《兒童保健技術(shù)規(guī)范》培訓(xùn)

附件1新生兒訪視技術(shù)規(guī)范一、目的定期對新生兒進(jìn)行健康檢查，宣傳科學(xué)育幾知識，指導(dǎo)家長做好新生兒喂養(yǎng)、護(hù)理和疾病預(yù)防，并早期發(fā)現(xiàn)異常和疾病，及時處理和轉(zhuǎn)診。降低新生兒患病率和死亡率，促進(jìn)新生兒健康成長。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居住的新生兒。三、內(nèi)容與方法(一)訪視次數(shù)1．正常足月新生兒訪視次數(shù)不少于2次。(1)首次訪視：在出院后7日之內(nèi)進(jìn)行。如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)酌情增加訪視次數(shù)，必要時轉(zhuǎn)診。(2)滿月訪視：在出生后28～30日進(jìn)行。新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。2．高危新生兒根據(jù)具體情況酌情增加訪視次數(shù)，首次訪視應(yīng)在得到高危新生兒出院(或家庭分娩)報告后3日內(nèi)進(jìn)行。符合下列高危因素之一的新生兒為高危新生兒。(1)早產(chǎn)兒(胎齡<37周)或低出生體重兒(出生體重<2500克)。(2)宮內(nèi)、產(chǎn)時或產(chǎn)后窒息兒，缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血者。(3)高膽紅素血癥。(4)新生兒肺炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。(5)新生兒患有各種影響生活能力的出生缺陷(如唇裂、腭裂、先天性心臟病等)以及遺傳代謝性病。(6)母親有異常妊娠及分娩史、高齡分娩(≥35歲)、患有殘疾(視、聽、智力、肢體、精神)并影響?zhàn)B育能力者等。(二)訪視內(nèi)容l_問診(1)孕期及出生情況：母親妊娠期患病及藥物使用情況，孕周、分娩方式，是否雙(多)胎，有無窒息、產(chǎn)傷和畸形，出生體重、身長，是否已做新生兒聽力篩查和新生兒遺傳代謝性疾病篩查等。(2)一般情況：睡眠、有無嘔吐、驚厥，大小便次數(shù)、性狀及預(yù)防接種情況。(3)喂養(yǎng)情況：喂養(yǎng)方式、吃奶次數(shù)、奶量及其它存在問題。2．測量(1)體重1)測量前準(zhǔn)備：每次測量體重前需校正體重計零點(diǎn)。新生兒需排空大小便，脫去外衣、襪子、尿布，僅穿單衣褲，冬季注意保持室內(nèi)溫暖。2)測量方法：稱重時新生兒取臥位，新生兒不能接觸其它物體。使用杠桿式體重計稱重時，放置的砝碼應(yīng)接近新生兒體重，并迅速調(diào)整游錘，使杠桿呈正中水平，將砝碼及游錘所示讀數(shù)相加；使用電子體重計稱重時，待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后讀數(shù)。記錄時需除去衣服重量。體重記錄以千克(kg)為單位，至小數(shù)點(diǎn)后2位。(2)體溫1)測量前準(zhǔn)備：在測量體溫之前，體溫表水銀柱在35攝氏度(℃)以下。2)測量方法：用腋表測量，保持5分鐘后讀數(shù)。3．體格檢查(1)一般狀況：精神狀態(tài)，面色，吸吮，哭聲。(2)皮膚黏膜：有無黃染、紫紺或蒼白(口唇、指趾甲床)、皮疹、出血點(diǎn)、糜爛、膿皰、硬腫、水腫。(3)頭頸部：前囟大小及張力，顱縫，有無血腫，頭頸部有無包塊。(4)眼：外觀有無異常，結(jié)膜有無充血和分泌物，鞏膜有無黃染，檢查光刺激反應(yīng)。(5)耳：外觀有無畸形，外耳道是否有異常分泌物，外耳廓是否有濕疹。(6)鼻：外觀有無畸形，呼吸是否通暢，有無鼻翼扇動。(7)口腔：有無唇腭裂，口腔黏膜有無異常。(8)胸部：外觀有無畸形，有無呼吸困難和胸凹陷，計數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)和心率；心臟聽診有無雜音，肺部呼吸音是否對稱、有無異常。(9)腹部：腹部有無膨隆、包塊，肝脾有無腫大。重點(diǎn)觀察臍帶是否脫落、臍部有無紅腫、滲出。(10)外生殖器及肛門：有無畸形，檢查男孩睪丸位置、大小，有無陰囊水腫、包塊。(11)脊柱四肢：有無畸形，臀部、腹股溝和雙下肢皮紋是否對稱，雙下肢是否等長等粗。(12)神經(jīng)系統(tǒng)：四肢活動度、對稱性、肌張力和原始反射。4．指導(dǎo)(1)居住環(huán)境：新生兒臥室應(yīng)安靜清潔，空氣流通，陽光充足。室內(nèi)溫度在22～26℃(2)母乳喂養(yǎng)：觀察和評估母乳喂養(yǎng)的體位、新生兒含接姿勢和吸吮情況等，鼓勵純母乳喂養(yǎng)。對吸吮力弱的早產(chǎn)兒，可將母親的乳汁擠在杯中，用滴管喂養(yǎng)；喂養(yǎng)前母親可洗手后將手指放入新生兒口中，刺激和促進(jìn)吸吮反射的建立，以便主動吸吮乳頭。(3)護(hù)理：衣著寬松，質(zhì)地柔軟，保持皮膚清潔。臍帶未脫落前，每天用75％的酒精擦拭臍部一次，保持臍部干燥清潔。若有頭部血腫、口炎或鵝口瘡、皮膚皺褶處潮紅或糜爛，給予針對性指導(dǎo)。對生理性黃疸、生理性體重下降、“馬牙”、“螳螂嘴”、乳房腫脹、假月經(jīng)等現(xiàn)象無需特殊處理。早產(chǎn)兒應(yīng)注意保暖，在換尿布時注意先將尿布加溫，必要時可放入成人懷中，直接貼緊成人皮膚保暖。(4)疾病預(yù)防：注意并保持家庭衛(wèi)生，接觸新生兒前要洗手，減少探視，家人患有呼吸道感染時要戴口罩，以避免交叉感染。生后數(shù)天開始補(bǔ)充維生素D，足月兒每日口服400Iu，早產(chǎn)兒每曰口服800Iu。對未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗的新生兒，提醒家長盡快補(bǔ)種。未接受新生兒疾病篩查的新生兒，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。有吸氧治療史的早產(chǎn)兒，在生后4～6周或矯正胎齡32周轉(zhuǎn)診到開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)篩查的指定醫(yī)院開始進(jìn)行眼底病變篩查。(5)傷害預(yù)防：注意喂養(yǎng)姿勢、喂養(yǎng)后的體位，預(yù)防乳汁吸入和窒息。保暖時避免燙傷，預(yù)防意外傷害的發(fā)生。(6)促進(jìn)母嬰交流：母親及家人多與新生兒說話、微笑和皮膚接觸，促進(jìn)新生兒感知覺發(fā)展。5．轉(zhuǎn)診(1)立即轉(zhuǎn)診：若新生兒出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。1)體溫≥37．5℃或≤35．52)反應(yīng)差伴面色發(fā)灰、吸吮無力。3)呼吸頻率<20次／分或>60次／分，呼吸困難(鼻翼煽動、呼氣性呻吟、胸凹陷)，呼吸暫停伴紫紺。4)心率<100次／分或>160次／分，有明顯的心律不齊。5)皮膚嚴(yán)重黃染(手掌或足跖)，蒼白，紫紺和厥冷，有出血點(diǎn)和瘀斑，皮膚硬腫，皮膚膿皰達(dá)到5個或很嚴(yán)重。6)驚厥(反復(fù)眨眼、凝視、面部肌肉抽動、四肢痙攣性抽動或強(qiáng)直、角弓反張、牙關(guān)緊閉等)，囟門張力高。7)四肢無自主運(yùn)動，雙下肢／雙上肢活動不對稱；肌張力消失或無法引出握持反射等原始反射。8)眼窩或前囟凹陷、皮膚彈性差、尿少等脫水征象。9)眼瞼高度腫脹，結(jié)膜重度充血，有大量膿性分泌物；耳部有膿性分泌物。10)腹脹明顯伴嘔吐。11)臍部膿性分泌物多，有肉芽或粘膜樣物，臍輪周圍皮膚發(fā)紅和腫脹。