正畸收費(fèi)合同模板

正畸收費(fèi)合同模板合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________法定代表人：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、合同主體1.甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）信息甲方作為一家合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供正畸治療服務(wù)的資質(zhì)和能力。甲方的詳細(xì)信息如上述所填，將為乙方提供專業(yè)的正畸治療服務(wù)。2.乙方（患者）信息乙方為需要接受正畸治療的患者，自愿選擇甲方作為治療機(jī)構(gòu)。乙方的個(gè)人信息如上述所填，應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)信息，并配合甲方進(jìn)行治療。二、正畸服務(wù)內(nèi)容1.正畸治療方案甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況和需求，制定個(gè)性化的正畸治療方案。該方案將包括治療的具體步驟、使用的矯治器類型、治療時(shí)間等內(nèi)容。甲方將在初診時(shí)向乙方詳細(xì)解釋治療方案，并根據(jù)乙方的意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)整。2.治療目標(biāo)及預(yù)期效果通過(guò)正畸治療，甲方旨在改善乙方的牙齒排列、咬合關(guān)系和面部美觀。具體的治療目標(biāo)將根據(jù)乙方的個(gè)體情況而定，預(yù)期效果將在治療方案中明確說(shuō)明。但是正畸治療的效果可能會(huì)受到多種因素的影響，如乙方的配合程度、口腔健康狀況等，甲方將盡力達(dá)到預(yù)期效果，但不能保證完全達(dá)到乙方的理想狀態(tài)。三、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付方式1.總費(fèi)用明細(xì)乙方所需支付的正畸治療總費(fèi)用為人民幣_(tái)_________元（大寫__________元整）。該費(fèi)用包括初診費(fèi)、治療費(fèi)、矯治器費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：初診費(fèi)：人民幣_(tái)_________元治療費(fèi)：人民幣_(tái)_________元矯治器費(fèi)用：人民幣_(tái)_________元復(fù)診費(fèi)：人民幣_(tái)_________元（每次復(fù)診費(fèi)用為人民幣_(tái)_________元，預(yù)計(jì)復(fù)診次數(shù)為__________次）2.付款方式及時(shí)間節(jié)點(diǎn)乙方應(yīng)按照以下方式和時(shí)間節(jié)點(diǎn)支付費(fèi)用：簽訂本合同后，乙方應(yīng)支付定金人民幣_(tái)_________元（大寫__________元整），該定金將在總費(fèi)用中予以扣除。初診后，乙方應(yīng)支付治療費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_________元（大寫__________元整）。矯治器安裝后，乙方應(yīng)支付矯治器費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_________元（大寫__________元整）。每次復(fù)診時(shí)，乙方應(yīng)支付當(dāng)次復(fù)診費(fèi)用。治療結(jié)束后，乙方應(yīng)支付剩余費(fèi)用。四、治療時(shí)間安排1.初診時(shí)間雙方約定初診時(shí)間為______年______月______日，乙方應(yīng)按時(shí)到達(dá)甲方指定地點(diǎn)進(jìn)行初診。2.治療周期預(yù)估根據(jù)乙方的口腔狀況和治療方案，預(yù)計(jì)整個(gè)正畸治療周期為______個(gè)月。但是實(shí)際治療周期可能會(huì)因乙方的個(gè)體差異和治療進(jìn)展情況而有所變化。3.復(fù)診時(shí)間安排甲方將根據(jù)乙方的治療進(jìn)展情況，安排復(fù)診時(shí)間。一般情況下，復(fù)診時(shí)間間隔為______個(gè)月。甲方將提前通知乙方復(fù)診時(shí)間，乙方應(yīng)按時(shí)前來(lái)復(fù)診。如乙方未能按時(shí)復(fù)診，可能會(huì)影響治療效果，且乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的口腔狀況和需求，制定合理的正畸治療方案，并有權(quán)根據(jù)治療進(jìn)展情況進(jìn)行調(diào)整。（2）甲方有權(quán)要求乙方按時(shí)支付治療費(fèi)用，如乙方逾期未支付，甲方有權(quán)暫停治療或解除合同。（3）甲方應(yīng)按照治療方案為乙方提供專業(yè)的正畸治療服務(wù)，保證治療質(zhì)量和安全。（4）甲方應(yīng)向乙方如實(shí)告知治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（5）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的個(gè)人隱私，不得泄露乙方的個(gè)人信息和治療資料。2.乙方權(quán)利與義務(wù)（1）乙方有權(quán)了解自己的口腔狀況和治療方案，有權(quán)對(duì)治療方案提出意見(jiàn)和建議。（2）乙方有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的正畸治療服務(wù)，如對(duì)治療服務(wù)不滿意，有權(quán)向甲方提出投訴和建議。（3）乙方應(yīng)按時(shí)支付治療費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)按照合同約定承擔(dān)違約責(zé)任。（4）乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行治療，如按時(shí)就診、遵守治療注意事項(xiàng)等。如因乙方不配合治療導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（5）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的口腔健康狀況和病史等信息，如因乙方隱瞞信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)問(wèn)題，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任1.