臨床鼻腸管命名、類(lèi)型、留置原因、適應(yīng)癥、禁忌癥、置管方法、鼻腸管尖端定位方法、留置時(shí)間及并發(fā)癥等要點(diǎn)

臨床鼻腸管命名、類(lèi)型、留置原因、適應(yīng)癥、禁忌癥、置管方法、鼻腸管尖端定位方法、留置時(shí)間及并發(fā)癥普外科臨床上對(duì)于鼻腸管的應(yīng)用，不可謂不多，尤其是對(duì)于胃手術(shù)患者，在手術(shù)中留置鼻腸管，是一種便利留置方式，同時(shí)滿(mǎn)足術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始。經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑是指放置一條合適的營(yíng)養(yǎng)管至患者腸道內(nèi)(營(yíng)養(yǎng)管可放于十二指腸或空腸內(nèi))施行管飼營(yíng)養(yǎng)的方法。命名鼻腸管：根據(jù)導(dǎo)管末端所在位置進(jìn)行命名，如果末端在十二指腸，就叫做鼻十二指腸管，位于空腸，就叫鼻空腸管。類(lèi)型營(yíng)養(yǎng)治療的細(xì)口徑管用于抽吸的寬口徑管臨床常用細(xì)口徑管，相關(guān)并發(fā)癥較少。留置的原因有助于促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng),維護(hù)腸道的完整性，減少菌群移位，降低能量的消耗與高代謝水平，減少胃潴留；可提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性,加速營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量的實(shí)現(xiàn),降低肺部感染的發(fā)生率,降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：高誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃腸動(dòng)力紊亂、顱腦損傷和吞咽困難者。禁忌癥：上消化道出血、幽門(mén)水腫、麻痹性腸梗阻、應(yīng)激狀態(tài)、休克、腸穿孔和腸壞死等。置管方法不論哪種方法，均需要通過(guò)X線(xiàn)或者B超等確定最終位置。（1）盲插法相對(duì)方便，花費(fèi)少，但是植入成功率較低；較早研究改進(jìn)：有研究表示通過(guò)引導(dǎo)絲、增加鼻腸管硬度、將鼻腸管制作成螺旋形等可用于增加置管成功率；近期研究：使用藥物被動(dòng)等待置管法（先將鼻腸管置人胃內(nèi)，然后使用藥物，加快胃蠕動(dòng)，使鼻腸管通過(guò)蠕動(dòng)的方式通過(guò)幽門(mén)，進(jìn)入小腸---藥物：胃復(fù)安）；液囊空腸導(dǎo)管法（原理是向鼻腸管頭端注入液體，使之成為一個(gè)液囊，液囊通過(guò)胃蠕動(dòng)，最終移動(dòng)至小腸，后抽出液體，而達(dá)到置管的目的）。（2）內(nèi)鏡引導(dǎo)置入法內(nèi)鏡的直視下，使用持物鉗將導(dǎo)管夾住，慢慢將導(dǎo)管放入指定位置的方法。國(guó)外報(bào)道成功率高達(dá)90%以上，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道更高，接近100%。缺點(diǎn)：成本高，地點(diǎn)受限。（3）成像技術(shù)下置入法X線(xiàn)透視下：主要用于兒科患者，缺點(diǎn)是需要接受較長(zhǎng)時(shí)間的X線(xiàn)。B超引導(dǎo)下：將B超探頭置入幽門(mén)處，在成像的基礎(chǔ)上進(jìn)行鼻腸管置入法。（4）手術(shù)胃腸手術(shù)患者通常在手術(shù)中直接留置，成功率高，方法簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)是：受限于手術(shù)患者。