保險(xiǎn)行業(yè)投保人健康告知書(shū)

保險(xiǎn)行業(yè)投保人健康告知書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（投保人）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：電子郵箱：乙方（保險(xiǎn)公司）：公司名稱：公司地址：聯(lián)系方式：電子郵箱：一、前言1.背景人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的不斷提高，保險(xiǎn)作為一種重要的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，在人們的生活中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。為了保證保險(xiǎn)合同的公平、公正和有效性，保護(hù)投保人的合法權(quán)益，特制定本健康告知書(shū)。2.目的本健康告知書(shū)的目的在于向投保人充分了解其健康狀況，以便保險(xiǎn)公司能夠準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理制定保險(xiǎn)費(fèi)率，為投保人提供更加合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）本合同中所稱的“保險(xiǎn)”，是指在保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，因被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、意外傷害等原因?qū)е碌纳眢w傷害或死亡的事件。（2）“既往癥”是指被保險(xiǎn)人在本合同生效前已患有的疾病或癥狀，包括但不限于已被診斷為患有某種疾病、已接受過(guò)治療或正在接受治療的疾病。（3）“重大疾病”是指符合本合同約定的嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥等。2.解釋規(guī)則（1）本合同的解釋?xiě)?yīng)遵循誠(chéng)實(shí)信用、公平合理的原則。（2）對(duì)本合同中條款的理解有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于投保人的解釋。三、投保人基本信息1.個(gè)人信息（1）投保人的姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)碼、戶籍所在地等基本信息。（2）投保人的職業(yè)、工作單位、工作性質(zhì)等職業(yè)信息。2.聯(lián)系方式（1）投保人的聯(lián)系電話、手機(jī)號(hào)碼、電子郵箱等通信信息。（2）投保人的常住地址、通訊地址等地址信息。3.保險(xiǎn)信息（1）投保人所申請(qǐng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限、繳費(fèi)方式等保險(xiǎn)信息。（2）投保人是否曾在其他保險(xiǎn)公司投保過(guò)同類保險(xiǎn)產(chǎn)品，如有，需提供相關(guān)保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限等信息。四、健康告知事項(xiàng)1.一般健康狀況（1）投保人是否曾經(jīng)或正在患有以下疾病：高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、肺部疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。（2）投保人是否曾經(jīng)或正在接受過(guò)以下治療：手術(shù)治療、放療、化療、透析治療、心臟介入治療等。（3）投保人是否有過(guò)身體殘疾、智力障礙、精神疾病等情況。2.過(guò)往疾病史（1）投保人是否曾患有過(guò)傳染病，如肝炎、肺結(jié)核、艾滋病等。（2）投保人是否曾患有過(guò)消化系統(tǒng)疾病，如胃炎、胃潰瘍、膽囊炎等。（3）投保人是否曾患有過(guò)泌尿系統(tǒng)疾病，如腎炎、腎結(jié)石、膀胱炎等。（4）投保人是否曾患有過(guò)血液系統(tǒng)疾病，如貧血、白血病、血小板減少性紫癜等。（5）投保人是否曾患有過(guò)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺疾病、腎上腺疾病等。（6）投保人是否曾患有過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇、帕金森病、神經(jīng)炎等。（7）投保人是否曾患有過(guò)眼科疾病，如青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變等。（8）投保人是否曾患有過(guò)耳鼻喉科疾病，如中耳炎、鼻竇炎、咽喉炎等。（9）投保人是否曾患有過(guò)口腔科疾病，如齲齒、牙周炎、口腔潰瘍等。3.家族病史（1）投保人的直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）是否曾患有過(guò)重大疾病，如惡性腫瘤、心臟病、糖尿病等。（2）投保人的家族中是否有遺傳病史，如血友病、先天性心臟病、遺傳性耳聾等。4.生活習(xí)慣與嗜好（1）投保人是否有吸煙、飲酒的習(xí)慣，如有，吸煙的數(shù)量和飲酒的頻率是多少。（2）投保人是否有長(zhǎng)期熬夜、過(guò)度勞累的情況。（3）投保人是否有參加高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，如攀巖、跳傘、賽車等。（4）投保人是否有濫用藥物、吸毒的情況。五、告知義務(wù)與責(zé)任1.投保人的告知義務(wù)（1）投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知自己的健康狀況、過(guò)往疾病史、家族病史、生活習(xí)慣與嗜好等信息，不得隱瞞或虛報(bào)。（2）投保人應(yīng)當(dāng)在填寫(xiě)健康告知書(shū)時(shí)，認(rèn)真閱讀告知事項(xiàng)，如實(shí)回答問(wèn)題，并在告知書(shū)上簽字確認(rèn)。2.不實(shí)告知的后果（1）如果投保人故意隱瞞或虛報(bào)健康狀況等信息，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并不退還已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。（2）如果投保人因重大過(guò)失未如實(shí)告知健康狀況等信息，對(duì)保險(xiǎn)的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)，不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。