內(nèi)科護(hù)理學(xué)慢性腎衰竭

慢性腎衰竭概述慢性腎衰：CRF（chronicrenalfailure）見(jiàn)于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電紊亂和酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱(chēng)尿毒癥。可逆性加劇因素未能糾正，可使腎功能加速惡化

我國(guó)對(duì)慢性腎衰的分期K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）

1正?！?0代償期50~802腎功能輕度下降60～89失代償25~503腎功能中度下降30～59腎衰竭10~254腎功能重度下降15～29尿毒癥<105腎衰竭<15或透析【病因】

原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病慢性腎炎

是我國(guó)最常見(jiàn)的病因糖尿病腎病是國(guó)外最常見(jiàn)的病因任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰【發(fā)病機(jī)制】慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制：1、健存腎單位學(xué)說(shuō)：

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大

健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)變化（三高）

腎單位進(jìn)行性減少早期腎小球硬化腎功能代償期腎功能失代償期晚期2、矯枉失衡學(xué)說(shuō)：3、ATⅡ→腎小球毛細(xì)血管壓力增高→促進(jìn)腎小球硬化→蛋白濾出增多（蛋白尿）→腎功能進(jìn)行性惡化4、遺傳：ACE基因與腎功能減退的速度有重要關(guān)系尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制：水電酸堿失衡尿毒癥毒素內(nèi)分泌障礙【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重早期，往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀。（SCr↑）各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見(jiàn)癥狀

厭食（食欲不振最早）惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍

口腔有氨臭味上消化道出血等

【臨床表現(xiàn)】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉2、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行

促紅C生成素（EPO）減少為主要原因

出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)可能是毒素引起的，透析可迅速糾正白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善【臨床表現(xiàn)】3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見(jiàn)的死因高血壓：大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型＋腎素依賴型可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心衰心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)水鈉潴留；高血壓；尿毒癥性心肌病等所致心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性一般為晚期的表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化：進(jìn)展迅速，血透者更甚冠脈、腦動(dòng)脈、全身周?chē)鷦?dòng)脈均可發(fā)生主要是由高脂血癥和高血壓所致【臨床表現(xiàn)】4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等精神異常：譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷等晚期：周?chē)窠?jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著感覺(jué)異常：肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失肌無(wú)力：近端肌受累較常見(jiàn)透析失衡綜合征：尿素氮降低過(guò)快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥?！九R床表現(xiàn)】·5、腎性骨病：是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱(chēng)可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見(jiàn)，如骨酸痛、行走不便等

【臨床表現(xiàn)】高磷血癥低鈣血癥PTH分泌↑骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良酸中毒CRF骨骼脫鈣1,25-(OH)2-D3↓腸鈣吸收↓膠原蛋白合成↓6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容透析不能改善8、內(nèi)分泌失調(diào)：由腎生成的激素下降在腎降解的激素可上升9、易于并發(fā)嚴(yán)重感染：感染時(shí)發(fā)熱沒(méi)正常人明顯【臨床表現(xiàn)】10、代謝失調(diào)及其他：體溫過(guò)低：體溫低于正常人約1oC（估計(jì)發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮）基礎(chǔ)代謝率常下降糖代謝異常：普通患者：糖耐量減低

糖尿病病人：胰島素用量要減少（降解減少）脂代謝異常：TC正常

TG、LDL、VLDL升高

HDL降低，透析不能糾正慢性透析患者多過(guò)早的發(fā)生動(dòng)脈硬化高尿酸血癥：GFR<20，對(duì)尿酸的清除受損發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見(jiàn)

【臨床表現(xiàn)】二、水、電、酸堿失衡：1、水：脫水或水腫2、鈉：低鈉和鈉潴留3、鉀：高鉀或低鉀4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸【臨床表現(xiàn)】5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂【診斷要點(diǎn)】1、腎衰的診斷：根據(jù)腎臟病史，現(xiàn)有臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)、腎功能、輔檢可確診。2、病因診斷：有關(guān)原發(fā)病的診斷可根據(jù)過(guò)去史，臨床表現(xiàn)，尿腎功能等檢查進(jìn)行分析早期容易，影像學(xué)和活檢危險(xiǎn)小而意義大晚期困難1、腎衰的診斷：2、病因診斷：3、尋找促使腎衰竭惡化的因素：血容量不足：使GRF下降，常見(jiàn)于水鈉丟失者，有體位性低BP、心動(dòng)過(guò)速

