上消化道出血(陳玉熹)

急性上消化道出血救治溫州市中心醫(yī)院急救科陳玉熹1主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療2主要內(nèi)容定義

病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療3定義指屈氏韌帶以上包括食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸及膽道、胰腺的出血年患病率：50～150/105病死率：10％4

上消化道大出血是指24小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml，或失血量占循環(huán)血量的20%以上的上消化道出血。臨床上以嘔血、柏油樣大便、低血容量性休克為特點(diǎn)。5主要內(nèi)容定義

病因

臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療6病因

---食管疾病食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎）

食管腫瘤食管賁門粘膜撕裂癥食管化學(xué)性損傷7病因

---胃、十二指腸疾病胃或十二指腸潰瘍某些藥物引起的吻合口潰瘍胃腫瘤胃異位胰腺組織化學(xué)性胃損傷十二指腸憩室十二指腸腫瘤8病因

---肝、膽、胰腺疾病

門脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病膽道出血：常有三聯(lián)征表現(xiàn)：右上腹絞痛、黃疸、上消化道大出血胰腺疾病：急性胰腺炎胰腺膿腫胰腺癌9病因

---血管性疾病

主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸肝動(dòng)脈瘤破入十二指腸或膽道動(dòng)脈硬化性胃血管破裂先天性血管畸形：遺傳性、出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥海綿狀血管瘤過敏性紫癜（胃腸型）10病因---其他急性感染：流行性出血熱鉤端螺旋體病血液病尿毒癥結(jié)締組織病寄生蟲病應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷11主要內(nèi)容定義病因

臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療12臨床表現(xiàn)

主要取決于原發(fā)病的性質(zhì)、部位、出血量及出血速度

1、嘔血與黑便2、周圍循環(huán)衰竭3、原發(fā)病表現(xiàn)4、發(fā)熱5、氮質(zhì)血癥6、貧血和血象變化13化驗(yàn)檢查隱血試驗(yàn)胃液、嘔吐物、糞便血常規(guī)及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)HB、RBC、HCT：3～4h下降、32h最低WBC：2～5h增高、3d后正常網(wǎng)紅計(jì)數(shù)：24h內(nèi)增高、4～7d最高，骨髓增生血尿素氮24～48h達(dá)高峰腸源性氮質(zhì)血癥：大出血后，一般不超過14.3mmol/L(40MG/dl)，3～4日降至正常14主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療

15輔助檢查

1.胃鏡2.X線鋇餐造影3.膠囊內(nèi)鏡4.小腸鏡6.選擇性腹腔動(dòng)脈造影7.同位素檢查16主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療

17診斷是否為上消化道出血？出血量是多少？病因診斷是什么？是否還有活動(dòng)性出血？18診斷---上消化道出血的確立1.排除消化道以外的出血（1）.呼吸道（2）.口、鼻、咽喉部（3）.進(jìn)食2.判斷是上消化道還是下消化道出血19診斷臨床表現(xiàn)出血量估計(jì)糞OB（+）5～10ml黑便50～100ml嘔血胃內(nèi)積血250～300ml頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等＞400ml暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、脈細(xì)速（100～120次/分以上），SBP70～80mmHg，脈壓小800～1600ml除暈厥外，尚有氣短、無尿、脈搏細(xì)微、甚至捫不清時(shí)，SBP50～70mmHg＞1600ml20診斷

---病因診斷病史與體檢：出血情況、出血量、伴隨癥狀及既往史、體檢化驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查：緊急內(nèi)鏡正確率達(dá)80～90%上消化道鋇餐檢查(出血停止后24～36小時(shí)內(nèi)

)血管造影21Forrest分級(jí)

Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩?）Ia噴泉樣出血55%Ib活動(dòng)性滲血55%IIa血管顯露43%IIb附著血凝塊22%IIc黑色基底10%III基底潔凈5%22診斷：活動(dòng)性出血復(fù)蘇后未見循環(huán)改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又惡化，CVP波動(dòng)下降反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)胃管抽出物呈新鮮血RBC、HGB與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮持續(xù)或再次增高23主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療

24治療

著重在于：恢復(fù)及維持有效循環(huán)量積極控制出血原發(fā)病治療25治療

（一）一般搶救措施、補(bǔ)充血容量（二）插胃管用冷鹽水灌洗（三）止血藥物應(yīng)用（四）三腔二囊管壓迫止血（五）內(nèi)鏡下止血（六）選擇性血管栓塞療法（七）病因治療（八）外科手術(shù)適應(yīng)癥26治療

---輸血1、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：①臥位血壓＜90mmHg，HR＞110次/分。②直立位DBP較臥位時(shí)下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。③尿量＜30ml/h，或2～3h無尿。④無其他原因的精神興奮或抑制。2.輸血量及輸血速度：估計(jì)失血量20%，輸血400～600ml30%，輸血900～1200ml＞35%，輸血1500～2000mlSBP維持在90～100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下為宜。3、除給輸血外，其余給補(bǔ)晶體液。休克患者常有代酸發(fā)生，因此要注意糾酸。4、補(bǔ)充血容量后，血壓仍不升，可考慮用擬腎上腺素藥如多巴胺等。27治療---止血藥物應(yīng)用

1、降低門脈壓的藥物（1）血管收縮劑:垂體后葉素、善得定、施他寧（2）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、立其丁2、口服或胃內(nèi)灌注止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、立止血、5～10%孟氏液、云南白藥3、糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物（1）立止血（2）凝血酶原復(fù)合物28治療---三腔二囊管壓迫止血胃囊壓50-70mmHg、食管囊壓35-45mmHg時(shí)間<72h12-14h放氣1次拔管指征：放氣>24h止血者29治療---內(nèi)鏡下止血1.食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）內(nèi)鏡下硬化療法（ES）（2）曲張靜脈結(jié)扎術(shù)（EVL）（3）結(jié)扎術(shù)與硬化療法相結(jié)合（4）組織黏合劑注射治療30治療---內(nèi)鏡下止血2、非曲張靜脈破裂出血：（1）局部噴灑止血藥物(NE、孟氏液、凝血酶)（2）局部注射止血藥物（純酒精、硬化劑、腎上腺素溶液、單純凝血酶注射、高滲生理鹽水、醫(yī)用生物蛋白膠）（3）熱凝固療法（電凝、微波、激光、熱探頭、射頻、高頻氬氣刀）（4）機(jī)械壓迫法（5）止血夾止血法31治療

---選擇性血管栓塞療法32治療

---外科手術(shù)適應(yīng)癥1.出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)嘔血，內(nèi)科治療無效者2.在6～8小時(shí)內(nèi)輸血600ml以上，但血壓、脈率仍不穩(wěn)定,CVP低3.住院期間發(fā)生再次大出血，保守治療無效4.曾多次反復(fù)大出血，特別近期反復(fù)出血，內(nèi)鏡診斷為幽門管潰瘍久治不愈者5.可疑癌變33贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。352、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”