醫(yī)院培訓(xùn)課件：《傷口濕性愈合理論與濕性療法的臨床應(yīng)用》

傷口濕性愈合理論與濕性療法的臨床應(yīng)用

預(yù)期目標(biāo)1、掌握濕性愈合理論能夠給傷口護(hù)理工作帶來革命性的進(jìn)展；2、改變幾個(gè)不利于傷口愈合的傳統(tǒng)觀念；3、掌握幾點(diǎn)傷口護(hù)理的指導(dǎo)原則；4、學(xué)會使用拍照、微信、討論群的方法來構(gòu)建建立一個(gè)相互交流、共同進(jìn)步的嶄新平臺；傷口的定義1.傷口：是指物理、機(jī)械或熱力等外界因素造成人體活組織的缺損或破壞，有時(shí)由于醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致上述現(xiàn)象。2.常見的傷口類型：壓瘡、燒傷、糖尿病足、下肢靜脈潰瘍、放射性皮炎、難愈性癌癥傷口、糞水性皮炎、造口周圍皮膚并發(fā)癥等等。傷口護(hù)理的職業(yè)現(xiàn)狀1、?？谱o(hù)士2、國際認(rèn)證的職業(yè)造口師（ET）3、存在一定的問題：如處方權(quán)，全身營養(yǎng)支持，原發(fā)病治療等傷口的分類根據(jù)受傷時(shí)間可分為急性傷口和慢性傷口(傷口愈合大于8周)；根據(jù)受傷的原因可分為機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學(xué)性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；根據(jù)顏色可分為紅色、黃色、黑色和混合傷口。傷口護(hù)理干性壞疽水合變軟有腐肉的傷口清除腐肉，促進(jìn)肉芽生長肉芽形成提供適宜環(huán)境--促進(jìn)肉芽生長，滲液管理上皮生長提供濕性環(huán)境/保護(hù)新生組織

給大家看一組圖片普通二級壓瘡，臨床最常見的；合并嚴(yán)重感染的傷口，損傷達(dá)肌腱；晚期癌癥病人，不可分期的壓瘡；特殊部位的傷口；感受1、什么東西不認(rèn)識；2、醫(yī)生們事與我沒有關(guān)系；3、傳統(tǒng)換藥我也好了啊。。。傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出

一、背景20世紀(jì)60年代前沿用了半個(gè)多世紀(jì)的傷口敷料其設(shè)計(jì)理念均是吸收滲液和創(chuàng)面隔離的作用。對敷料材質(zhì)的研究也主要是從生物惰性、無毒性和生物相容性等方面來考慮的。但這種傳統(tǒng)敷料的吸收性有限，容易造成傷口干燥的環(huán)境，使創(chuàng)面細(xì)胞脫水，導(dǎo)致結(jié)痂，痂的作用一方面起屏障保護(hù)，但另一方面是明顯阻礙傷口的上皮化形成，且易導(dǎo)致痂下積膿。

傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生20世紀(jì)50年代以后的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：傷口環(huán)境對傷口愈合起著至關(guān)重要的作用。其中有2個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)：1、1958年，Odland首先發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口比水皰破潰的傷口愈合速度明顯加快。傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生2、1962年，英國動物學(xué)家倫敦大學(xué)的Dr.George.Winter在“幼豬皮膚的淺表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快了1倍，他首次證實(shí)了與暴露于空氣中的干燥傷口相比，濕潤且具有通透性的傷口敷料應(yīng)用后所形成的濕潤環(huán)境中，表皮細(xì)胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過程。傷口愈合發(fā)展的歷史濕性愈合理論：1962年倫敦大學(xué)的Winter博士首先用動物試驗(yàn)（豬）證實(shí)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍1963年Hinman進(jìn)行人體研究，證實(shí)濕性愈合的科學(xué)性七十年代“濕性傷口愈合”觀念逐漸被廣泛接受濕性療法傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出為濕性療法提供了理論依據(jù)，臨床所運(yùn)用的藥膏、藥液、各種自制或合成的封閉敷料其目的是營造一種濕潤的傷口環(huán)境，以促進(jìn)傷口愈合。傳統(tǒng)傷口干性愈合療法存在的缺陷1、創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行2、頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降→細(xì)胞分裂增殖速度減慢3、敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料時(shí)再次性損傷4、創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會多5、易殘留碎屑6、傷口愈合時(shí)間長傳統(tǒng)敷料的不足粘連傷口吸收能力有限頻繁更換增加工作降低創(chuàng)面溫度延長愈合時(shí)間干燥與濕潤環(huán)境的對比濕潤的滲出物在濕性環(huán)境中,加快上皮細(xì)胞的移行在干性環(huán)境中,延遲上皮細(xì)胞的移行傳統(tǒng)敷料結(jié)痂干性滲出物干性的真皮封閉式敷料Winter1962濕潤傷口敷料–標(biāo)準(zhǔn)能夠管理不同程度的滲液量保持適當(dāng)?shù)臐駶櫗h(huán)境不粘連傷口防菌防水允許氧氣及水蒸氣通透減少更換頻率如何正確的選擇敷料？根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力根據(jù)創(chuàng)面大小選擇敷料尺寸根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強(qiáng)度傷口愈合五個(gè)階段

如何正確地選擇合適的敷料?