感染：常見(jiàn)是呼吸道感染，敗血癥伴低血壓對(duì)慢腎衰影響尤大尿路梗阻：最常見(jiàn)是尿路結(jié)石心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物：如氨基甙類(lèi)，X線造影劑等急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過(guò)快過(guò)劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化【診斷要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。分期描述GFR治療計(jì)劃1

GFR正常或↑

≥90

診斷和治療治療合并癥延緩疾病進(jìn)展減少心血管疾患危險(xiǎn)因素2GFR輕度↓60～89估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展和進(jìn)展速度3GFR中度↓30～59評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重↓15～29準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎衰竭<15或透析腎臟替代治療一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢腎衰的發(fā)展：應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行：1、飲食治療：個(gè)體化原則，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：GFR10～20：0.6k/kg.d5～10：0.4<5：0.3②高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主（60%）植物蛋白減至最低量（花生、黃豆等）采用麥淀粉作主食，可限制植物蛋白攝入③必須加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制劑，以長(zhǎng)期維持較好營(yíng)養(yǎng)。（注意速度）（2）高熱量：30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補(bǔ)充維生素（vitB、VitC）和葉酸

【治療要點(diǎn)】（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無(wú)需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。

④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水尿量＞1L/d而無(wú)水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-Ⅰ或ARB3、其他：高脂血癥同一般高脂血癥治療高尿酸血癥一般不需治療4、中醫(yī)中藥治療【治療要點(diǎn)】三、對(duì)癥治療（并發(fā)癥治療）

1、水、電酸堿失衡：（1）水鈉失衡：（2）代酸：輕者口服NaHCO31～2gtid

重者尤伴昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿

（3）鈣、磷失調(diào)：①進(jìn)餐時(shí)服碳酸鈣2g.tid②血磷正常、血鈣低，繼發(fā)性甲旁亢明顯者應(yīng)給骨化三醇（活性VitD3）口服【治療要點(diǎn)】（4）高鉀血癥：①判斷高鉀原因：尿少、酸中毒、藥物、攝入過(guò)多等②中度升高，首要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入③K+＞6.5mmol/L，可出現(xiàn)癥狀，須緊急處理：心電監(jiān)護(hù)首先用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注；繼之用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完；然后用50%GS50～100ml/加胰島素6～12u靜滴；離子交換樹(shù)脂口服