(2)建議轉(zhuǎn)診：若新生兒出現(xiàn)下列情況之一，建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。1)喂養(yǎng)困難。2)軀干或四肢皮膚明顯黃染、皮疹，指趾甲周紅腫。3)單眼或雙眼溢淚，黏性分泌物增多或紅腫。4)頸部有包塊。5)心臟雜音。6)肝脾腫大。7)首次發(fā)現(xiàn)五官、胸廓、脊柱、四肢畸形并未到醫(yī)院就診者。在檢查中，發(fā)現(xiàn)任何不能處理的情況，均應(yīng)轉(zhuǎn)診。四、流程圖（略）五、工作要求1．新生兒訪視人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。訪視時應(yīng)攜帶新生兒訪視包，出示相關(guān)工作證件。2．新生兒訪視包應(yīng)包括：體溫計、新生兒杠桿式體重秤／電子體重秤、聽診器、手電筒、消毒壓舌板、75％酒精、消毒棉簽，新生兒訪視卡、筆等。新生幾杠桿式體重秤／電子體重秤最大載重為1Okg，最小分度值為5Og。3．注意醫(yī)療安全，預(yù)防交叉感染。檢查前清潔雙手，檢查時注意保暖，動作輕柔，使用杠桿秤時注意不要離床或地面過高。4．加強(qiáng)宣教和健康指導(dǎo)。告知訪視目的和服務(wù)內(nèi)容，反饋訪視結(jié)果，提供新生兒喂養(yǎng)、護(hù)理和疾病防治等健康指導(dǎo)，對新生兒疾病篩查的情況進(jìn)行隨訪。5．發(fā)現(xiàn)新生兒危重征象，應(yīng)向家長說明情況，立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療。6．保證工作質(zhì)量，按要求詢問相關(guān)信息，認(rèn)真完成測量和體檢。完整、準(zhǔn)確填寫新生兒家庭訪視記錄表，并納入兒童健康檔案。六、考核指標(biāo)1．新生兒訪視覆蓋率=(該年接受1次及1次以上訪視的新生兒人數(shù)／同期活產(chǎn)數(shù))x100％2．新生兒純母乳喂養(yǎng)率=(同期純母乳喂養(yǎng)新生兒數(shù)／滿月訪視有喂養(yǎng)記錄的新生兒數(shù))×1OO％附件2兒童健康檢查服務(wù)技術(shù)規(guī)范一、目的通過定期健康檢查，對兒童生長發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測和評價，早期發(fā)現(xiàn)異常和疾病，及時進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)家長做好科學(xué)育兒及疾病預(yù)防，促進(jìn)兒童健康成長。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)0～6歲(7歲以下)兒童。三、內(nèi)容與方法(一)健康檢查時間嬰兒期至少4次，建議分別在3、6、8和12月齡；3歲及以下兒童每年至少2次，每次間隔6個月，時間在1歲半、2歲、2歲半和3歲；3歲以上兒童每年至少1次。健康檢查可根據(jù)兒童個體情況，結(jié)合預(yù)防接種時間或本地區(qū)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整檢查時間、增加檢查次數(shù)。健康檢查需在預(yù)防接種前進(jìn)行，就診環(huán)境布置應(yīng)便于兒童先體檢、后預(yù)防接種，每次健康檢查時間不應(yīng)少于5～10分鐘。(二)健康檢查內(nèi)容1．問診(1)喂養(yǎng)及飲食史：喂養(yǎng)方式，食物轉(zhuǎn)換(輔食添加)情況，食物品種、餐次和量，飲食行為及環(huán)境，營養(yǎng)素補(bǔ)充劑的添加等情況。(2)生長發(fā)育史：既往體格生長、心理行為發(fā)育情況。(3)生活習(xí)慣：睡眠、排泄、衛(wèi)生習(xí)慣等情況。(4)過敏史：藥物、食物等過敏情況。(5)患病情況：兩次健康檢查之間患病情況。2．體格測量(1)體重1)測量前準(zhǔn)備：每次測量體重前需校正體重秤零點(diǎn)。兒童脫去外衣、鞋、襪、帽，排空大小便，嬰兒去掉尿布。冬季注意保持室內(nèi)溫暖，讓兒童僅穿單衣褲，準(zhǔn)確稱量并除去衣服重量。2)測量方法：測量時兒童不能接觸其它物體。使用杠桿式體重秤進(jìn)行測量時，放置的砝碼應(yīng)接近兒童體重，并迅速調(diào)整游錘，使杠桿呈正中水平，將砝碼及游錘所示讀數(shù)相加；使用電子體重秤稱重時，待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后讀數(shù)。記錄時需除去衣服重量。體重記錄以千克(kg)為單位，至小數(shù)點(diǎn)后1位。(2)身長(身高)1)測量前準(zhǔn)備：2歲及以下兒童測量身長，2歲以上兒童測量身高。兒童測量身長(身高)前應(yīng)脫去外衣、鞋、襪、帽。2)測量方法：測量身長時，兒童仰臥于量床中央，助手將頭扶正，頭頂接觸頭板，兩耳在同一水平。測量者立于兒童右側(cè)，左手握住兒童兩膝使腿伸直，右手移動足板使其接觸雙腳跟部，注意量床兩側(cè)的讀數(shù)應(yīng)保持一致，然后讀數(shù)。測量身高時，應(yīng)取立位，兩眼直視正前方，胸部挺起，兩臂自然下垂，腳跟并攏，腳尖分開約60度，腳跟、臀部與兩肩胛間三點(diǎn)同時接觸立柱，頭部保持正中位置，使測量板與頭頂點(diǎn)接觸，讀測量板垂直交于立柱上刻度的數(shù)字，視線應(yīng)與立柱上刻度的數(shù)字平行。兒童身長(身高)記錄以厘米(cm)為單位，至小數(shù)點(diǎn)后1位。(3)頭圍兒童取坐位或仰臥位，測量者位于兒童右側(cè)或前方，用左手拇指將軟尺零點(diǎn)固定于頭部右側(cè)眉弓上緣處，經(jīng)枕骨粗隆及左側(cè)眉弓上緣回至零點(diǎn)，使軟尺緊貼頭皮，女童應(yīng)松開發(fā)辮。兒童頭圍記錄以厘米(cm)為單位，至小數(shù)點(diǎn)后1位。3.體格檢查(1)一般情況：觀察兒童精神狀態(tài)、面容、表情和步態(tài)。(2)皮膚：有無黃染、蒼白、紫紺(口唇、指趾甲床)、皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、血管瘤，頸部、腋下、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處有無潮紅或糜爛。(3)淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)的大小、個數(shù)、質(zhì)地、活動度、有無壓痛。(4)頭頸部：有無方顱、顱骨軟化，前囟大小及張力，顱縫，有無特殊面容、頸部活動受限或頸部包塊。(5)眼：外觀有無異常，有無結(jié)膜充血和分泌物，眼球有無震顫。嬰兒是否有注視、追視情況。(6)耳：外觀有無異常，耳道有無異常分泌物。(7)鼻：外觀有無異常，有無異常分泌物。(8)口腔：有無唇腭裂，口腔粘膜有無異常。扁桃體是否腫大，乳牙數(shù)、有無齲齒及齲齒數(shù)。(9)胸部：胸廓外形是否對稱，有無漏斗胸、雞胸、肋骨串珠、肋軟骨溝等，心臟聽診有無心律不齊及心臟雜音，肺部呼吸音有無異常。(1O)腹部：有無腹脹、疝、包塊、觸痛，檢查肝脾大小。(11)外生殖器：有無畸形、陰囊水腫、包塊，檢查睪丸位置及大小。(12)脊柱四肢：脊柱有無側(cè)彎或后突，四肢是否對稱、有無畸形，有條件者可進(jìn)行發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良篩查。(13)神經(jīng)系統(tǒng)：四肢活動對稱性、活動度和肌張力。4．