門診與住院護理記錄管理制度

門診與住院護理記錄管理制度第一章總則第一條目的與依據本管理制度的目的是規(guī)范醫(yī)院門診與住院護理記錄的編寫、管理和使用，確保醫(yī)療質量和患者安全。依據《衛(wèi)生法》《醫(yī)院管理條例》等相關法律法規(guī)。第二條適用范圍本管理制度適用于本醫(yī)院門診與住院患者的護理記錄的編寫、管理、使用等工作。第三條定義門診護理記錄：指醫(yī)院對門診患者進行護理過程中產生的相關記錄，包含基本信息、體征察看、護理措施等。住院護理記錄：指醫(yī)院對住院患者進行護理過程中產生的相關記錄，包含基本信息、入院評估、護理措施、病情察看等。第二章門診護理記錄管理第四條門診護理記錄編寫責任門診護士負責對門診患者進行護理，并確保護理記錄的準確、完整及時。門診患者的主治醫(yī)師需對患者的護理記錄進行批閱和簽名確認。第五條門診護理記錄的內容門診護理記錄應包含以下內容：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、病歷號等。體征察看：包含體溫、呼吸、脈搏、血壓等。護理措施：包含給藥、包扎、清潔、注射等護理操作。護理效果評估：對護理措施的效果進行評估，并記錄在案。其他：如患者的主訴、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。第六條門診護理記錄的編寫要求門診護士應嚴格依照規(guī)定的護理操作流程進行操作，并及時記錄在門診護理記錄中。門診護士應準確記錄體征察看結果、護理措施的方法和效果、患者的主訴等信息。門診護士應依照規(guī)定的時間間隔對患者進行體征察看，如有異常情況應及時上報醫(yī)生。第七條門診護理記錄的管理門診護理記錄采用紙質形式，并依照患者病歷號進行歸檔管理。門診護理記錄應存檔3年，過期后可進行銷毀，銷毀過程應有相關記錄。第三章住院護理記錄管理第八條住院護理記錄編寫責任住院護士負責對住院患者進行護理，并確保護理記錄的準確、完整及時。主治醫(yī)師和護士長需對住院患者的護理記錄進行批閱和簽名確認。第九條住院護理記錄的內容住院護理記錄應包含以下內容：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、住院號等。入院評估：包含患者的病情、護理需求等。護理措施：包含給藥、清潔、更換傷口敷料等護理操作。病情察看：包含體溫、呼吸、脈搏、血壓等體征察看結果。醫(yī)囑執(zhí)行情況：對醫(yī)囑的執(zhí)行情況進行記錄。護理效果評估：對護理措施的效果進行評估，并記錄在案。第十條住院護理記錄的編寫要求住院護士應依照護理標準操作程序進行護理，并準確記錄在住院護理記錄中。住院護士應依照規(guī)定的時間間隔進行體征察看，并記錄相關結果。住院護士應及時記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，并如實記錄護理措施的效果。第十一條住院護理記錄的管理住院護理記錄采用電子病歷形式，確保記錄的真實性和數據的可靠性。住院護理記錄應依照科室及時歸檔和存檔，保證記錄的完整性和可查性。第四章附則第十二條違章與懲罰對違反本制度的護士，將依據醫(yī)院的規(guī)定進行相應的懲罰，包含但不限于口頭警告、記過、辭退等。第十三條其他事項本制度未盡事宜，由醫(yī)院管理層進一步細化并訂立增補規(guī)定。第五章維護與更新第十四條維護本制度由醫(yī)院管理負責人負責日常維護和檢查，及時處理發(fā)現(xiàn)的問題和不足。第十五條更新本制度的更新由醫(yī)院管理負責人負責，依據醫(yī)院發(fā)展和相關政策的變動進行更新，并通知