六、保險(xiǎn)公司的審核與評(píng)估1.審核流程（1）保險(xiǎn)公司在收到投保人的健康告知書(shū)后，將對(duì)投保人的健康狀況進(jìn)行審核。（2）審核過(guò)程中，保險(xiǎn)公司可能會(huì)要求投保人提供進(jìn)一步的健康證明材料，如體檢報(bào)告、病歷資料等。（3）保險(xiǎn)公司將根據(jù)投保人提供的健康告知書(shū)和相關(guān)證明材料，進(jìn)行綜合評(píng)估，確定是否承保以及保險(xiǎn)費(fèi)率的高低。2.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（1）保險(xiǎn)公司將根據(jù)投保人的年齡、性別、職業(yè)、健康狀況、家族病史等因素，采用科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)投保人的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。（2）評(píng)估結(jié)果將作為保險(xiǎn)公司決定是否承保以及確定保險(xiǎn)費(fèi)率的重要依據(jù)。如果投保人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果較高，保險(xiǎn)公司可能會(huì)要求投保人增加保險(xiǎn)費(fèi)或采取其他風(fēng)險(xiǎn)控制措施；如果投保人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果過(guò)高，保險(xiǎn)公司可能會(huì)拒絕承保。七、保險(xiǎn)合同的生效與變更1.合同生效條件（1）投保人按照本合同的約定繳納了首期保險(xiǎn)費(fèi)。（2）投保人如實(shí)填寫(xiě)了健康告知書(shū)，并經(jīng)保險(xiǎn)公司審核通過(guò)。（3）本合同自保險(xiǎn)公司同意承保、簽發(fā)保險(xiǎn)單并在保險(xiǎn)單上注明生效日期的次日零時(shí)起生效。2.合同變更事項(xiàng)（1）在本合同有效期內(nèi)，投保人可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)變更保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，如保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限、繳費(fèi)方式等。（2）投保人申請(qǐng)變更保險(xiǎn)合同內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)公司提交書(shū)面申請(qǐng)，并經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意后，方可辦理變更手續(xù)。（3）保險(xiǎn)合同的變更自保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同上批注或出具批單之日起生效。八、保險(xiǎn)責(zé)任與免責(zé)范圍1.保險(xiǎn)責(zé)任范圍（1）在本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或在等待期后因疾病導(dǎo)致身體傷害或死亡的，保險(xiǎn)公司按照本合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（2）保險(xiǎn)責(zé)任的具體內(nèi)容包括：身故保險(xiǎn)金、重大疾病保險(xiǎn)金、輕癥疾病保險(xiǎn)金、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金、意外傷害保險(xiǎn)金等。2.免責(zé)情形（1）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害。（2）被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施。（3）被保險(xiǎn)人自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外。（4）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車。（5）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間（但本合同另有約定的除外）。（6）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂。（7）核爆炸、核輻射或核污染。九、保險(xiǎn)費(fèi)用與支付1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（1）本合同的保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)投保人所選擇的保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限、被保險(xiǎn)人的年齡、性別、職業(yè)等因素確定。（2）保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納方式為年繳、半年繳、季繳或月繳，投保人可以根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇合適的繳費(fèi)方式。2.支付方式（1）投保人可以通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、網(wǎng)上支付、支票等方式繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。（2）投保人應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的繳費(fèi)時(shí)間和繳費(fèi)金額，按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。如投保人未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將給予一定的寬限期，寬限期內(nèi)保險(xiǎn)合同仍然有效，但在寬限期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)的，保險(xiǎn)公司將在給付保險(xiǎn)金時(shí)扣除投保人欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)。3.