產(chǎn)科DIC的預防診斷和處理

一、正常凝血機制主要依靠血管壁的完整、血小板的功能和血漿凝血因子來完成。分為四個階段：1、原發(fā)性止血栓形成：血管壁損傷→血管壁收縮→血小板沉積、粘附及聚集→血小板＋纖維蛋白元→形成血小板栓。2、纖維蛋白凝塊形成：物質(zhì)基礎＝凝血因子。凝血因子：（1）依賴維生素K凝血因子——Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ諸因子的生物活性受維生素K的影響→具有蛋白水解能力。

酶

（2）接觸系統(tǒng)因子——Ⅺ、Ⅻ因子及前激肽釋放酶——參與接觸期激活反應。

（3）觸媒因子→XIII因子、→轉(zhuǎn)換酶→使纖維蛋白單聚體變成多聚體。類

（4）輔因子：Ⅴ、XIII因子、高分子量激肽原、纖維蛋白原（因子Ⅰ）及組織因子（因子Ⅱ）。血液凝固過程學說：主張瀑布學說內(nèi)源性

途徑Xa＋Va＋Ca＋→形成凝血酶原轉(zhuǎn)化復合物→凝血酶原變成凝外源性血酶（蛋白水解酶）→纖維蛋白原變成纖維蛋白單體多聚體纖維蛋白凝塊形成

Ca＋＋激活聚合Ⅻ3、血液凝固自然抑制物的作用：維持血液的

液體狀態(tài)與流動。血液凝固自然抑制物：抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）、蛋白C及肝素。（1）抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）：與凝血酶、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa因子結(jié)合，使其滅活。正常值250mg/L。（2）蛋白C：糖蛋白、酶原。內(nèi)皮細胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白＋凝血酶→快速地活化蛋白C→滅活Va及Ⅻa。（3）肝素：肝素為一硫酸粘多糖，半衰期為1～2h，4～6h在體內(nèi)滅活，國內(nèi)產(chǎn)肝素為高分子量肝素，其抗凝作用主要靠AT—Ⅲ的結(jié)合，阻止凝血因子活化，阻止凝血酶的生成。

凝血

抑制凝血系統(tǒng)

動態(tài)平衡4、纖維蛋白溶解系統(tǒng)有去除纖維蛋白凝塊的作用。主要成分：纖溶酶原，a2抗纖溶酶，組織纖溶

酶原活化物（TPA）和纖維蛋白降

解產(chǎn)物（FDP）。子宮肌層及內(nèi)皮細胞→產(chǎn)TPA→與纖維蛋白結(jié)合→使纖溶酶原→纖溶酶→溶解纖維蛋白膠→FDP→抑制纖溶蛋白單體聚合，抑制凝血酶，干擾和抑制血小板粘附與聚集→影響凝血過程。二、正常妊娠期凝血機制的變化。纖維蛋白原、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子↑，Ⅵ、Ⅷ因子↓，凝血酶原無變化。血小板：隨妊娠進展血小板逐漸下降，推測妊娠期

血小板有不斷破壞的情形，孕晚期更加嚴

重，提出正常妊娠時有慢性血管內(nèi)凝血過

程。AT—Ⅲ：孕早期↓,孕中、晚期恢復FDP：FDP↑妊娠過程有輕度而持續(xù)的血管內(nèi)凝血活動?？傊?/p>

由于血凝及纖溶二系統(tǒng)在妊娠期變化，導致凝血因子增加纖溶活性降低，于妊娠晚期血液呈高凝狀態(tài)，一旦有某些產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥，而易引起

DIC。

→在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生DIC→高凝血期→消耗性低凝血期→繼發(fā)纖溶亢進期→凝血功能障礙性出血→表現(xiàn)為毛細血管內(nèi)纖維蛋白沉積，微血栓形成，組織局灶性、出血性及梗死性壞死→多器官功能障礙。急性型：敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝、妊

