氣管切開患者拔管前評估流程

氣管切開患者拔管前評估流程氣管切開是危重患者救治過程中常用的措施，以便實施機械通氣、改善氣道通暢性或進行氣道內操作等?！稓夤芮虚_患者的管理和康復治療推薦意見》，對氣管切開術患者的術前、術后管理及康復治療等問題，提出專家建議。氣管切開拔管前評估方法拔管前常采用意識水平判斷、呼吸肌肉力量測定、停機或堵管試驗、視頻吞咽鏡檢查、氣道分泌物評估、支氣管鏡檢查等手段評估能否拔管。1.自主呼吸試驗（SBT）：SBT時氣管切開套管連接T型管或壓力支持通氣（PSV）讓患者自主呼吸。SBT是撤除機械通氣前常用于評估患者自主呼吸能力及預測拔管成功率的方法。有研究發(fā)現相比人工氣道連接T型管，人工氣道連接PSV有助于縮短拔管時間，但不能提高拔管成功率，但也有研究認為SBT不能準確預測拔管成功性。2.氣道分泌物評估：氣管切開患者拔管前需評估氣道分泌物顏色、性質、質量及人工吸引需求。多數研究采取的標準為人工吸引次數≤2次/8h。3.氣道通暢性檢查：封堵氣管切開口并抽出氣囊內氣體，觀察患者能否經口呼吸、經口發(fā)音；行支氣管鏡等檢查了解上氣道及氣管是否水腫狹窄；氣管影像學三維重建評估氣管是否存在狹窄、軟化。4.吞咽評估：評估患者自主吞咽能力、進食吞咽食物能力。可在內鏡直視下觀察口咽腔分泌物、吞咽能力及咳嗽清除誤吸物能力。5.呼吸肌肉力量及咳嗽能力評估：評估最大吸氣壓力、最大呼氣壓力和咳嗽呼氣峰流速等。一些研究采用最大吸氣壓力>30cmH2O，最大呼氣壓力>30cmH2O，咳嗽峰流速>80L/min（或35、60、160L/min）等閾值，拔管成功率增高。6.堵管試驗：封堵氣管切開套管開口并抽出氣囊內氣體，觀察患者通過口鼻呼吸的耐受時間，常觀察24~48h，用于判斷患者是否具備足夠的自主呼吸能力，與患者的基礎肺功能水平有關。但氣囊抽氣不充分、氣管切開套管本身材質特點，以及解剖或臨床情況等不同因素可能會導致氣道阻力上升，導致堵管試驗失敗，影響其預測能力。7.全身運動耐力：評估患者全身運動耐力，全身運動耐力提高有利于成功拔管。8.意識水平：格拉斯高昏迷評分（GCS）常用于評估意識水平。GCS≤8分患者常存在拔管困難。氣管切開拔管指征及流程氣管切開拔管指征尚沒有統(tǒng)一的標準。使用規(guī)范化的拔管流程指導拔管，可以縮短拔管時間，減少拔管失敗比率和并發(fā)癥的發(fā)生。2013年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會推薦的拔管指征為：（1）導致氣管切開的原發(fā)病已得到解決或明顯改善；（2）患者能耐受無氣囊氣管切開套管；（3）已行喉鏡等檢查確定氣道通暢（包括聲門及聲門下區(qū)域）；（4）患者意識清楚，咽喉反射正常，沒有誤吸風險；（5）堵管狀態(tài)下，能主動咳嗽有效廓清氣道分泌物；（6）隨后治療不需要再進行氣管插管或全身麻醉。2018年法國ICU氣管切開指南推薦患者在可停機24h后進入拔管評估流程，當患者通過分泌物、吞咽功能、咳嗽能力、經口攝食功能等評估后，可實施拔管。部分研究者將松氣囊堵管試驗、更換小號氣管套管等常規(guī)納入拔管流程。Zhou等對臨床穩(wěn)定的患者先進行說話瓣膜評估，如能連續(xù)耐受說話瓣膜4h以上，評估咳嗽能力較好，則