心理行為發(fā)育監(jiān)測嬰幼兒每次進(jìn)行健康檢查時，需按照兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖的運(yùn)動發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測，定期了解兒童心理行為發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏離兒童。有條件地區(qū)可開展兒童心理行為發(fā)育篩查。5．實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查(1)血紅蛋白或血常規(guī)檢查：6～9月齡兒童檢查1次，1～6歲兒童每年檢查1次。(2)聽力篩查：對有聽力損失高危因素的兒童，采用便攜式聽覺評估儀及篩查型耳聲發(fā)射儀，在兒童6、12、24和36月齡各進(jìn)行1次聽力篩查。(3)視力篩查：兒童4歲開始每年采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表或標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表燈箱進(jìn)行一次視力篩查。(4)其他檢查：有條件單位可根據(jù)兒童具體情況開展尿常規(guī)、膳食營養(yǎng)分析等檢查項(xiàng)目。(三)健康評價1．體格生長評價(1)評價指標(biāo)體重／年齡、身長(身高)／年齡、頭圍／年齡、體重／身長(身高)和體質(zhì)指數(shù)(BMI)／年齡。(2)評價方法1)數(shù)據(jù)表法①離差法(標(biāo)準(zhǔn)差法)以中位數(shù)(M)為基值加減標(biāo)準(zhǔn)差(sD)來評價體格生長，可采用五等級劃分法和三等級劃分法(表1)。表1等級劃分法（略）②百分位數(shù)法將參照人群的第50百分位數(shù)(P50)為基準(zhǔn)值，第3百分位數(shù)值相當(dāng)于離差法的中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，第97百分位數(shù)值相當(dāng)于離差法的中位數(shù)加2個標(biāo)準(zhǔn)差。2)曲線圖法以兒童的年齡或身長(身高)為橫坐標(biāo)，以生長指標(biāo)為縱坐標(biāo)，繪制成曲線圖，從而能直觀、快速地了解兒童的生長情況，通過追蹤觀察可以清楚地看到生長趨勢和變化情況，及時發(fā)現(xiàn)生長偏離的現(xiàn)象。描繪方法：以橫坐標(biāo)的年齡或身長(身高)點(diǎn)做一與橫坐標(biāo)垂直的線，再以縱坐標(biāo)的體重、身長(身高)、頭圍測量值或BMI值為點(diǎn)作與縱坐標(biāo)垂直的線，兩線相交點(diǎn)即為該年齡兒童體重、身長(身高)、頭圍、BMI在曲線圖的位置或水平，將連續(xù)多個體重、身長(身高)、頭圍、BMI的描繪點(diǎn)連線即獲得該兒童體重、身長(身高)、頭圍、BMI生長軌跡或趨勢。(3)評價內(nèi)容1)生長水平：指個體兒童在同年齡同性別人群中所處的位置，為該兒童生長的現(xiàn)況水平(表2)。2)勻稱度：包括體型勻稱和身材勻稱，通過體重／身長(身高)可反映兒童的體型和人體各部分的比例關(guān)系(表2)。表2生長水平和勻稱度的評價3)生長速度：將個體兒童不同年齡時點(diǎn)的測量值在生長曲線圖上描記并連接成一條曲線，與生長曲線圖中的參照曲線比較，即可判斷該兒童在此段時間的生長速度是正常、增長不良或過速?？v向觀察兒童生長速度可掌握個體兒童自身的生長軌跡。①正常增長：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線與參照曲線平行上升即為正常增長。②增長不良：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線上升緩慢(增長不足：增長值為正數(shù)，但低于參照速度標(biāo)準(zhǔn))、持平(不增：增長值為零)或下降(增長值為負(fù)數(shù))。③增長過速：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線上升迅速(增長值超過參照速度標(biāo)準(zhǔn))。2．心理行為發(fā)育評價采用兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖監(jiān)測嬰幼兒心理行為發(fā)育。如果某項(xiàng)運(yùn)動發(fā)育指標(biāo)至箭頭右側(cè)月齡仍未通過者，需進(jìn)行心理行為發(fā)育篩查或轉(zhuǎn)診。(四)指導(dǎo)1．喂養(yǎng)與營養(yǎng)提倡母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)家長進(jìn)行科學(xué)的食物轉(zhuǎn)換、均衡膳食營養(yǎng)、培養(yǎng)兒童良好的進(jìn)食行為、注意食品安全。預(yù)防兒童蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂病、超重／肥胖等常見營養(yǎng)性疾病的發(fā)生。2．體格生長告知定期測量兒童體重、身長(身高)、頭圍的重要性，反饋測評結(jié)果，指導(dǎo)家長正確使用兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖進(jìn)行生長發(fā)育監(jiān)測。3．心理行為發(fā)育根據(jù)兒童發(fā)育年齡進(jìn)行預(yù)見性指導(dǎo)，促進(jìn)兒童心理行為發(fā)育。4．傷害預(yù)防重視兒童傷害預(yù)防，針對不同地區(qū)、不同年齡兒童傷害發(fā)生特點(diǎn)，對溺水、跌落傷、道路交通傷害等進(jìn)行預(yù)防指導(dǎo)。5．疾病預(yù)防指導(dǎo)家長積極預(yù)防兒童消化道、呼吸道等常見疾病，按時預(yù)防接種，加強(qiáng)體格鍛煉，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣。(五)轉(zhuǎn)診1．對低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記，并轉(zhuǎn)入兒童營養(yǎng)性疾病管理。2．對兒童心理行為發(fā)育篩查結(jié)果可疑或異常的兒童進(jìn)行登記并轉(zhuǎn)診。3．出現(xiàn)下列情況之一，且無條件診治者應(yīng)轉(zhuǎn)診：(1)皮膚有皮疹、糜爛、出血點(diǎn)等，淋巴結(jié)腫大、壓痛。(2)頭圍過大或過小，前囟張力過高，頸部活動受限或頸部包塊。(3)眼外觀異常、溢淚或溢膿、結(jié)膜充血、眼球震顫，嬰兒不注視、不追視，4歲以上兒童視力篩查異常。(4)耳、鼻有異常分泌物，齲齒。(5)聽力篩查未通過。(6)心臟雜音，心律不齊，肺部呼吸音異常。(7)肝脾腫大，腹部觸及包塊。(8)脊柱側(cè)彎或后突，四肢不對稱、活動度和肌張力異常，疑有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。(9)外生殖器畸形、睪丸未降、陰囊水腫或包塊。在健康檢查中，發(fā)現(xiàn)任何不能處理的情況均應(yīng)轉(zhuǎn)診。四、流程圖五、工作要求(一)兒童健康檢查人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。(二)開展兒童健康檢查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)需配備兒童體重秤、量床、身高計、軟尺、聽診器、手電筒、消毒壓舌板、聽力和視力篩查工具、兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖(表)和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備。