娠合并重癥肝炎等病因引起的DIC。亞急性：過期流產(chǎn)和死胎。慢性型：重度子癇前期，當病情加劇，可轉(zhuǎn)

變化急性型。四、產(chǎn)科DIC的診斷1、產(chǎn)科DIC誘因的基本疾病：羊水栓塞、胎盤

早剝、前置胎盤、死胎、重度子癇前期、

產(chǎn)后大出血、嚴重感染。2、臨床表現(xiàn)典型的四大癥狀：（1）多發(fā)性出血傾向：皮膚、粘膜、創(chuàng)面出

血、血尿、便血、咯血等。

（2）不易以原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭：休克、與

出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、

昏迷）。（3）多發(fā)性微血管栓塞體征：皮下栓塞壞死，

早期出現(xiàn)的腦、肺（呼吸困難、咯血、呼

衰）、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐、腹瀉、出

血）、肝（黃疸、肝衰）、腎功能不全

（少尿、無尿、血尿），席漢氏綜合征。（4）微血管病性溶血：紅細胞破壞，

出現(xiàn)盔形or是星形細胞、黃疸。（5）抗凝治療有效。3、實驗室診斷：陽性標準：①血小板＜100×109/L，并進行性↓。②纖維蛋白質(zhì)＜1.5g/L或進行性下降。③PT時間延長＞3′或APTT＞10′。④3P試驗（＋）。⑤FDP（＋）。⑥優(yōu)球蛋白溶解時間＜90分鐘。⑦凝血酶時間↑＞3′。診斷標準：前三項陽性，或前三項內(nèi)二項陽性加上后三項中一項陽性，結(jié)合病因和臨床即可診斷DIC。

五、產(chǎn)科DIC的治療1、治療產(chǎn)科原發(fā)疾病，及時消除宮腔內(nèi)容物為關(guān)鍵措施，阻斷促凝物質(zhì)進入母血循環(huán)，才能使凝血不再發(fā)展，體內(nèi)凝血過程才能很快恢復正常。（羊水栓塞、胎盤早剝時子宮血管內(nèi)存有大量的組織凝血活酶，故要及時切除子宮）。2、補充支持療法：

輸全血、糾酸、補液、吸氧或氣管插管呼吸機等，達到維持正常血壓及心搏出量，氣體交換保證組織供氧及維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：水電解質(zhì)及酸堿平衡。

輕型、早期DIC經(jīng)以上處理后，進行臨床和實驗監(jiān)測，當癥狀緩解時，可不做其它處理即可治愈。

如經(jīng)以上處理后，病情逐漸加重，說明DIC病理過程未阻斷，凝血功能仍處在失代償期，必須給予以下處理。3、替代療法及抗凝治療。（1）替代療法A：替代因子：a——濃縮血小板懸液：當順產(chǎn)時，血小板＜20×109/L，當剖宮產(chǎn)時，血小板＜50×109/L，每日輸注12u。b——纖維蛋白元：凍干人纖維蛋白元（0.5g/瓶），在慢性時2g/日，急性8—12g/日，3—4g/次；新鮮冰凍血漿或冷沉沉富含纖維蛋白元及凝血因子。c——新鮮血、富含紅細胞及凝血因子。B：替代療法的目的：達到再次建立正常的凝血功能。

（2）抗凝治療A：目的：在多個環(huán)節(jié)阻斷DIC病理過程，阻止凝血因子的再消耗，允許皮膚、腎、心臟、肝及腦的再灌注，預防多器官功能衰竭。如DIC阻斷后，血小板、纖維蛋白元達到正常的50%時，出血等臨床癥狀緩解或停止。B：藥物：小分子量肝素——速避凝;高分子量肝素，不通過胎盤，對胎兒無影響。C：肝素的作用機理：能增加血管壁和細胞表面的負電荷，降低血液粘度；能與抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）結(jié)合增加其促酶活性，滅活凝血酶及一系列凝血因子；抑制血小板凝集；結(jié)合并滅活血管緊張素和血管活性物質(zhì)，并抑制它們所介導的血管收縮；且有抗醛固酮作用，增加腎小球濾過率?？傊┝扛嗡乜梢愿蓴_血凝過程的許多環(huán)節(jié)，增加纖溶，降低血粘度，疏通微循環(huán)，改善多器官血流灌注，減少滲出，增加利尿。