綠期（高風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚，紅斑期褥瘡，慢性傷口周邊皮膚及創(chuàng)面愈合后）皮膚營養(yǎng)保護(hù)劑，超薄水膠體敷料改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黑期（干性壞死期）

機(jī)械清創(chuàng)水凝膠加速壞死組織的分解與吸收黃期（炎癥反應(yīng)期）藻酸鹽類敷料泡沫敷料加速壞死組織的分解與吸收，吸收滲液紅期（肉芽生長期）水膠體敷料泡沫敷料

促進(jìn)各種生長因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水膠體敷料泡沫敷料上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快濕性愈合理論應(yīng)用中的誤區(qū)1、清洗知道用鹽水，但沒有擦干就貼敷料，導(dǎo)致很快卷邊，沒有達(dá)到預(yù)期的目的；2、貼上以后沒有很好的保護(hù)，卷邊或者滲液漏出導(dǎo)致濕性環(huán)境建立失??；3、要根據(jù)部位剪裁合適的敷料，并充分掌握一定的傷口愈合知識后，科學(xué)使用手上現(xiàn)有的材料；4、撕除敷料時(shí)手法錯(cuò)誤導(dǎo)致二次損傷；5、上皮化以后認(rèn)為完全不用管理，導(dǎo)致傷口再損傷。傷口護(hù)理的總原則傷口的良好修復(fù)有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時(shí)間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。評價(jià)各種傷口處理方法的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是愈合時(shí)間與愈合質(zhì)量的統(tǒng)一。1.清除刺激源：如熱燒傷、化學(xué)燒傷必需立即終止燒傷源，將傷口置于自來水下沖洗30min，去除附著于傷口和皮膚表面的刺激源。傷口護(hù)理的總原則2.清除壞死組織：現(xiàn)代傷口護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：對壞死組織應(yīng)盡早清除。因?yàn)椋篈.壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機(jī)體中毒；B.壞死組織富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易感染；C.壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細(xì)血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，因而阻礙傷口愈合。傷口護(hù)理的總原則3.預(yù)防和控制感染：包括清潔傷口（可用無菌生理鹽水清洗傷口，清洗范圍包括傷口周圍2.5cm。理想的沖洗壓力是用50ml空針抽取生理鹽水用19號針頭沖洗，減少局部細(xì)菌數(shù)量）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥；更換敷料時(shí)戴無菌手套，專物專用，預(yù)防交叉感染；每周做一次傷口培養(yǎng)，監(jiān)測感染情況等。傷口護(hù)理的總原則4.保護(hù)傷口及其周圍組織：使用減壓墊減除傷口及其周圍組織的壓力；保持傷口局部的密閉性，預(yù)防分泌物、排泄物污染；采取保護(hù)性體位或放置保護(hù)性支架等。

(有報(bào)導(dǎo)：使用圈形墊子會使中央的組織血流量減少，對防治壓瘡有害無益??)傷口護(hù)理的總原則5.為傷口愈合提供一個(gè)濕潤環(huán)境：根據(jù)傷口的大小、深度、顏色及液量等情況，選擇恰當(dāng)?shù)姆忾]敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個(gè)低氧、濕潤的愈合環(huán)境。傷口護(hù)理的總原則6.控制流出的液體和氣體：對于滲液量較多（大于10ml/24h），特別是感染性滲液傷口，應(yīng)采用吸收滲液的敷料。如采用藻酸鹽敷料可吸收自身重量20倍的傷口滲液或采用德濕威敷料在吸除滲液的同時(shí)吸除創(chuàng)面細(xì)菌，對于洞穴性傷口可用封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)吸除流出的液體和氣體，以免對傷口造成不良刺激和浸漬。傷口護(hù)理的總原則7.使病人感到舒適：不管采用何種方式，傷口護(hù)理都不應(yīng)給病人帶來或加重疼痛，應(yīng)采取減輕疼痛的方法，盡可能使病人感到舒適，這種舒適包括軀體上的和心理上的，因此傷口護(hù)理中應(yīng)重視做好身心整體護(hù)理。濕潤環(huán)境愈合理論在我國應(yīng)用現(xiàn)狀濕潤環(huán)境愈合理論的臨床應(yīng)用在我國醫(yī)療界尚存爭議，有人認(rèn)為封閉傷口會使傷口化膿，更易感染，因此堅(jiān)持暴露療法和干燥療法。但也有人提出濕性療法較干燥療法能更快地促進(jìn)傷口愈合。當(dāng)前更多人采用折中的辦法：半暴露療法。當(dāng)然，不同的傷口需要遵循不同的傷口處理原則，采取不同的處理方式。滲液和溫度滲液蒸發(fā)過多，溫度降低滲液適量，保持溫度溫度的作用創(chuàng)面溫度下降有絲分裂減慢升高創(chuàng)面溫度加快有絲分裂速度滲液作用---減輕疼痛“炎性滲液為等張液保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢—減輕疼痛”濕性環(huán)境加速傷口愈合不粘連新生成的肉芽組織，更換無痛防止痂皮形成有利于纖維蛋白及壞死組織的溶解創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，促進(jìn)多種生長因子釋放并發(fā)揮活性

減少更換次數(shù)，緩解創(chuàng)面疼痛減少瘢痕形成濕性治療的方向在傷口濕潤環(huán)境愈合理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用敷料和（或）藥液保持傷口濕潤，給傷口提供一個(gè)濕性愈合的環(huán)境，以促進(jìn)愈合的手段或方法稱為濕性治療。2000年8月，美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業(yè)指南中特別強(qiáng)調(diào)：保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)的傷口處理方法。敷料和創(chuàng)面用藥是濕性治療的關(guān)鍵。觀看一組圖片一個(gè)小細(xì)節(jié)給我們澆了一盆冷水基層醫(yī)院在傷口護(hù)理實(shí)踐中尚待解