1．體重秤體重測量應(yīng)使用杠桿式體重秤或電子體重秤，最大稱量為60kg，最小分度值為50g。2．量床供2歲及以下兒童測量身長使用，最小分度值為0．1cm。3．身高計供2歲以上兒童測量身高使用，最小分度值為O．1cm。4．軟尺無伸縮性軟尺，最小分度值為O．1cm。5．聽力篩查工具便攜式聽覺評估儀，篩查型耳聲發(fā)射儀。6．視力篩查工具國際標(biāo)準(zhǔn)視力表或標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表燈箱。(三)檢查時注意檢測工具和雙手的清潔衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染；保持適宜的室內(nèi)溫度；檢查動作輕柔，注意醫(yī)療安全，避免傷害隱患。(四)掌握正確的兒童生長發(fā)育監(jiān)測和評價方法，特別是生長發(fā)育曲線的描繪和解釋，早期發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育偏離或異常情況。有轉(zhuǎn)診指征的兒童，應(yīng)向家長說明情況，并及時轉(zhuǎn)診。(五)針對兒童營養(yǎng)、喂養(yǎng)、心理行為發(fā)育、疾病和傷害預(yù)防提供科學(xué)育兒知識和相關(guān)技能指導(dǎo)；及時反饋體檢結(jié)果，對生長發(fā)育偏離或疾病的兒童進(jìn)行追蹤隨訪。(六)使用統(tǒng)一的健康檢查表格，認(rèn)真逐項(xiàng)填寫，確保資料收集的完整性、連續(xù)性，并納入兒童健康檔案。六、考核指標(biāo)(一)工作指標(biāo)1．0～6歲兒童保健覆蓋率=(該年轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童接受1次及以上體格檢查人數(shù)／該年轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童數(shù))×100％2．3歲以下兒童系統(tǒng)管理率=(該年轄區(qū)內(nèi)3歲以下兒童系統(tǒng)管理合格人數(shù)／該年轄區(qū)內(nèi)3歲以下兒童數(shù))×100％3．O～6歲兒童血紅蛋白檢查率=(轄區(qū)內(nèi)O～6歲兒童血紅蛋白檢查人數(shù)／轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童血紅蛋白應(yīng)檢查人數(shù))×100％(二)疾病指標(biāo)1．5歲以下兒童貧血患病率=(5歲以下兒童貧血患病人數(shù)／5歲以下兒童血紅蛋白檢查人數(shù))×100％2．5歲以下兒童低體重率=(5歲以下兒童低體重人數(shù)／5歲以下兒童體重檢查人數(shù))×100％3．5歲以下兒童生長遲緩率=(5歲以下兒童生長遲緩人數(shù)／5歲以下兒童身長／身高檢查人數(shù))×100％4．5歲以下兒童消瘦率=(5歲以下兒童消瘦人數(shù)／5歲以下兒童體格檢查人數(shù))×1OO％5．5歲以下兒童肥胖率=(5歲以下兒童肥胖人數(shù)／5歲以下兒童體格檢查人數(shù))×100％七、附件1．O～3歲男童身長(身高)／年齡、體重／年齡百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖2．O～3歲男童頭圍／年齡、體重／身長百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖3．0～7歲男童體質(zhì)指數(shù)(BMI)／年齡百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖4．0～3歲女童身長(身高)／年齡、體重／年齡百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖5．0～3歲女童頭圍／年齡、體重／身長百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖6．0～7歲女童體質(zhì)指數(shù)(BMI)／年齡百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖7．0～2歲男童身長／年齡、體重／年齡標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表8．2～7歲男童身高／年齡、體重／年齡標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表9．O～5歲男童頭圍／年齡標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表1O．男童體重／身長標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表男童體重／身高標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表O～7歲男童體質(zhì)指數(shù)(BMI)／年齡標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表0～2歲女童身長／年齡、體重／年齡標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表2—7歲女童身高／年齡、體重／年齡標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表O～5歲女童頭圍／年齡標(biāo)準(zhǔn)羞數(shù)值表女童體重／身長標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表女童體重／身高標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表O～7歲女童體質(zhì)指數(shù)(BMI)／年齡標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值表附件3兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范一、目的通過對轄區(qū)內(nèi)兒童家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、食物轉(zhuǎn)換、合理膳食、飲食行為等科學(xué)喂養(yǎng)知識的指導(dǎo)，提高6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率，預(yù)防營養(yǎng)性疾病，促進(jìn)兒童健康。二、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)O～6歲(7歲以下)兒童及其家長。三、內(nèi)容與方法(一)嬰兒期喂養(yǎng)指導(dǎo)1．純母乳喂養(yǎng)嬰兒6月齡內(nèi)應(yīng)純母乳喂養(yǎng)，無需給嬰兒添加水、果汁等液體和固體食物，以免減少嬰兒的母乳攝入，進(jìn)而影響母親乳汁分泌。從6月齡起，在合理添加其它食物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。(1)建立良好的母乳喂養(yǎng)方法1)產(chǎn)前準(zhǔn)備：母親孕期體重適當(dāng)增加(12～14公斤)，貯存脂肪以供哺乳能量的消耗。母親孕期增重維持在正常范圍內(nèi)可減少妊娠糖尿病、高血壓、剖官產(chǎn)、低出生體重兒、巨大兒和出生缺陷及圍產(chǎn)期死亡的危險。