D：肝素應用的原則：小劑量輔以替代療法；糾正酸中毒；臨床癥狀緩解后作用。E：時機：原則上在高凝期和消耗性低凝期應用，在繼發(fā)纖溶亢期應用有爭議。產(chǎn)科急性DIC在疾病發(fā)展過程中，分期不是絕對的，三期可以有重疊與交叉現(xiàn)象，除疾病晚期外，在用藥監(jiān)測過程中，可慎重應用。F：用藥過程的監(jiān)測，全血凝固時間控制在

25～30分鐘，或者使APTT值延長60%～

100%為最佳劑量。G：具體用法：肝素25mg

每4—6h一次；肝素0.1～0.2mg/（100ug—200ug）（kg·h）（100mg—200mg），持續(xù)靜脈滴注?？砂l(fā)揮有效的抗凝作用，更可避免肝素引起的出血傾向。H死胎與過期流產(chǎn)（慢性型）：肝素25mg，停藥4h后清宮或分娩。胎盤早剝：如處理早，胎盤早剝6小時內(nèi)消除子宮內(nèi)容物經(jīng)補充血容量及凝血因子（支持、替代療法后）可收到良好效果，不一定應用肝素，如以上處理不見效，可加用小劑量肝素12.5or25mg皮下注射，4～8小時一次。

H重度妊高征：低右500mg＋肝素25mg或12.5mg＋25%硫酸鎂40mlivdrip6～8h或8h，臨產(chǎn)后不用肝素。羊水栓塞：首量：肝素25mgor50mg＋10%G.S100mlivdrip30′完。維持量：肝素50mg＋5%G.S500mlivdrip，緩慢滴注30滴/分。監(jiān)護指標：試管法凝血時間。用試管法進行監(jiān)測：＞30′表示肝素過量，立即減量，＜12′表示用量不足，維持在25～30分鐘為宜。

停藥指標：病因已去除，臨床情況好轉(zhuǎn)，出血信止，血壓穩(wěn)定，紫紺消失，停用肝素后6～8小時復查凝血指標，qd，連續(xù)測3～5天。凝血酶元時間24h內(nèi)開始好轉(zhuǎn)，纖維蛋白元多在1～3天內(nèi)開始回升，7天左右血小板上升。在肝素應用中仍出血考慮：①原有疾病未控制。②非DIC出血，局部原因引出。③肝素過量：魚精蛋白對抗。④血小板大量破壞釋放PF4拮抗肝素。⑤酸中毒未糾正。⑥抗凝血酶Ⅲ水平下降使肝素失效。4、子宮切除（1）目的：阻斷子宮血管內(nèi)羊水及有型成份進入血液及減少子宮胎盤創(chuàng)面出血。（2）時機：在省、市級具有較好的綜合搶救能力的醫(yī)院，應該在以上強有力的保守治療未成功的情況下進行，不可隨意行子宮切除術(shù)，在術(shù)中以補充支持療法及替代療法為主要輔助治療手段，手術(shù)中等待凝血功能漸恢復，止血后，放置引流營方可關(guān)腹。在關(guān)腹過程中，充分止血，縫合腹膜，皮下放置引流片。在下級醫(yī)院，無綜合搶救能力，為搶救產(chǎn)婦生命，保守治療效果欠佳時，輸新鮮血的情況下再考慮子宮切除術(shù)。5．抗纖溶治水：6—氨基已酸4—6g+5%G·S100～250mlivdrip總量＜20g；止血芳酸0.1～0.2g+50%G·S20mliv總量＜2g。6．溶栓療法：適應于DIC后期，主要有尿激酶。DIC發(fā)展過程及治療手段示意圖

贈送精美圖標1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。332、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有