休克的機(jī)制和臨床處理

休克的機(jī)制和臨床處理

休克的概念多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織灌注嚴(yán)重局限性，致使組織缺血、缺氧、代謝障礙，從而致細(xì)胞損傷、功能紊亂和代謝異常，以至于各器官功能不全或衰竭的全身性病理過程。按病因分類失血性休克(Hemorrhagicshock)創(chuàng)傷性休克(Traumaticshock)燒傷性休克(Burnshock)感染性休克(Infectiveshock)心源性休克(Cardiogenicshock)過敏性休克(Anaphylacticshock)神經(jīng)源性休克(Neurogenicshock)按始動環(huán)節(jié)分類

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

按血流動力學(xué)分類低動力型休克(低排高阻型休克)高動力型休克(高排低阻型休克)類型特點心輸出量↑,外周阻力↓,BP↓心輸出量↓,外周阻力↑,BP↓6有效循環(huán)血量急劇減少全身組織器官血液灌流嚴(yán)重局限性血容量

心泵功能

外周血管阻力

失血性休克燒傷性休克失液性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克感染性休克微循環(huán)障礙微循環(huán)功能障礙微循環(huán)功能障礙血流分布異質(zhì)性微循環(huán)灌注減少組織缺血缺氧DO2CaO2COSat%PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload9血容量

心泵功能障礙血管容量

（血管張力）休克10Shock休克的監(jiān)測臨床監(jiān)測試驗室監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測和器官功能監(jiān)測臨床監(jiān)測意識狀態(tài)脈搏呼吸體溫尿量皮膚的色澤及溫度頸靜脈及外周靜脈充盈度試驗室監(jiān)測血常規(guī)檢查血細(xì)胞比容尿液及腎功能肝臟功能監(jiān)測出血凝血監(jiān)測乳酸鹽監(jiān)測胃腸黏膜PH監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測動脈血壓中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓心臟排出量監(jiān)測血管阻力監(jiān)測休克指數(shù)與休克度的監(jiān)測休克的有創(chuàng)監(jiān)測CVP:正常5-10cmH2O,>15cmH2O心功能不全或靜脈血管床收縮或肺循環(huán)阻力增高PCWP:正常6-15mmHg,反應(yīng)容量與循環(huán),進(jìn)行混合靜脈血氣分析CO.CI和SVR:CO4-6L/min,CI2.5-3.5L/min.m2,SVR=MAP-CVP/COX80,100-130kPa.s/LVO2-DO2監(jiān)測：DO2=COHb13.8SaO2VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2)其他:動脈血氣分析,動脈血乳酸鹽,胃腸黏膜PH值血流動力學(xué)監(jiān)測增長患者病死率血流動力學(xué)監(jiān)測為何不能改善預(yù)后不恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥PAC的副作用或并發(fā)癥獲得數(shù)據(jù)的措施不對的儀器定標(biāo)錯誤,或傳感器位置錯誤獲得的數(shù)據(jù)不能反應(yīng)血流動力學(xué)狀態(tài)錯誤使用數(shù)據(jù)(對數(shù)據(jù)的解讀錯誤)作出治療決定前未考慮其他有關(guān)原因CXR,尿量,血清白蛋白采用的治療措施無效或有害無需血流動力學(xué)監(jiān)測時未及時拔除PAC氧代謝監(jiān)測動脈血氣分析動脈血乳酸監(jiān)測DO2，SVO2的監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)PHi，PgCO2的監(jiān)測休克的治療低血容量性休克的治療病因治療糾正病因是基本措施出血部位明確，存在活動性出血的患者應(yīng)盡快止血出血部位不明確，存在活動性出血患者應(yīng)深入檢查和評估液體復(fù)蘇晶體液膠體液液體的選擇限制性液體復(fù)蘇輸血治療血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用酸中毒的處理腸粘膜屏障功能的保護(hù)感染性休克的治療原則治療程序(SOP)EGDT強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激劑量激素rhAPC肺保護(hù)性通氣方略經(jīng)驗性抗生素治療感染灶控制集束化治療方略6小時復(fù)蘇集束化治療：6h內(nèi)到達(dá)復(fù)蘇目的：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。6小時內(nèi)必須完畢的治療措施⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷假如有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即予以液體復(fù)蘇（20ml/kg），假如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg；⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。時間緊迫，盡量在1～2小時內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始液體復(fù)蘇，6小時內(nèi)到達(dá)以上目的，“黃金6小時”24小時集束化治療內(nèi)容積極的血糖控制，＜150mg/dl；小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；機(jī)械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；重組活化蛋白C的使用?！鞍足y24小時”心源性休克的治療建議

推薦級別

證據(jù)水平早期血管重建ⅠBIABPⅠC多巴胺ⅡbB多巴酚丁胺ⅡaC肺A導(dǎo)管ⅡbC2025/1/27積極脈內(nèi)球囊反搏通過股動脈在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)1~2cm的降積極脈處放置一種體積約40ml的長球囊。積極脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致積極脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增長。在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷減少，心臟做功減少，心肌耗氧量減少。28球囊反搏的適應(yīng)癥頑固性不穩(wěn)定心絞痛靠近心肌梗死急性心肌梗死頑固性心室衰竭急性心肌梗死(MI)并發(fā)癥（如急性MR、VSD或乳頭肌斷裂）心源性休克心內(nèi)科重癥病人介入治療的心臟支持缺血性頑固性室性心律感染性休克手術(shù)中搏動性血流的形成體外循環(huán)后低心排，脫機(jī)困難用于重癥心臟病人做非心臟手術(shù)的心臟支持