2)盡早開奶，生后2周是建立母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵時期。產(chǎn)后1小時內(nèi)應(yīng)幫助新生兒盡早實(shí)現(xiàn)第一次吸吮，對成功建立母乳喂養(yǎng)十分重要。3)促進(jìn)乳汁分泌①按需哺乳：3月齡內(nèi)嬰兒應(yīng)頻繁吸吮，每日不少于8次，可使母親乳頭得到足夠的刺激，促進(jìn)乳汁分泌。②乳房排空：吸吮產(chǎn)生的“射乳反射”可使嬰兒短時間內(nèi)獲得大量乳汁；每次哺乳時應(yīng)強(qiáng)調(diào)喂空一側(cè)乳房，再喂另一側(cè)，下次哺乳則從未喂空的一側(cè)乳房開始。③乳房按摩：哺乳前熱敷乳房，從外側(cè)邊緣向乳暈方向輕拍或按摩乳房，有促進(jìn)乳房血液循環(huán)、乳房感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)和泌乳作用。④乳母生活安排：乳母身心愉快、充足睡眠、合理營養(yǎng)(需額外增加能量5OO千卡／日)，可促進(jìn)泌乳。4)正確的喂哺技巧①哺乳前準(zhǔn)備：等待哺乳的嬰兒應(yīng)是清醒狀態(tài)、有饑餓感，并已更換干凈的尿布。哺乳前讓嬰兒用鼻推壓或舔母親的乳房，哺乳時嬰兒的氣味、身體的接觸都可刺激乳母的射乳反射。②哺乳方法：每次哺乳前，母親應(yīng)洗凈雙手。正確的喂哺姿勢有斜抱式、臥式、抱球式。無論用何種姿勢，都應(yīng)該讓嬰兒的頭和身體呈一條直線，嬰兒身體貼近母親，嬰兒頭和頸得到支撐，嬰兒貼近乳房、鼻子對著乳頭。正確的含接姿勢是嬰兒的下頦貼在乳房上，嘴張得很大，將乳頭及大部分乳暈含在嘴中，嬰兒下唇向外翻，嬰兒嘴上方的乳暈比下方多。嬰兒慢而深地吸吮，能聽到吞咽聲，表明含接乳房姿勢正確，吸吮有效。哺乳過程注意母嬰互動交流。③哺乳次數(shù)：3月齡內(nèi)嬰兒應(yīng)按需哺乳。4～6月齡逐漸定時喂養(yǎng)，每3～4小時一次，每日約6次，可逐漸減少夜間哺乳，幫助嬰兒形成夜間連續(xù)睡眠能力。但有個體差異，需區(qū)別對待。(2)常見的母乳喂養(yǎng)問題1)乳量不足：正常乳母產(chǎn)后6個月內(nèi)每天泌乳量隨嬰兒月齡增長逐漸增加，成熟乳量平均可達(dá)每日700～1000毫升。嬰兒母乳攝入不足可出現(xiàn)下列表現(xiàn)：①體重增長不足，生長曲線平緩甚至下降，尤其新生兒期體重增長低于600克；②尿量每天少于6次；③吸吮時不能聞及吞咽聲；④每次哺乳后?？摁[不能安靜入睡，或睡眠時間小于1小時(新生兒除外)。若確因乳量不足影響嬰兒生長，應(yīng)勸告母親不要輕易放棄母乳喂養(yǎng)，可在每次哺乳后用配方奶補(bǔ)充母乳不足。2)乳頭內(nèi)陷或皸裂：乳頭內(nèi)陷需要產(chǎn)前或產(chǎn)后做簡單的乳頭護(hù)理，每日用清水(忌用肥皂或酒精之類)擦洗、擠、捏乳頭，母親亦可用乳頭矯正器矯正乳頭內(nèi)陷。母親應(yīng)學(xué)會“乳房喂養(yǎng)”而不是“乳頭喂養(yǎng)”，大部分嬰兒仍可從扁平或內(nèi)陷乳頭吸吮乳汁。每次哺乳后可擠出少許乳汁均勻地涂在乳頭上，乳汁中豐富的蛋白質(zhì)和抑菌物質(zhì)對乳頭表皮有保護(hù)作用，可防止乳頭皸裂及感染。3)溢奶①發(fā)生原因：小嬰兒胃容量較小，呈水平位置，且具有賁門括約肌松弛、幽門括約肌發(fā)育較好等消化道的解剖生理特點(diǎn)，使6月齡內(nèi)的小嬰兒常常出現(xiàn)溢奶。喂養(yǎng)方法不當(dāng)導(dǎo)致吞入氣體過多或過度喂養(yǎng)亦可發(fā)生溢奶。②緩解方法：喂奶后宜將嬰兒頭靠在母親肩上豎直抱起，輕拍背部，可幫助排出吞入空氣而預(yù)防溢奶。嬰兒睡眠時宜右側(cè)臥位，可預(yù)防睡眠時溢奶而致窒息。若經(jīng)指導(dǎo)后嬰兒溢奶癥狀無改善，或體重增長不良，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。4)母乳性黃疸：母乳性黃疸是指純母乳喂養(yǎng)的健康足月兒或近足月兒生后2周后發(fā)生的黃疸。母乳性黃疸嬰兒一般體格生長良好，無任何臨床癥狀，無需治療，黃疸可自然消退，應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。若黃疸明顯，累及四肢及手足心，應(yīng)及時就醫(yī)。如果血清膽紅素水平大于15—20mg／ml，且無其它病理情況，建議停喂母乳3天，待黃疸減輕后，可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。停喂母乳期間，母親應(yīng)定時擠奶，維持泌乳，嬰兒可暫時用配方奶替代喂養(yǎng)。再次喂母乳時，黃疸可有反復(fù)，但不會達(dá)到原有程度。5)母親外出時的母乳喂養(yǎng)：母親外出或上班后，應(yīng)鼓勵母親堅持母乳喂養(yǎng)。每天哺乳不少于3次，外出或上班時擠出母乳，以保持母乳的分泌量。(3)母乳保存方法母親外出或母乳過多時，可將母乳擠出存放至干凈的容器或特備的“乳袋”，妥善保存在冰箱或冰包中，不同溫度下母乳儲存時間可參考下表，母乳食用前用溫水加熱至40℃母乳儲存方法儲存條件最長儲存時間室溫(25℃)冰箱冷藏室(4℃)冰箱冷凍室(一20℃)(4)不宜母乳喂養(yǎng)的情況母親正接受化療或放射治療、患活動期肺結(jié)核且未經(jīng)有效治療、患乙型肝炎且新生兒出生時未接種乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有皰疹、吸毒等情況下，不宜母乳喂養(yǎng)。母親患其他傳染性疾病或服用藥物時，應(yīng)咨詢醫(yī)生，根據(jù)情況決定是否可以哺乳。2．部分母乳喂養(yǎng)母乳與配方奶或其他乳類同時喂養(yǎng)嬰兒為部分母乳喂養(yǎng)，其中母乳與配方奶同時喂養(yǎng)的方法有下列兩種。(1)補(bǔ)授法：6月齡內(nèi)嬰兒母乳不足時，仍應(yīng)維持必要的吸吮次數(shù)，以刺激母乳分泌。每次哺喂時，先喂母乳，后用配方奶補(bǔ)充母乳不足。補(bǔ)授的乳量根據(jù)嬰兒食欲及母乳分泌量而定，即“缺多少補(bǔ)多少”。(2)代授法：一般用于6月齡以后無法堅持母乳喂養(yǎng)的情況，可逐漸減少母乳喂養(yǎng)的次數(shù)，用配方奶替代母乳。3．配方奶喂養(yǎng)(1)喂養(yǎng)次數(shù)：因新生嬰兒胃容量較小，生后3個月內(nèi)可不定時喂養(yǎng)。3個月后嬰兒可建立自己的進(jìn)食規(guī)律，此時應(yīng)開始定時喂養(yǎng)，每3～4小時一次，約6次／日。允許每次奶量有波動，避免采取不當(dāng)方法刻板要求嬰兒攝入固定的奶量。(2)喂養(yǎng)方法：在嬰兒清醒狀態(tài)下，采用正確的姿勢喂哺，并注意母嬰互動交流。應(yīng)特別注意選用適宜的奶嘴，奶液溫度應(yīng)適當(dāng)，奶瓶應(yīng)清潔，喂哺時奶瓶的位置與嬰兒下頜成45。，同時奶液宜即沖即食，不宜用微波爐熱奶，以避免奶液受熱不均或過燙。(3)奶粉調(diào)配：應(yīng)嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明的方法進(jìn)行奶粉調(diào)配，避免過稀或過濃，或額外加糖。(4)奶量估計：配方奶作為6月齡內(nèi)嬰兒的主要營養(yǎng)來源時，需要經(jīng)常估計嬰兒奶的攝入量。3月齡內(nèi)嬰兒奶量約500～750毫升／日，4～6月齡嬰兒約800～1OOO毫升／日，逐漸減少夜間哺乳。(5)治療性配方奶選擇1)水解蛋白配方：對確診為牛乳蛋白過敏的嬰兒，應(yīng)堅持母乳喂養(yǎng)，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲，但母親要限制奶制品的攝入。