風(fēng)險(xiǎn)告知正畸治療是一種較為復(fù)雜的醫(yī)療行為，可能會(huì)出現(xiàn)一些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如牙齒松動(dòng)、牙齦炎癥、矯治器損壞等。甲方將在治療前向乙方詳細(xì)告知這些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。但是盡管甲方采取了預(yù)防措施，仍不能完全避免這些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。2.責(zé)任承擔(dān)范圍（1）如因甲方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方在治療過(guò)程中受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但甲方的賠償責(zé)任應(yīng)以乙方實(shí)際受到的損失為限，且不超過(guò)甲方收取的治療費(fèi)用總額。（2）如因乙方自身的原因（如不配合治療、隱瞞病史等）導(dǎo)致治療出現(xiàn)問(wèn)題或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（3）如因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е轮委煙o(wú)法進(jìn)行或出現(xiàn)問(wèn)題，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度協(xié)商解決。七、保密條款1.雙方保密義務(wù)雙方同意對(duì)在合同履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密和個(gè)人隱私等信息予以保密，不得向任何第三方披露。2.保密期限本合同的保密期限為自合同生效之日起______年。八、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任（1）如甲方未按照合同約定為乙方提供正畸治療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，退還乙方已支付的費(fèi)用，并按照合同約定支付違約金。（2）如甲方泄露乙方的個(gè)人隱私或治療資料，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此受到的損失。2.乙方違約責(zé)任（1）如乙方未按照合同約定支付治療費(fèi)用，應(yīng)按照逾期金額的______%向甲方支付違約金。如逾期超過(guò)______天，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方支付已完成治療部分的費(fèi)用。（2）如乙方違反治療注意事項(xiàng)或不配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并支付額外的治療費(fèi)用。九、爭(zhēng)議解決方式1.協(xié)商解決雙方在履行本合同過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地的人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇如經(jīng)調(diào)解仍無(wú)法解決爭(zhēng)議，雙方同意選擇以下第______種方式解決：（1）向______仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；（2）向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、通知與送達(dá)1.通知方式雙方同意以書面通知為主要通知方式，包括但不限于郵寄、郵件等。通知的送達(dá)地址以本合同中雙方填寫的聯(lián)系地址為準(zhǔn)。2.送達(dá)地址確認(rèn)雙方確認(rèn)本合同中填寫的聯(lián)系地址為有效的送達(dá)地址，如一方需要變更送達(dá)地址，應(yīng)提前______天書面通知對(duì)方。如因一方提供的送達(dá)地址不準(zhǔn)確或未及時(shí)通知對(duì)方變更送達(dá)地址，導(dǎo)致通知無(wú)法送達(dá)的，由該方承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。十一、合同變更與解除1.變更條件與程序本合同的任何變更或補(bǔ)充須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。2.解除條件與程序（1）雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。（2）如乙方未按照合同約定支付治療費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方支付已完成治療部分的費(fèi)用。（3）如乙方違反治療注意事項(xiàng)或不配合治療，導(dǎo)致治療無(wú)法進(jìn)行或出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甲方有權(quán)解除本合同，且乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（4）如因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤竞贤瑹o(wú)法履行，雙方可以協(xié)商解除本合同。十二、不可抗力1.不可抗力定義本合同中所稱的不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、行為等。2.不可抗力的影響及處理如因不可抗力導(dǎo)致本合同無(wú)法履行或部分無(wú)法履行，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度協(xié)商解決。如不可抗力導(dǎo)致合同履行遲延，雙方應(yīng)協(xié)商順延履行期限。如不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解除合同，并按照公平原則處理雙方的權(quán)利和義務(wù)。十三、附則1.合同份數(shù)本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日