安全系統(tǒng)工程學 課件 2.3網絡視頻-安全系統(tǒng)工程-事故致因理論3

安全系統(tǒng)工程目錄緒論1事故致因理論2系統(tǒng)安全分析3系統(tǒng)安全評價4系統(tǒng)安全預測5系統(tǒng)安全決策67實務-安全評價2.事故致因理論人為失誤論擾動起源論關鍵知識點引導語導致事故發(fā)生的直接原因是什么呢？管理失誤在事故發(fā)生的原因中扮演著什么樣的角色呢？重點回顧事故因果論：因與果的類型、海因里希理論一般模型一個事故原因構成了所有類型傷害的基礎，這個原因就是“人失誤”。把“失誤”定義為“錯誤地或不適當?shù)仨憫粋€刺激”。2.事故致因理論人為失誤論礦山中以人失誤為主因的事故模型2.事故致因理論在采礦工業(yè)中，包括人的因素在內的連續(xù)生產活動，可能引起兩種結果，發(fā)生傷害和不發(fā)生傷害。“事故”的定義是：使正常生產活動中斷的不測事件。出現(xiàn)的類型Accident(事故)Danger(危險)Injury(傷害)1nonono2noyesno3yesyesno4yesyesyes5yesnono不可能yesnoyes不可能noyesyes不可能nonoyes礦山中以人失誤為主因的事故模型2.事故致因理論變化—失誤模型研究某個部分發(fā)生變化，對系統(tǒng)特別是高級子系統(tǒng)產生何種影響，對整個系統(tǒng)又產生何種結果，是系統(tǒng)安全分析的最基本任務之一。研究和分析事故時，對系統(tǒng)內的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮。大多數(shù)事故原因都與變化有關。變化可被用作一種判斷事件因果的方法，應把“變化”當作一種評價事故發(fā)生可能性的依據(jù)來加以研究。2.事故致因理論變化—失誤模型實例1試分析某化工成套設備的事故：變化前—成套設備平安地運轉了多年；變化1—被一套更好的新設備所替換；變化2—用過的舊設備已經部分解體；變化3—新設備因故未能按預期目標進行生產；變化4—社會或上級管理部門要求重新進行生產；變化5—為生產而恢復舊設備；變化6—急不可待地恢復必要的生產能力；變化7—多數(shù)冗余安全機能均未發(fā)揮作用；變化8—裝置爆炸致使數(shù)人死亡。2.事故致因理論將上述事例化為模型。設“變化”為C，“失誤”為E。因計劃變化而失誤，或因領導失誤而造成的計劃失誤；或因監(jiān)督變化導致失誤進而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。2.事故致因理論EEEE經營領導人CECCCE事故因管道焊接的缺陷引起燃氣廠火災事故的變化-失誤的C-E連鎖。2.事故致因理論變化—失誤模型實例2腐蝕焊接缺陷E無控制閥E沒發(fā)現(xiàn)EC瓦斯站漏氣C瓦斯站停止工作E操作者未訓練E沒安裝緊急按鈕E沒及時關閉氣源E壓力上升破裂C大量可燃氣體C警報延誤火災事故CC事故致因模型側重研究管理上的責任，強調管理失誤是構成事故的主要原因。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。造成“人失誤”和“物故障”的這一直接原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而常又是發(fā)生事故的本質原因。2.事故致因理論管理失誤為主因的事故模型人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)；而物的不安全狀態(tài)又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環(huán)境條件；“隱患”來自物的不安全狀態(tài)即危險源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同耦合才能形成；如果管理得當，及時控制，變不安全狀態(tài)為安全狀態(tài)，則不會形成隱患；客觀上一旦出現(xiàn)隱患，主觀上又有不安全行為，就會立即顯現(xiàn)為傷亡事故。2.事故致因理論管理失誤為主因的事故模型2.事故致因理論管理失誤為主因的事故模型生產過程中不安全因素環(huán)境社會因素隱患事故物的不安全狀態(tài)管理失誤人的不安全行為擾動起源模型任何事故當它處于萌芽狀態(tài)時就有某種非正常的“擾動”，此擾動為起源事件。擾動起源論把事故看成從相繼事件過程中的擾動開始，最后以傷害或損壞而告終，這可稱為“