如不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)而牛乳蛋白過敏的嬰兒應(yīng)首選氨基酸配方或深度水解蛋白配方奶，不建議選擇部分水解蛋白配方奶、大豆配方奶。2)無乳糖配方：對有乳糖不耐受的嬰兒應(yīng)使用無乳糖配方奶(以蔗糖、葡萄糖聚合體、麥芽糖糊精、玉米糖漿為碳水化合物來源的配方奶)。3)低苯丙氨酸配方：確診苯丙酮尿癥的嬰兒應(yīng)使用低苯丙氨酸配方奶。4．食物轉(zhuǎn)換隨著生長發(fā)育，消化能力逐漸提高，單純?nèi)轭愇桂B(yǎng)不能完全滿足6月齡后嬰兒生長發(fā)育的需求，嬰兒需要由純?nèi)轭惖囊后w食物向固體食物逐漸轉(zhuǎn)換，這個過程稱為食物轉(zhuǎn)換(舊稱輔食添加)。嬰兒期若斷離母乳，仍需維持嬰兒總奶量800毫升／日左右。兒童營養(yǎng)需求包括營養(yǎng)素、營養(yǎng)行為和營養(yǎng)環(huán)境三個方面，嬰幼兒喂養(yǎng)過程的液體食物喂養(yǎng)階段、泥糊狀食物弓I入階段和固體食物進(jìn)食階段中，不僅要考慮營養(yǎng)素攝入，也應(yīng)考慮喂養(yǎng)或進(jìn)食行為，以及飲食環(huán)境，使嬰幼兒在獲得充足和均衡的營養(yǎng)素攝入的同時，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。在資源缺乏、日常飲食無法滿足嬰兒營養(yǎng)需要時，可使用營養(yǎng)素補(bǔ)充劑或以大豆、谷類為基質(zhì)的高密度營養(yǎng)素強(qiáng)化食品。(1)月齡：建議開始引入非乳類泥糊狀食物的月齡為6月齡，不早于4月齡。此時嬰兒每次攝入奶量穩(wěn)定，約180毫升／次，生長發(fā)育良好，提示嬰兒已具備接受其它食物的消化能力。(2)種類：1)第一階段食物：應(yīng)首先選擇能滿足生長需要、易于吸收、不易產(chǎn)生過敏的谷類食物，最好為強(qiáng)化鐵的米粉，米粉可用奶液調(diào)配；其次引入的食物是根莖類蔬菜、水果，主要目的是訓(xùn)練嬰兒的味覺。食物應(yīng)用勺喂養(yǎng)，幫助訓(xùn)練吞咽功能。2)第二階段食物：7～9月齡逐漸引入嬰兒第二階段食物，包括肉類、蛋類、魚類等動物性食物和豆制品。引入的食物應(yīng)以當(dāng)?shù)厥澄餅榛A(chǔ)，注意食物的質(zhì)地、營養(yǎng)密度、衛(wèi)生和制作方法的多樣性。(3)方法：嬰兒食物轉(zhuǎn)換期是對其它食物逐漸習(xí)慣的過程，引入的食物應(yīng)由少到多，首先喂給嬰兒少量強(qiáng)化鐵的米粉，由1～2勺到數(shù)勺，直至一餐；引入食物應(yīng)由一種到多種，嬰兒接受一種新食物一般需嘗試8～1O次，約3～5日，至嬰兒習(xí)慣該種口味后再換另一種，以刺激味覺的發(fā)育。單一食物逐次引入的方法可幫助及時了解嬰兒是否出現(xiàn)食物過敏及確定過敏源。(4)進(jìn)食技能訓(xùn)練：食物轉(zhuǎn)換有助于嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育，引入的過程應(yīng)注意食物的質(zhì)地和培養(yǎng)兒童的進(jìn)食技能，如用勺、杯進(jìn)食可促進(jìn)口腔動作協(xié)調(diào)，學(xué)習(xí)吞咽；從泥糊狀食物過渡到碎末狀食物可幫助學(xué)習(xí)咀嚼，并可增加食物的能量密度；用手抓食物，既可增加嬰兒進(jìn)食的興趣，又有利于促進(jìn)手眼協(xié)調(diào)和培養(yǎng)兒童獨(dú)立進(jìn)食能力。在食物轉(zhuǎn)換過程中，嬰兒進(jìn)食的食物質(zhì)地和種類逐漸接近成人食物，進(jìn)食技能亦逐漸成熟。表2嬰兒食物轉(zhuǎn)換方法（略）注意事項(xiàng)：可在進(jìn)食后再飲奶，自然形成一餐代替一頓奶，引入的食物不應(yīng)影響總奶量；食物清淡，無鹽，少糖、油；不食用蜂蜜水或糖水，盡量不喝果汁。5．早產(chǎn)／低出生體重兒出院后喂養(yǎng)出生體重<2000g、出生后病情危重或并發(fā)癥多、完全腸外營養(yǎng)>4周、或體重增長緩慢的早產(chǎn)／低出生體重兒，出院后需到有診治條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)定期隨訪，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行強(qiáng)化母乳、早產(chǎn)兒配方奶或早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)。出生體重之2000g，且無以上高危因素的早產(chǎn)／低出生體重兒，出院后仍首選純母乳喂養(yǎng)，僅在母乳不足或無母乳時考慮應(yīng)用嬰兒配方奶。乳母的飲食和營養(yǎng)均衡對早產(chǎn)／低出生體重兒尤為重要。早產(chǎn)／低出生體重兒引入其他食物的年齡有個體差異，與其發(fā)育成熟水平有關(guān)。胎齡小的早產(chǎn)／低出生體重兒引入時間相對較晚，一般不宜早于校正月齡4月齡，不遲于校正月齡6月齡。(二)幼兒及學(xué)齡前兒童飲食指導(dǎo)1．食物品種和進(jìn)食量(1)幼兒進(jìn)食品種及量：每天應(yīng)攝入350～500毫升乳類，不能繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的2歲以內(nèi)幼兒建議選擇配方奶。注意膳食品種多樣化，提倡自然食品、均衡膳食，每天應(yīng)攝入1個雞蛋、5O克動物性食物、100～150克谷物、150～200克蔬菜、150～200克水果、20～25克植物油。幼兒應(yīng)進(jìn)食體積適宜、質(zhì)地稍軟、少鹽易消化的家常食物，避免給幼兒吃油炸食品，少吃快餐，少喝甜飲料，包括乳酸飲料。(2)學(xué)齡前兒童進(jìn)食品種及量：每天應(yīng)攝入300～400毫升牛奶及奶制品、180～260克谷類、120～140克肉蛋類動物性食物、25克豆類及豆制品、200～25O克蔬菜、150～300克水果、25～30克植物油。(3)飲食安排：每天的進(jìn)食可安排3餐主食、2～3次乳類與營養(yǎng)點(diǎn)心，餐間控制零食。家長負(fù)責(zé)為兒童提供安全、營養(yǎng)、易于消化和美味的健康食物，允許兒童決定進(jìn)食量，規(guī)律進(jìn)餐，讓兒童體驗(yàn)饑餓和飽足感。2．飲食行為(1)進(jìn)食方式：12月齡的幼兒應(yīng)該開始練習(xí)自己用餐具進(jìn)食，培養(yǎng)幼兒的獨(dú)立能力和正確反應(yīng)能力。1～2歲幼兒應(yīng)分餐進(jìn)食，鼓勵自己進(jìn)食，2歲后的兒童應(yīng)獨(dú)立進(jìn)食。(2)進(jìn)食行為：應(yīng)定時、定點(diǎn)、定量進(jìn)餐，每次進(jìn)餐時間為20～30分鐘。進(jìn)食過程中應(yīng)避免邊吃邊玩、邊看電視，不要追逐喂養(yǎng)，不使用奶瓶喝奶。家長的飲食行為對幼兒有較大影響，避免強(qiáng)迫喂養(yǎng)和過度喂養(yǎng)，預(yù)防兒童拒食、偏食和過食。家長少提供高脂、高糖食物、快餐食品、碳酸飲料及含糖飲料。(3)食物烹調(diào)方式：食物宜單獨(dú)加工，烹制以蒸、煮、燉、炒為主，注意食物的色、香、味?？勺寖和瘏⑴c食物制作過程，提高兒童對食物的興趣。(4)適量飲水：根據(jù)季節(jié)和兒童活動量決定飲水量，以白開水為好，以不影響幼兒奶類攝入和日常飲食為度。3．飲食環(huán)境家人圍坐就餐是兒童學(xué)習(xí)自主進(jìn)食的最佳方式，應(yīng)為兒童提供輕松、愉悅的良好進(jìn)餐環(huán)境和氣氛，避免嘈雜的進(jìn)餐環(huán)境。