《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)-解讀-

CN-EUT-00075有效期至20230405《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)解讀

主要內(nèi)容中國(guó)孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀與妊娠期甲減妊娠期甲減對(duì)母嬰健康的危害妊娠期甲減的篩查和干預(yù)甲狀腺功能與生育質(zhì)量息息相關(guān)，受到國(guó)家高度重視國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目啟動(dòng)1已檢查8349萬(wàn)名計(jì)劃懷孕夫婦2甲狀腺功能是檢查項(xiàng)目之一指導(dǎo)生育時(shí)機(jī)選擇減少流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎死產(chǎn)子代內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全、智力低下被動(dòng)吸煙TSH結(jié)果異常超重和肥胖谷丙轉(zhuǎn)氨酶結(jié)果異常不良妊娠病史前5位女方高風(fēng)險(xiǎn)因素2010年

2018年

14項(xiàng)免費(fèi)優(yōu)生檢查項(xiàng)目：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查，血型、血糖、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、乙型肝炎血清學(xué)五項(xiàng)檢測(cè)，腎功能（肌酐）、甲狀腺功能（促甲狀腺激素）、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體等檢查，以及婦科超聲常規(guī)檢查。2020年發(fā)表的最新流調(diào)，我國(guó)妊娠婦女的甲功異常率超過(guò)15%YangLetal.Thyroid.2020Mar;30(3):443-450.患病率（%）2015年CACDNS：妊娠婦女甲狀腺功能異常的患病率*（N=2329）2015年CACDNS是一項(xiàng)全國(guó)性、有代表性的關(guān)于中國(guó)普通人群營(yíng)養(yǎng)和慢性病的橫斷面研究。參與者采用分層多級(jí)整群抽樣設(shè)計(jì)。CACDNS覆蓋了中國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市（除臺(tái)灣、香港、澳門以外），包括302個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)。共收集6,173份孕婦尿樣檢測(cè)尿碘,2,329份血漿樣品檢測(cè)甲功。CACDNS：中國(guó)成人慢性病和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)*甲狀腺自身抗體陽(yáng)性患者與其他甲功異?；颊哂兄丿B，總體甲狀腺功能正常率84.4%2019年，《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)正式發(fā)布中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)單忠艷教授中華內(nèi)分泌代謝雜志2019;35(8):636-65.劉興會(huì)教授中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2019;22(8):505-39.妊娠期臨床/亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限血清FT4<妊娠期特異性參考范圍下限妊娠期SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限血清FT4

在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)妊娠期臨床甲減妊娠期亞臨床甲減推薦2-1：A級(jí)推薦推薦3-1：A級(jí)推薦推薦1-1：A級(jí)推薦推薦2-2：B級(jí)推薦診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期（早、中、晚期）特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)（TSH、FT4、TT4）參考范圍。妊娠早期TSH的上限非妊娠人群參考范圍上限下降22%試劑盒法4.0

mU/LATA指南標(biāo)準(zhǔn)次選首選妊娠早期血清TSH參考范圍切點(diǎn)值的變化：2.5

4.0mU/L妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.主要內(nèi)容中國(guó)孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀與妊娠期甲減妊娠期甲減對(duì)母嬰健康的危害妊娠期甲減的篩查和干預(yù)妊娠期臨床甲減的危害妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.推薦2-3：A級(jí)推薦推薦2-3：A級(jí)推薦增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、死胎和妊娠期高血壓等危險(xiǎn)必須給予治療。妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育必須給予治療。對(duì)妊娠結(jié)局的危害對(duì)后代發(fā)育的危害妊娠期亞臨床甲減的危害妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒窘迫等危險(xiǎn)增加?jì)雰荷窠?jīng)發(fā)育遲緩、嬰兒視力發(fā)育不良等風(fēng)險(xiǎn)后代神經(jīng)智力發(fā)育遲緩對(duì)妊娠結(jié)局的危害對(duì)后代發(fā)育的危害當(dāng)妊娠遇上甲減：對(duì)妊娠結(jié)局的影響患病率（%）臨床甲減狀態(tài)下的妊娠結(jié)局1Leung等報(bào)告，臨床甲減患者妊娠期高血壓發(fā)生率22%，一般人群為7.6%3Allen等發(fā)現(xiàn)，TSH≥6mU/l妊娠婦女比TSH<6mU/l的死胎發(fā)生率顯著升高（OR4.4,95%CI1.9–9.5）4Casey回顧性研究報(bào)告，未經(jīng)治療的亞臨床甲減妊娠婦女的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍。RR3.0,95%CI1.1-8.2RR1.8,95%CI1.1-2.9相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)妊娠期亞臨床甲減與妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)21.AbalovichM,etal.Thyroid.2002Jan;12(1):63-8.2.CaseyBM,etal.ObstetGynecol.2005Feb;105(2):239-45.3.LeungAS,etal.ObstetGynecol.1993Mar;81(3):349-53.4.AllanWC,etal.JMedScreen.2000;7(3):127-30.研究或亞組單純SCH甲功正常危險(xiǎn)比（95%CI）事件總數(shù)事件總數(shù)Liu2014317554319611.87(1.19,2.95)He20141231783981.88(0.78,