經(jīng)上述處理后應(yīng)即作透析（是最有效的療法）【治療要點(diǎn)】2、心血管系統(tǒng)和肺：（1）高血壓：降壓藥同一般高血壓

ACE-I應(yīng)慎防高鉀血癥避免用減少腎血流量的藥物降壓不宜過(guò)快，過(guò)低必要時(shí)透析（2）高脂血癥：（3）心衰：同一般心衰，必要時(shí)作透析超濾（4）尿毒癥性心包炎、肺炎：應(yīng)積極透析（5）心包壓塞應(yīng)急作心包穿刺或心包切開(kāi)引流?！局委熞c(diǎn)】3、血液系統(tǒng)：主要是治療貧血（1）重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO，簡(jiǎn)稱(chēng)EPO）（2）應(yīng)注意補(bǔ)充造血原料（3）可多次少量輸血4、腎性骨?。汗腔糩1,25(OH)2D3]5、消化系統(tǒng)：上消化道出血按常規(guī)處理6、并發(fā)感染的治療：在療效相近的情況下，應(yīng)選腎毒性最小的藥物，劑量需調(diào)整四、追蹤隨訪：對(duì)病情進(jìn)行監(jiān)護(hù)，除詢問(wèn)病史、體檢外需常規(guī)化驗(yàn)監(jiān)測(cè)【治療要點(diǎn)】五、替代療法：1、透析療法：可替代排泄功能，不能替代內(nèi)分泌功能藥物治療無(wú)效便應(yīng)選用：血液透析腹膜透析【治療要點(diǎn)】2、腎移植：成功的移植可恢復(fù)正常的腎功能患者幾乎完全康復(fù)移植腎1年存活率85％，5年60％防排斥反應(yīng)，常用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素等（同時(shí)增加感染、惡性腫瘤發(fā)生的機(jī)會(huì)）【治療要點(diǎn)】病例分析：趙女士，56歲，會(huì)計(jì)。20年前曾出現(xiàn)過(guò)尿路刺激征伴腰部疼痛。近幾年來(lái)感全身乏力，食欲不振，頭痛頭暈等。半月前因受涼致上述癥狀加重，且惡心、嘔吐、嗜睡、全身皮膚瘙癢、尿量減少，每天約600ml左右。體檢：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8℃。神志清，呼吸較深，口有氨臭味，面色蒼白、浮腫，兩肺底聞及少許水泡音，下肢凹陷性水腫Ⅱ度。輔助檢查：Hb50g/L，RBC1.5×1012/L,WBC6.2×109/L；尿蛋白（++），尿鏡檢可見(jiàn)顆粒管型；血鉀5.6mmol/L,肌酐450mol/L，二氧化碳結(jié)合力13mmol/L。初步診斷：慢性腎衰竭護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量∕與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人能夠保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理措施：1、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況2、說(shuō)明合理飲食的重要性，取得患者合作3、給高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)低蛋白，高鈣低磷飲食，鈉、鉀、水等視病情而定4、鈉，鉀攝入量根據(jù)血電解質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)5、以麥淀粉為主食，碳水化合物占總量2∕3，其余用脂肪來(lái)補(bǔ)充，以防蛋白質(zhì)分解6、注意食物的色、香、味俱全，提高食欲，提供舒適環(huán)境，少量多餐7、按醫(yī)囑給必需氨基酸（EAA）療法或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，輸入EAA應(yīng)注意滴速；輸液過(guò)程中若有惡心嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時(shí)減慢滴速，切勿在EAA中加入其他藥物，以免引起不良反應(yīng)；8、對(duì)惡心，嘔吐明顯者，按醫(yī)囑給止吐劑，并做好口腔護(hù)理9、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化，如血鉀，鈉，鈣，磷，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理；密切觀察高鉀血癥的征象，并限制含鉀量高的食物的攝入；預(yù)防高鉀血癥的措施還有積極預(yù)防感染、及時(shí)糾正代謝性酸中毒、禁止輸庫(kù)血等。10、定期監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，如BUN、Scr、血清清蛋白，血紅蛋白等變化評(píng)

價(jià)：經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心治療及護(hù)理，病人腎功能有所恢復(fù)，清蛋白、血紅蛋白升高，病人營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善護(hù)理診斷：體液過(guò)多∕與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水、鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)預(yù)期結(jié)果：水腫減輕或消退，保持體液平衡護(hù)理措施：1、評(píng)估水、電解質(zhì)，酸堿失衡情況2、準(zhǔn)確記24h出入量3、測(cè)生命體征Bid，尤其是血壓4、限制水、鈉攝入，嚴(yán)格控制入液量，一般為前一天尿量＋500ml5、按醫(yī)囑給利尿劑和血管擴(kuò)張劑，注意觀察尿量、電解質(zhì)失衡情況6、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，如少尿或無(wú)尿、出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)執(zhí)行下列措施：(1)

嚴(yán)格限制鉀的攝入(2)

避免應(yīng)用庫(kù)血和含鉀藥物(3)

按醫(yī)囑給葡萄糖酸鉀靜注(4)

按醫(yī)囑糾酸，使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(5)

給葡萄糖和胰島素靜注，注后準(zhǔn)備血透7、高磷低鈣的應(yīng)限制含磷食物及口服降磷藥物8、出現(xiàn)代酸按醫(yī)囑糾酸，應(yīng)防止低鈣抽搐9、密切觀察下列病情變化，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好搶救及配合：（1）意識(shí)改變?nèi)缡人?、譫妄、昏迷等。（2）有無(wú)酸中毒大呼吸，呼氣有無(wú)尿臭味。（3）血壓變化、心衰如肺底濕啰