加70%功能殘氣量降低20%氣道水腫PaCO2降低30%胃腸道改變胃排空時間延長賁門括約肌張力降低〔heartburn〕對藥物反響變化對吸入麻醉藥需求降低對局麻藥需求降低生理變化對麻醉影響功能性殘氣量〔FRC〕減少和肺泡通氣量的增加提高了母體對吸入性麻醉劑的攝取和排出。FRC減少和根底代謝率〔BMR〕增加使產(chǎn)婦易于發(fā)生與氣管插管相關(guān)的呼吸暫停期間的動脈低氧血癥。氣道血管的淤張使產(chǎn)婦在被置入鼻咽通氣道、鼻胃管或氣管導(dǎo)管時易于出血。

胎盤循環(huán)麻醉用藥對胎兒的影響：

多數(shù)麻醉藥〔阿片類、局麻藥、吸入麻醉藥〕可容易地越過胎盤屏障。影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運的因素。胎兒和新生兒：胎兒循環(huán)的特征可延遲胎兒動靜脈血之間平衡，由此延遲了麻醉藥的抑制性影響。胎兒循環(huán)的特征對藥物的影響胎兒肝臟是臍靜脈灌注的首要器官。胎兒胃腸道、頭部和下肢的血液對臍靜脈血的稀釋作用。胎盤轉(zhuǎn)運的決定因素〔1〕藥物的物理化學(xué)特征分子量〔<500〕脂溶性蛋白結(jié)合率胎盤轉(zhuǎn)運的決定因素〔2〕胎盤轉(zhuǎn)運的決定因素〔3〕血液動力學(xué)影響仰臥低血壓綜合癥椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓剖腹產(chǎn)的麻醉剖腹產(chǎn)指征剖腹產(chǎn)史頭盆不稱滯產(chǎn)引產(chǎn)失敗先露異常臀位產(chǎn)鉗失敗出血前置胎盤妊毒癥胎兒窘迫臍帶脫垂Rh血型不合椎管內(nèi)麻醉

硬膜外和腰麻比較：產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉的危險：全麻適應(yīng)癥：

急診病人選擇低血容量感染凝血異常神經(jīng)性疾病椎管內(nèi)麻醉失敗全麻方法：氣管插管成功后切皮胎兒娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉藥維持。防止過度通氣胎兒娩出和給催產(chǎn)素，并加深麻醉。病人清醒后拔管。誤吸和返流的危險胃內(nèi)容物誤吸的預(yù)防困難氣道的處理過度通氣的危害全麻的本卷須知：全麻的危險：易缺氧〔FRC降低〕易喉痙攣/水腫〔粘膜充血〕肺誤吸先兆子癇/子癇病人的麻醉先兆子癇危險因素高齡初產(chǎn)既往先兆子癇史經(jīng)產(chǎn)婦慢性高血壓糖尿病多胎妊娠腎病肥胖先兆子癇的病因發(fā)病機制

重度先兆子癇的診斷高血壓〔BP>160/110mmHg〕蛋白尿〔>5g/天〕浮腫少尿肺水腫及充血性心衰HELLP綜合征〔Hemolysisofredbloodcells,ElevatedLiverenzymelevels,andLowPlateletcount〕視覺或CNS功能障礙上腹或右上腹部疼痛胎兒發(fā)育緩慢非妊娠、正常妊娠和先兆子癇病人的比較一般處理：

預(yù)防和控制驚厥〔硫酸鎂對肌松劑的影響〕糾正血管內(nèi)液容量〔CVPorPCWP5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h〕糾正血壓〔hydralazine，nitroprusside〕糾正凝血機制異常連續(xù)硬膜外阻滯〔n=12〕硬膜外阻滯對胎盤血流影響〔n=9〕全麻〔n=8〕麻醉處理：血容量正常病人左側(cè)臥位時，硬膜外麻醉〔凝血機制無異?！巢灰欢ㄒ鸬脱獕海铱擅黠@改善胎盤灌注。腰麻由于突發(fā)交感神經(jīng)阻滯可引起劇烈的心血管動力學(xué)變化。腰－硬聯(lián)合〔CSE〕全麻適于急診剖腹產(chǎn)，防止麻醉誘導(dǎo)和氣管插管的血壓劇烈變化，以及硫酸鎂和肌松劑的相互作用。低血壓時應(yīng)用麻黃素劑量應(yīng)降低〔先兆子癇和子癇病人對血管收縮藥敏感〕。產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血分級I級：失血量15%〔900ml〕無明顯低血容量病癥和體征II級：失血量20-25%〔1200-1500ml〕心率增快、低血壓、脈壓變窄III級：失血量30-35%〔1800-2000ml〕低血壓、明顯心動過速、皮膚濕冷IV級：失血量>40%深度休克、需強力容量復(fù)蘇前置胎盤妊娠7個月后無痛性出血〔鮮血〕胎盤早剝胎盤早剝的病癥和體征產(chǎn)前出血的麻醉準(zhǔn)備兩條輸液途徑輸液泵備血口服抗酸藥吸氧非去極化肌松劑〔箭毒3mg〕助手待命心臟疾患無論何種原因所致心臟病，妊娠引起的心血管改變對本來就脆弱的心臟是過重負(fù)擔(dān)，甚至失代償。主要問題：瓣膜疾患先天性心律失常缺血性心臟病心肌病

產(chǎn)前評估心臟儲藏心電圖/超聲心動圖/心導(dǎo)管用藥情況有心臟外科條件下分娩麻醉選擇肥胖產(chǎn)婦的麻醉肥胖產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率（％）高血壓23-41糖尿病4-18尿路感染5-10臀先露2-21胎兒過大16-21產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞羊水栓塞的監(jiān)測和治療氣管插管，100%O2通氣，維持PEEP。如脈搏消失，胸外心臟按壓。開放