臨床醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的臨床應(yīng)用

臨床營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)支持也是一種重要的治療手段最初僅是作為供應(yīng)營養(yǎng)，用于營養(yǎng)不良或是不能經(jīng)腸獲得足夠營養(yǎng)的病人。臨床上常出現(xiàn)由于對(duì)營養(yǎng)支持重視不夠，使病情已得到有效控制的原發(fā)病患者，卻因并發(fā)癥的發(fā)生而前功盡棄。營養(yǎng)支持成為臨床治療的一部分，甚至是某些疾病治療的有效手段。營養(yǎng)支持是ICU中不可缺乏的治療措施營養(yǎng)支持可以減少低蛋白血癥發(fā)生，加速創(chuàng)面愈合。減少高代謝，提高免疫功能，改善內(nèi)臟血循環(huán)。改善呼吸功能障礙患者的膈肌及呼吸肌力量，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。圍手術(shù)期使用，減少了營養(yǎng)不良患者手術(shù)死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生同步為復(fù)雜手術(shù)提供了保證條件。營養(yǎng)治療的目的最初，營養(yǎng)治療目的在于維持病人氮平衡，保持瘦肉群體，后來，使細(xì)胞獲得所需要的營養(yǎng)底物，而進(jìn)行正常的或近似正常的代謝，以維持其基本功能，有助于病人康復(fù)。當(dāng)基本的功能單位細(xì)胞的營養(yǎng)底物局限性時(shí)，ATP產(chǎn)生局限性，會(huì)加速、增多細(xì)胞的凋亡，直接參與了MODS的發(fā)生。臨床營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%數(shù)據(jù)來源：Hill1997,England.Bristrian,1976,USA.Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.營養(yǎng)不良的原因和后果并發(fā)癥疾病營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥增長傷口愈合延遲吸取不良死亡率增長住院期延長醫(yī)療費(fèi)用增高營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)支持重視程度不夠機(jī)體免疫能力下降機(jī)體衰竭M(jìn)OF營養(yǎng)不良的后果低蛋白血癥組織缺血水腫膠體滲透壓下降血容量下降MOF營養(yǎng)不良的后果全身性炎癥反應(yīng)旺盛階段，血管通透性增長，白蛋白從血管內(nèi)→血管外轉(zhuǎn)移增長，同步將大量的水帶到第三間隙。過去認(rèn)為白蛋白能從第三間隙向血管內(nèi)重吸取水的觀點(diǎn)也許是錯(cuò)誤的，這也是應(yīng)用白蛋白不能改善預(yù)后原因。什么是臨床營養(yǎng)？以臨床治療的手段供應(yīng)病人多種營養(yǎng)素完整的臨床營養(yǎng)概念腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)治療的意義滿足病人營養(yǎng)需求；改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)治療的耐受性；增進(jìn)傷口愈合；增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥；減少死亡率，縮短病程。糖是代謝的基礎(chǔ)：70％的組織器官能量來源于糖脂肪：高密度的能量供應(yīng)氨基酸：合成代謝的中心假如給以患者腸外營養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運(yùn)轉(zhuǎn)，則三大代謝底物都必須同步投給。否則將導(dǎo)致營養(yǎng)供應(yīng)的缺陷機(jī)體正常能量代謝的機(jī)制在應(yīng)激的初期營養(yǎng)支持是試圖減輕營養(yǎng)底物局限性，防止細(xì)胞代謝紊亂發(fā)生。在后期，營養(yǎng)支持的目的為加速組織的修復(fù)，增進(jìn)病人康復(fù)。其含義為機(jī)體提供適量的營養(yǎng)底物以維持細(xì)胞代謝的需要，而不是供應(yīng)較多的營養(yǎng)底物以滿足機(jī)體營養(yǎng)的需要。代謝支持Shaw等人于1989年提出從減少代謝率或增進(jìn)蛋白質(zhì)合成的角度用藥物或生物制劑調(diào)理機(jī)體的代謝，稱為代謝調(diào)理。常用的代謝調(diào)理劑：消炎痛生長激素w3-脂肪酸等。代謝調(diào)理腸外營養(yǎng)：無法經(jīng)胃腸道攝取和運(yùn)用營養(yǎng)物的患者經(jīng)靜脈提供營養(yǎng)以供應(yīng)機(jī)體能量，增進(jìn)合成代謝并維持構(gòu)造蛋白的功能。MeSH:DefinitionofParenteralNutritionYearintroduced:1992腸外營養(yǎng)治療的目的國內(nèi)臨床使用腸外營養(yǎng)產(chǎn)品時(shí)較普遍使用單瓶輸注的措施單獨(dú)輸入氨基酸單獨(dú)輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸腸外營養(yǎng)：單瓶輸注還是全合一？單獨(dú)輸注氨基酸供應(yīng)能量局限性，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝承擔(dān)單獨(dú)輸注氨基酸，起不到增進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對(duì)腦、肝臟功能導(dǎo)致?lián)p害營養(yǎng)治療實(shí)行中的誤區(qū)單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動(dòng)糖與氨基酸沒有充足混和，氨基酸運(yùn)用效率仍然差營養(yǎng)治療實(shí)行中的誤區(qū)脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，減少PN輸液體系的滲透壓減少二氧化碳產(chǎn)量，減輕肺功能承擔(dān)對(duì)血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用提供必需脂肪酸Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,脂肪是腸外營養(yǎng)不可缺乏的重要物質(zhì)單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒匯集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱營養(yǎng)治療實(shí)行中的誤區(qū)脂肪的氧化運(yùn)用是復(fù)雜的多環(huán)節(jié)反應(yīng)，波及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、-氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多種環(huán)節(jié)受到調(diào)整當(dāng)沒有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效運(yùn)用患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳：代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體酮癥-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化運(yùn)用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝血脂升高肝臟、肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！單瓶輸注脂肪乳：代謝變化腸內(nèi)全營養(yǎng)治療

是疾病治療的基礎(chǔ)！腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的長處全面、均衡，符合生理；維護(hù)胃腸道功能；提高機(jī)體免疫力；減少高分解代謝；減少術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)濟(jì)又安全。維護(hù)胃腸道功能維持胃腸道構(gòu)造與功能的完整性；保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位；維持消化液和消化道激素的分泌，保護(hù)肝臟功能；刺激和增進(jìn)受損的腸道盡快恢復(fù)功能。提高機(jī)體免疫力改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力；保護(hù)腸粘膜屏障，防止因細(xì)菌易位導(dǎo)致的腸源性感染；刺激胃腸道分泌免疫球蛋白。營養(yǎng)治療效果在危重病人中令人失望一般營養(yǎng)不良病人高營養(yǎng)治療能獲得好的效果。但在危重應(yīng)激病人，對(duì)營養(yǎng)支持的效果不太滿意，此時(shí)，機(jī)體處在高分解高代謝，代謝失衡狀態(tài)，組織蛋白自身分解增長，而對(duì)外源性營養(yǎng)產(chǎn)生不應(yīng)性，使?fàn)I養(yǎng)療法難以奏效，是目前臨床營養(yǎng)治療中研究的熱點(diǎn)。目前存在的問題營養(yǎng)治療沒有引起足夠的重視和應(yīng)有的地位重視腸外,輕視腸內(nèi)營養(yǎng)的弊端腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用尚需規(guī)范化從臨床需求的角度應(yīng)大力推廣腸內(nèi)營養(yǎng)全合一靜脈營養(yǎng)方式開展的不夠廣泛

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1