ICU患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

ICU患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛1ICU中約有70%的患者存在焦慮，50%的患者經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激以外、還與ICU的環(huán)境等因素有直接關(guān)系。2ICU環(huán)境對患者的影響活動受限，生活規(guī)律破壞、生物鐘紊亂護理操作、監(jiān)測設(shè)備、持續(xù)聲光的干擾人工氣道的建立及呼吸機的應(yīng)用，對患者刺激及影響較大醫(yī)生解釋問題不當及危重患者之間的相互影響3持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理應(yīng)激反應(yīng)加重免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加4ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機對抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。同時也有利于各種治療和監(jiān)測的實施。ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的概念5ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥6解除焦慮緊張、催眠及產(chǎn)生遺忘效應(yīng)提高對刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動有利于治療和監(jiān)測的順利進行鎮(zhèn)靜劑的作用降低基礎(chǔ)代謝，減少蛋白質(zhì)的分解肺泡充分開放，改善通換氣功能減輕炎癥反應(yīng)，保護重要臟器功能ICU的鎮(zhèn)靜7至今尚未有一種簡便易行的監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜程度的方法。血漿藥物濃度的測定并不能可靠的反映鎮(zhèn)靜的程度，因為鎮(zhèn)靜程度與血藥濃度并不成正比。鎮(zhèn)靜程度分級8由于沒有一種藥效監(jiān)測能預(yù)防過度鎮(zhèn)靜，所以只能根據(jù)給藥后的作用來判斷鎮(zhèn)靜效果的好壞。9患者入睡，但對輕拍眉頭或強聲反應(yīng)靈敏4級患者入睡，對輕拍眉頭或強聲刺激反應(yīng)遲鈍5級患者清醒、但僅對指令有反應(yīng)3級患者入睡，對刺激無任何反應(yīng)6級患者清醒、合作、定向力正常、安靜2級患者清醒、焦慮、激動或不安，或兩者皆有1級Boydo，etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147Ramasay鎮(zhèn)靜分級10鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥恐懼和焦慮感增強產(chǎn)生不良記憶不能耐受某些特殊治療治療時間延長相關(guān)并發(fā)癥增多11鎮(zhèn)靜過度并發(fā)癥延長機械通氣時間增加住院時間診斷/治療/護理費用增加掩蓋病情變化相關(guān)并發(fā)癥增多12ICU常用的鎮(zhèn)靜劑地西泮（安定）咪唑安定（力月西）丙泊酚（靜安）鎮(zhèn)靜藥物的選擇13對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微不影響其他藥物的生物降解消除半衰期短，代謝產(chǎn)物無生物活性起效快、不蓄積

鎮(zhèn)靜作用較強，鎮(zhèn)靜程度容易控制理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備的條件鎮(zhèn)靜藥物的選擇14咪唑安定優(yōu)點：在ICU中可有效鎮(zhèn)靜對血壓影響較小對不愉快經(jīng)驗的順行性遺忘15咪唑安定缺點：鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致蘇醒延遲延遲脫機和拔管16競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合特異性拮抗藥--氟嗎澤尼36s自動睜眼65s完全清醒拮抗效應(yīng)持續(xù)90～120min有在再鎮(zhèn)靜的可能靜注氟嗎澤尼0.2～1mg17丙泊酚優(yōu)點：在ICU中可有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者，例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者18丙泊酚缺點：對肝臟的影響問題脂肪代謝的問題對心血管的影響：血壓下降，心肌血液灌注下降19安定為苯二氮類的典型代表藥物，也是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥治療指數(shù)高，對呼吸影響小，安全范圍大對肝藥酶無誘導(dǎo)作用，不影響其他藥物代謝依賴性戒斷癥狀較輕20鎮(zhèn)靜藥物目前多傾向于持續(xù)給予可避免血藥濃度的峰值和谷值，減少由于血藥濃度的變化引起的血流動力學(xué)的波動輸入速度穩(wěn)定缺點可能導(dǎo)致藥物蓄積優(yōu)點21具體方法為，先靜脈注射負荷量，然后給予維持量以使患者保持一個理想的鎮(zhèn)靜程度。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥時應(yīng)考慮個體的差異，并根據(jù)患者的年齡、病情變化、鎮(zhèn)靜程度和機械通氣情況調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的用量，直至取得滿意的效果。22但對已經(jīng)處于麻醉、鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)的患者慎用負荷量。對低血容量、正在采取低溫治療或正使用血管收縮劑的患者，負荷量應(yīng)減少或不用，維持量也應(yīng)適當減少。23較長時間持續(xù)用藥(>48h)，患者有時會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為對外界刺激敏感度增強、呼吸及循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象。為獲得同樣的鎮(zhèn)靜效果，必須適當加大藥物的劑量。24ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥25ICU鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、哌替啶等，通過作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點。ICU的鎮(zhèn)痛26咪唑安定+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上27一般應(yīng)用WHO頒布的疼痛評估標尺來判定患者的鎮(zhèn)痛情況。該尺長10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根據(jù)患者的指定來確定疼痛的狀況和治療效果。12345678910無痛輕度中度重度極重度最嚴重鎮(zhèn)痛程度評估28ICU的鎮(zhèn)靜討論內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥29最常見的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負荷劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓降低。收縮壓一般下降<20％。低血壓發(fā)作時間短暫，一般不需處理即可很快恢復(fù)，只有少數(shù)患者需補充液體或應(yīng)用升壓藥。①心血管并發(fā)癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥30深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道的纖毛運動消失，肺分泌物不能排出，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機會。同時，過深鎮(zhèn)靜時間較長或肌松藥用量過大，還有可能使患者的呼吸肌萎縮，造成機械通氣撤離困難。②呼吸并發(fā)癥31較長時間的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一旦停用部分患者會出現(xiàn)戒斷癥狀。表現(xiàn)為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動、失眠、心動過速，甚至譫妄或精神錯亂等。③戒斷綜合征32鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑具有提高對刺激的耐受性，保護重要臟器，防止人機對抗等作用對鎮(zhèn)靜效果不好者可以聯(lián)合用藥用藥期間應(yīng)注意防止包括戒斷綜合征在內(nèi)的各種并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)論33贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。352、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用與原圖長寬比例相同的圖片。35PPT放映設(shè)置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡，去除“使用計時”選項即可。讓PPT進行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。36贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。382、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片