避免進(jìn)餐時恐嚇、訓(xùn)斥和打罵兒童。(三)食品安全1．食物選擇避免給3歲以下兒童提供容易弓I起窒息和傷害的食物，如小圓形糖果和水果、堅果、果凍、爆米花、口香糖，以及帶骨刺的魚和肉等。2．飲食衛(wèi)生嬰幼兒食物的制備與保存過程需保證食物、食具、水的清潔和衛(wèi)生。在準(zhǔn)備食物和喂食前兒童和看護(hù)人均應(yīng)洗手，給兒童提供新鮮的食物，避免食物被污染。禽畜肉類、水產(chǎn)品等動物性食物應(yīng)保證煮熟，以殺滅有害細(xì)菌。剩余食物再食時宜加熱避免污染，加熱固體食物應(yīng)徹底、液體食物應(yīng)煮沸。3．食物儲存食物制作后應(yīng)立即食用，避免食物放置的時間過長，尤其是在室溫下。剩余食物應(yīng)放入冰箱保存，加蓋封藏，以減緩細(xì)菌的繁殖速度。四、工作要求1．在兒童健康體檢時，根據(jù)兒童的年齡階段以及體格評價結(jié)果開展兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)。2．認(rèn)真做好母乳喂養(yǎng)、食物轉(zhuǎn)換、兒童合理營養(yǎng)的咨詢指導(dǎo)工作，指導(dǎo)家長采用科學(xué)的喂養(yǎng)方法，盡早培養(yǎng)兒童健康的飲食行為，促進(jìn)兒童生長與發(fā)育。3．開展多種形式的喂養(yǎng)與營養(yǎng)保健知識健康教育活動，普及兒童營養(yǎng)知識。五、考核指標(biāo)1．6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率=(調(diào)查前24小時純母乳喂養(yǎng)嬰兒數(shù)／調(diào)查6個月內(nèi)嬰兒數(shù))×100％2．6個月內(nèi)母乳喂養(yǎng)率=(調(diào)查前24小時母乳喂養(yǎng)嬰兒數(shù)／調(diào)查6個月內(nèi)嬰兒數(shù))×100％3．家長科學(xué)喂養(yǎng)知識知曉率=(調(diào)查時轄區(qū)所有掌握喂養(yǎng)與營養(yǎng)知識的0～6歲兒童家長數(shù)／調(diào)查的轄區(qū)O～6歲兒童家長數(shù))×100％附件4兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范一、目的通過健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對患有營養(yǎng)性疾病的兒童進(jìn)行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離，促進(jìn)兒童身心健康成長。二、管理對象轄區(qū)內(nèi)O～6歲(7歲以下)健康檢查篩查出的患營養(yǎng)性疾病的兒童。三、管理內(nèi)容(一)蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良1．評估及分類蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良分別以體重／年齡、身長(身高)／年齡和體重／身長(身高)為評估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評估和分類，測量值低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長遲緩和消瘦。蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良評估及分類2．查找病因(1)早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。(2)喂養(yǎng)不當(dāng)，如乳類攝入量不足、未適時或適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等。(3)反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發(fā)育的其他慢性疾病。3．干預(yù)(1)喂養(yǎng)指導(dǎo)進(jìn)行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、評估分類和膳食分析結(jié)果，指導(dǎo)家長為兒童提供滿足其恢復(fù)正常生長需要的膳食，使能量攝入逐漸達(dá)到推薦攝入量(RNI)的85％以上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素攝入達(dá)到RNT的80％以上。(2)管理1)隨訪：每月進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長。2)轉(zhuǎn)診：重度營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善3～6個月后但身長或身高仍增長不良者，需及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。3)結(jié)案：一般情況好，體重／年齡或身長(身高)／年齡或體重／身長(身高)≥M一2SD即可結(jié)案。4．預(yù)防(1)指導(dǎo)早產(chǎn)／低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。(2)及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因進(jìn)行個體化指導(dǎo)；對存在喂養(yǎng)或進(jìn)食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復(fù)正常速度。(3)對于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時治療。(二)營養(yǎng)性缺鐵性貧血1．評估及分度(1)評估指標(biāo)1)血紅蛋白(Hb)降低：6月齡～6歲<110g／L。由于海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1000米2)外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV)<80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)<27pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)<31Og／L。3)有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。(2)貧血程度判斷：Hb值90～109g／L為輕度，60～89g／L為中度，<60g2．查找病因(1)早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲備不足。(2)未及時添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。(3)不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。(4)生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。(5)長期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過多。3．干預(yù)(1)鐵劑治療1)劑量：貧血兒童可通過口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵1～2mg／kg，餐間服用，分2～3次口服，每日總劑量不超過30mg?？