4.55)Yang2015236057220001.06(0.67,1.67)合并66167712343591.45(1.07,1.96)異質(zhì)性：Chi2=3.38,df=2(P=0.18);I2=41%合并效應(yīng)量檢驗(yàn)：Z=2.42（P=0.02）當(dāng)妊娠遇上甲減：對(duì)妊娠結(jié)局的影響SCH患者對(duì)比甲功正常婦女流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高研究或亞組SCH+TAI單純SCH危險(xiǎn)比（95%CI）事件總數(shù)事件總數(shù)He201420318123171.66(0.83,3.34)Liu201423204317552.75(1.64,4.60)Yang201523201236053.01(1.73,5.25)合并667236616772.47(1.77,3.45)異質(zhì)性：Chi2=1.88,df=2(P=0.39);I2=0%合并效應(yīng)量檢驗(yàn)：Z=5.34（P<0.00001）SCH伴TAI陽(yáng)性，進(jìn)一步增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)試驗(yàn)組更優(yōu)對(duì)照組更優(yōu)ZhangY,etal.PLoSOne.2017Apr17;12(4):e0175708.試驗(yàn)組更優(yōu)對(duì)照組更優(yōu)中國(guó)Zhang等的薈萃分析（N=9），亞臨床甲減與小于妊娠20周的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。SCH：亞臨床甲減；TSH：促甲狀腺激素；TAI：甲狀腺自身免疫當(dāng)妊娠遇上甲減：對(duì)后代發(fā)育的影響WISC-III智力量表評(píng)分未經(jīng)完全治療的妊娠期臨床甲減影響兒童的神經(jīng)心理發(fā)育妊娠期間未治療的甲減婦女（n=48）與正常對(duì)照組相比，其后代在7-9歲時(shí)的智力評(píng)分降低7分，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和注意力發(fā)育遲緩。P=0.005HaddowJE,etal.NEnglJMed.1999Aug19;341(8):549-55.甲功異常/正常孕婦的風(fēng)險(xiǎn)倍數(shù)當(dāng)妊娠遇上甲減：對(duì)后代發(fā)育的影響中國(guó)安徽出生缺陷和兒童發(fā)展研究，前瞻性、基于人群研究，1017名單胎妊娠婦女。母親甲狀腺功能異常增加妊娠/后代不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)SuPY,etal.JClinEndocrinolMetab.2011;96:3234–3241.胎兒窘迫嬰兒視力

發(fā)育不良早產(chǎn)嬰兒神經(jīng)

發(fā)育遲緩死胎醫(yī)學(xué)引產(chǎn)胎兒丟失循環(huán)系統(tǒng)畸形低出生

體重兒主要內(nèi)容中國(guó)孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀與妊娠期甲減妊娠期甲減對(duì)母嬰健康的危害妊娠期甲減的篩查和干預(yù)妊娠期甲減婦女產(chǎn)后是否干預(yù)？妊娠期甲減的

婦女如何管理？已患甲減婦女備孕期注意什么？妊娠期甲減的篩查和干預(yù)妊娠期甲減應(yīng)何時(shí)篩查？妊娠期產(chǎn)后備孕期篩查妊娠期篩查甲狀腺功能的理由妊娠前和妊娠早期

篩查甲狀腺指標(biāo)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.篩查甲狀腺疾病在育齡婦女和妊娠婦女常見(jiàn)。對(duì)妊娠結(jié)局和子代神經(jīng)智力發(fā)育存在負(fù)面影響。篩查方法方便、準(zhǔn)確、安全、經(jīng)濟(jì)。治療手段經(jīng)濟(jì)、有效、安全。1234僅篩查高危妊娠婦女會(huì)漏診大量甲功異常的患者在高危妊娠人群中篩查，有30%~80%的甲亢、亞臨床甲亢或者甲減、亞臨床甲減漏診。

妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.;甲狀腺疾病或自身免疫性疾病的家族史或個(gè)人史不良妊娠史肥胖、>30歲含碘藥物暴露或碘缺乏等推薦11-1：A級(jí)推薦所有備孕或行第一次產(chǎn)前檢查的妊娠婦女，都應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估篩查高危人群在妊娠前和妊娠期進(jìn)行普遍篩查具有成本效益優(yōu)勢(shì)增量成本效益比（美元/質(zhì)量調(diào)整壽命年）1.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.;2.DosiouC,etal.JClinEndocrinolMetab.2012May;97(5):1536-46.調(diào)查妊娠早期篩查自身免疫性甲狀腺疾病的成本費(fèi)用和健康獲益。主要終點(diǎn)：妊娠結(jié)局、質(zhì)量調(diào)整壽命年和成本。結(jié)果：相比篩查高危人群和不篩查，篩查整個(gè)妊娠人群具有成本效益優(yōu)勢(shì)。推薦11-2：B級(jí)推薦成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查。篩查不篩查高危人群篩查指南支持妊娠前和妊娠早期（妊娠8周以前）篩查甲功TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素；TPOAb：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查。TSHFT4TPOAb妊娠8周以前最好是在妊娠前篩查篩查指標(biāo)篩查時(shí)機(jī)推薦11-3：B級(jí)推薦推薦11-3：B級(jí)推薦篩查已患臨床甲減婦女的備孕建議妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.已患臨床甲減的婦女需先調(diào)整L-T4