欠費(fèi)處理（1）如果投保人在寬限期屆滿后仍未繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，保險(xiǎn)合同將自寬限期屆滿的次日零時(shí)起效力中止。在保險(xiǎn)合同效力中止期間，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。（2）投保人在保險(xiǎn)合同效力中止后二年內(nèi)，可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)恢復(fù)保險(xiǎn)合同的效力。經(jīng)保險(xiǎn)公司審核同意后，投保人應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳所欠的保險(xiǎn)費(fèi)用及利息，保險(xiǎn)合同的效力自投保人補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)及利息的次日零時(shí)起恢復(fù)。十、理賠申請(qǐng)與處理1.理賠申請(qǐng)流程（1）被保險(xiǎn)人或其受益人在發(fā)生保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)。（2）理賠申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)包括以下材料：保險(xiǎn)合同、被保險(xiǎn)人的身份證明、醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)等。（3）保險(xiǎn)公司在收到理賠申請(qǐng)后，將對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核。審核過(guò)程中，保險(xiǎn)公司可能會(huì)要求被保險(xiǎn)人或其受益人提供進(jìn)一步的證明材料。2.所需材料（1）身故保險(xiǎn)金的申請(qǐng)，需提供被保險(xiǎn)人的死亡證明、戶籍注銷證明、受益人身份證明、受益人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明等材料。（2）重大疾病保險(xiǎn)金的申請(qǐng)，需提供醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料、病理報(bào)告等材料。（3）輕癥疾病保險(xiǎn)金的申請(qǐng)，需提供醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料等材料。（4）住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng)，需提供醫(yī)院出具的住院費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單等材料。（5）意外傷害保險(xiǎn)金的申請(qǐng)，需提供公安機(jī)關(guān)出具的證明、醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料等材料。3.處理時(shí)限（1）保險(xiǎn)公司在收到理賠申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在六十日內(nèi)作出核定。（2）對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司在與被保險(xiǎn)人或其受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。（3）對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或其受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)，并說(shuō)明理由。十一、保密與隱私保護(hù)1.投保人信息保密（1）保險(xiǎn)公司對(duì)投保人的個(gè)人信息和健康狀況等信息嚴(yán)格保密，不得向任何第三方披露，除非得到投保人的書(shū)面同意或法律法規(guī)的強(qiáng)制要求。（2）保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)采取合理的安全措施，保護(hù)投保人的信息安全，防止信息泄露、丟失或被篡改。2.隱私保護(hù)措施（1）保險(xiǎn)公司在處理投保人的信息時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循合法、正當(dāng)、必要的原則，不得過(guò)度收集、使用投保人的信息。（2）保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確告知信息收集的目的、方式和范圍，并征得投保人的同意。（3）投保人有權(quán)查詢、更正自己的信息，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)響應(yīng)投保人的請(qǐng)求，并提供必要的協(xié)助。十二、爭(zhēng)議解決1.爭(zhēng)議解決方式（1）本合同的履行過(guò)程中，如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）在爭(zhēng)議解決過(guò)程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同中不涉及爭(zhēng)議的其他條款。2.法律適用（1）本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國(guó)法律。（2）如果本合同中的某些條款與中華人民共和國(guó)法律相沖突，應(yīng)以法律的規(guī)定為準(zhǔn)，但不影響本合同其他條款的效力。十三、通知與送達(dá)1.通知方式（1）本合同項(xiàng)下的通知應(yīng)以書(shū)面形式發(fā)出，可以通過(guò)郵寄、郵件、傳真等方式送達(dá)對(duì)方。（2）通知的送達(dá)日期以對(duì)方簽收日期或通知發(fā)出后的合理時(shí)間為準(zhǔn)，具體時(shí)間根據(jù)通知的送達(dá)方式確定。2.送達(dá)地址確認(rèn)（1）投保人及保險(xiǎn)公司應(yīng)在本合同中明確各自的送達(dá)地址和聯(lián)系方式。（2）如果一方的送達(dá)地址或聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)書(shū)面通知對(duì)方；未及時(shí)通知的，對(duì)方按照原地址送達(dá)的通知視為有效送達(dá)。十四、其他條款1.合同的完整性（1）本合同是雙方關(guān)于保險(xiǎn)事宜的完整