赏瑫r口服維生素c以促進(jìn)鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1mg元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg。口服鐵劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，可改用間歇性補(bǔ)鐵的方法[補(bǔ)充元素鐵1～2mg／(kg·次)，每周1～2次或每日1次]，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。2)療程：應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個月，恢復(fù)機(jī)體鐵儲存水平。3)療效標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應(yīng)上升1O～2Og／L及以上。(2)其他治療1)一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補(bǔ)充葉酸、維生素B12(VnBl2)等微量營養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。2)病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。(3)管理1)隨訪：輕中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后2～4周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。2)轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個月后無改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T會診或轉(zhuǎn)診治療。2)結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。4．預(yù)防(1)飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充1)孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個月始，按元素鐵60mg／d口服補(bǔ)鐵，必要時可延續(xù)至產(chǎn)后；同時補(bǔ)充小劑量葉酸(400ug／d)及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時延遲臍帶結(jié)扎2～3分鐘，可增加嬰兒鐵儲備。2)嬰兒：早產(chǎn)／低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日2mg／kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日1mg／kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。3)幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。(2)寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時進(jìn)行驅(qū)蟲治療。(三)維生素D缺乏性佝僂病1．評估與分期(1)早期：多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪?、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶(AKP)正?；蛏愿?，血25一(OH)D降低。骨x線片無異?；蜷L骨干骺端臨時鈣化帶模糊。(2)活動期1)骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手(足)鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、0型腿、x形腿等。2)血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(0H)D顯著降低。3)骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬>2mm。(3)恢復(fù)期1)癥狀體征：早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2)血生化：血鈣、血磷、AKP、25一(OH)D逐漸恢復(fù)正常。3)骨x線片：長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤<2mm。(4)后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。2．查找病因(1)圍生期儲存不足：孕婦和乳母維生素D(VitD)不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。(2)日光照射不足：室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染(如煙霧、塵埃)、冬季、高緯度(黃河以北)地區(qū)。(3)生長過快：生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，vitD相對不足。(4)疾?。悍磸?fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。3．干預(yù)(1)VitD治療：活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為800Iu／d(20“g／d)連服3～4個月或2000～4000Iu／d(50～100ug／d)連服1個月，之后改為400Iu／d(1Oug／d)?？诜щy或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD15～30萬IU(3．75～7．5mg)。若治療后上述指征改善，1～3個月后口服VitD400IU／d(10ug／d)維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。(2)其他治療1)戶外活動：在目光充足、溫度適宜時每天活動1～2小時，充分暴露皮膚。2)鈣劑補(bǔ)充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補(bǔ)充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。3)加強(qiáng)營養(yǎng)：應(yīng)注意多種營養(yǎng)素的補(bǔ)充。(3)管理1)隨訪：活動期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個月復(fù)查1次，至痊愈。2)轉(zhuǎn)診：若活動期佝僂病經(jīng)VnD治療1個月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非VnD缺乏性佝僂病(如腎性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征)、內(nèi)分泌、骨代謝性疾病(如甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖病)等，應(yīng)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診