劑量，將血清TSH控制在正常參考范圍下限~2.5mU/L水平后再計(jì)劃妊娠推薦2-9：A級(jí)推薦先控再孕1.21.52.50.1具體治療目標(biāo)：血清TSH0.1~2.5mU/L更理想目標(biāo)：TSH0.1~1.2/1.5mU/LTSH(mU/L)備孕期妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)一旦確診妊娠期臨床甲減，應(yīng)立即開(kāi)始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。下限妊娠期特異性參考范圍的下1/2如無(wú)法獲得妊娠特異性參考范圍，

則可控制血清TSH在2.5mU/L以下目標(biāo)TSH妊娠期特異性參考范圍上限妊娠期臨床甲減推薦2-4：A級(jí)推薦妊娠期妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.L-T4治療的起始劑量根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)合并心臟疾病者：緩慢增加劑量嚴(yán)重臨床甲減：在開(kāi)始治療的數(shù)天內(nèi)給予2倍替代劑量，使甲狀腺外的T4

池盡快恢復(fù)正常妊娠期臨床甲減妊娠期L-T4

起始劑量50~100μg/d妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2019;22(8):505-539.已患臨床甲減婦女妊娠后需增加L-T4劑量臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后，L-T4替代劑量需要增加大約20%~30%。根據(jù)血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整L-T4劑量。妊娠４~６周，母體和胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求增加，

以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)至分娩

。推薦2-6：A級(jí)推薦妊娠期臨床甲減妊娠期妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.增加L-T4劑量的指導(dǎo)方案月經(jīng)周期推遲或疑似妊娠，應(yīng)盡快增加L-T4

劑量。每周額外增加2天的劑量(即較妊娠前增加29%)L-T4每天的劑量增加20%~30%妊娠期臨床甲減妊娠期12妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.臨床甲減婦女妊娠后應(yīng)全程監(jiān)測(cè)妊娠前半期（1-20周）甲功監(jiān)測(cè)頻率的比較（N=25）TSH異常值檢出率（%）YassaL,etal.JClinEndocrinolMetab.2010Jul;95(7):3234-41.每4周檢測(cè)一次甲功能發(fā)現(xiàn)更多TSH異常情況臨床甲減婦女妊娠前半期每2-4周檢測(cè)一次甲狀腺功能。血清TSH穩(wěn)定后可以每4-6周檢測(cè)一次。推薦2-7：B級(jí)推薦妊娠期臨床甲減妊娠期妊娠期亞臨床甲減的管理原則和治療方案妊娠期SCH根據(jù)血清TSH水平和TPOAb是否陽(yáng)性選擇妊娠期SCH的不同治療方案妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.推薦3-2：A級(jí)推薦2.54.00.1推薦L-T4治療（B級(jí)推薦）推薦L-T4治療（B級(jí)推薦）考慮L-T4治療（B級(jí)推薦）不考慮L-T4治療（D級(jí)推薦）不推薦L-T4治療需要監(jiān)測(cè)TSH（D級(jí)推薦）不推薦L-T4治療無(wú)需監(jiān)測(cè)（D級(jí)推薦）TSH(mU/L)TPOAb（+）TPOAb（-）治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與妊娠期臨床甲減相同。妊娠期亞臨床甲減妊娠期>上限（4.0）2.5~上限(4.0)下限（0.1）~2.5TSH（mU/L）根據(jù)TSH升高程度確定L-T4起始劑量YuX,etal.Endocrine.2013Dec;44(3):710-5.2.55.08.0TSH（2.5~5.0）50μg/dTSH（5.0~8.0）TSH>8.075μg/d100μg/d1.0TSH(mU/L)經(jīng)過(guò)4周治療，TSH可以降至1.0mU/L左右。

以后根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4

的劑量。妊娠期亞臨床甲減妊娠期L-T4有效改善妊娠結(jié)局/后代神經(jīng)認(rèn)知能力薈萃分析妊娠<12周啟用L-T4治療vs未治療前瞻性研究妊娠<8周啟用L-T4治療vs未治療后代14-30月齡時(shí)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)后代發(fā)育中位智力評(píng)分4分中位運(yùn)動(dòng)評(píng)分7分1.ZhangY,etal.PLoSOne.2017Apr17;12(4):e0175708.;2.于曉會(huì),等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010;26(11):921-925.

流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)50%妊娠期亞臨床甲減妊娠期臨床/亞臨床甲減婦女的產(chǎn)后建議推薦2-8：A級(jí)推薦推薦3-4：B級(jí)推薦患有臨床甲減的妊娠婦女產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)調(diào)整至妊娠前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，指導(dǎo)調(diào)整L-T4劑量。妊娠期診斷的SCH，產(chǎn)后可以考慮停用L-T4，并在產(chǎn)后6周評(píng)估血清TSH水平。臨床

甲減亞臨床

甲減妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.產(chǎn)后甲減指南