鼻腸管尖端定位方法（1）腹部X線(xiàn)攝影定位法：定位的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)腸管內(nèi)容物較多時(shí)，會(huì)干擾鼻腸管在腸腔內(nèi)的顯影，此時(shí)可以注入泛影葡胺，注射后立即攝影，能明顯提高判斷的準(zhǔn)確性。（2）體外測(cè)量法：最常用、最簡(jiǎn)單、直接的測(cè)量方法；有兩種：1，鼻尖-耳垂-肚臍法；2，劍突測(cè)量法：指從發(fā)際線(xiàn)到劍突水平的距離。（3）消化液判定法：根據(jù)胃液和消化液的理化特性鑒別：1，pH值：正常胃液的pH值為3.0～5.0,小腸液為5.8～7.5,故根據(jù)消化液的pH值可判定鼻腸管尖端位置：pH值＜5提示鼻腸管尖端在胃內(nèi)，pH值＞7則提示尖端進(jìn)入腸道。2，顏色：胃液為渾濁的草綠色或褐色液體,常伴有胃內(nèi)容物；小腸液為清亮、金黃色黏稠液體。（4）腹部聽(tīng)診法：繞胃腔將聽(tīng)診部位分為UDMRL共5個(gè)點(diǎn)：U為劍突下,對(duì)應(yīng)胃賁門(mén)的位置；D為臍,位于胃竇與胃大彎之間；M為U和D的中點(diǎn),對(duì)應(yīng)胃腔中部；R為M水平線(xiàn)與右鎖骨中線(xiàn)的交點(diǎn),位于十二指腸球部和降部；L為M水平線(xiàn)與左鎖骨中線(xiàn)的交點(diǎn),對(duì)應(yīng)胃體和胃大彎底部交界處。該研究在置管過(guò)程中注入氣體,當(dāng)鼻腸管尖端進(jìn)入某一點(diǎn)時(shí),該點(diǎn)聲音較其他部位大,通過(guò)區(qū)別不同點(diǎn)聲音的大小來(lái)判斷尖端位置,最終進(jìn)行腹部X線(xiàn)攝影判斷置管是否成功。（5）DSA（數(shù)字減影血管造影法）：最為直觀的辦法，成功率高；但是麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，有麻醉風(fēng)險(xiǎn)，耗材多，費(fèi)用高。（6）電磁導(dǎo)航定位法：利用導(dǎo)管尖端放置電磁發(fā)射器，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)移動(dòng)軌跡判定；（7）其他：導(dǎo)絲回彈實(shí)驗(yàn)是在置管時(shí),確認(rèn)鼻腸管在胃內(nèi)后,繼續(xù)緩慢置入,預(yù)計(jì)其尖端已到達(dá)幽門(mén)時(shí),回撤導(dǎo)絲至胃內(nèi),檢查導(dǎo)絲的活動(dòng)度,然后再緩慢置入導(dǎo)絲,從而判斷鼻腸管尖端位置的方法。若回撤導(dǎo)絲后導(dǎo)絲活動(dòng)自如,在緩慢置入導(dǎo)絲過(guò)程中無(wú)阻力且導(dǎo)絲不回彈、不彎曲,能順利置入至長(zhǎng)度與鼻腸管相同時(shí),視為尖端已通過(guò)幽門(mén)；若回撤、置入導(dǎo)絲過(guò)程中遇到阻力、導(dǎo)絲回彈,則為陽(yáng)性,表明鼻腸管在胃內(nèi)盤(pán)繞、未通過(guò)幽門(mén),需要調(diào)整位置后重新置入；將亞甲藍(lán)注射液稀釋后經(jīng)胃管注入患者胃腔,胃管接負(fù)壓抽吸。如吸出藍(lán)色液體則證明鼻腸管仍在胃內(nèi),未進(jìn)入腸腔；若未抽吸出藍(lán)色液體,則說(shuō)明鼻腸管已進(jìn)入腸腔。留置時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4周內(nèi)，優(yōu)先推薦鼻腸管，超過(guò)4周更推薦空腸造瘺。并發(fā)癥主要分為四類(lèi)：機(jī)械性、胃腸性、代謝相關(guān)性、感染性。機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞、破損及移位、顱內(nèi)插入、氣胸、食管穿孔、機(jī)械