保險行業(yè)保險理賠程序免責協(xié)議

保險行業(yè)保險理賠程序免責協(xié)議合同編號：__________甲方（保險人）：甲方名稱：甲方地址：甲方聯(lián)系方式：乙方（被保險人）：乙方姓名：乙方身份證號：乙方聯(lián)系方式：乙方地址：一、合同引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明保證險理賠程序及雙方在該過程中的權(quán)利和義務，保證保險理賠工作的順利進行。2.協(xié)議目的為了規(guī)范保險理賠行為，保障甲乙雙方的合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險合同的約定，特訂立本免責協(xié)議。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）“保險理賠”指在保險合同約定的范圍內(nèi)，對被保險人因保險所遭受的損失進行賠償?shù)男袨椤＃?）“理賠申請”指被保險人向保險人提出的要求進行保險理賠的請求。（3）“理賠材料”指被保險人在提出理賠申請時需提供的與保險相關(guān)的證明文件和資料。（4）“理賠審核”指保險人對被保險人提交的理賠申請和理賠材料進行審查和核實的過程。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應遵循以下規(guī)則：（1）本協(xié)議的標題僅為方便閱讀而設(shè)，不應影響協(xié)議條款的解釋。（2）本協(xié)議中的條款如有歧義，應按照通常的理解進行解釋。如仍有爭議，應按照相關(guān)法律法規(guī)和保險合同的約定進行解釋。三、保險理賠程序概述1.理賠申請的提出（1）被保險人應在保險發(fā)生后，及時向保險人提出理賠申請。理賠申請應以書面形式提交，并注明被保險人的姓名、身份證號、聯(lián)系方式、保險合同號、保險發(fā)生的時間、地點、原因和經(jīng)過等信息。（2）被保險人應在理賠申請中聲明其所提供的信息真實、準確、完整，并愿意承擔因提供虛假信息而導致的法律后果。2.理賠材料的要求（1）被保險人在提出理賠申請時，應按照保險人的要求提供相關(guān)的理賠材料。理賠材料包括但不限于保險合同、身份證明、證明、醫(yī)療費用清單、診斷證明、傷殘鑒定報告、財產(chǎn)損失清單等。（2）被保險人應保證所提供的理賠材料真實、有效、完整，并加蓋相關(guān)單位的公章或簽字確認。如理賠材料存在虛假、偽造或篡改的情況，保險人有權(quán)拒絕理賠，并追究被保險人的法律責任。3.理賠審核流程（1）保險人在收到被保險人的理賠申請和理賠材料后，應及時進行審核。審核內(nèi)容包括理賠申請的真實性、合法性、理賠材料的完整性和有效性等。（2）保險人在審核過程中，有權(quán)要求被保險人補充提供相關(guān)的理賠材料或進行進一步的調(diào)查核實。被保險人應積極配合保險人的審核工作，提供必要的協(xié)助和支持。（3）保險人應在規(guī)定的時間內(nèi)完成理賠審核工作，并將審核結(jié)果書面通知被保險人。如審核通過，保險人應按照保險合同的約定支付理賠款；如審核不通過，保險人應書面說明理由，并告知被保險人有權(quán)申請復議或提起訴訟。四、免責范圍1.一般性免責條款（1）被保險人故意制造保險的，保險人不承擔賠償責任。（2）被保險人在保險合同生效前已患有疾病或存在健康問題，且未如實告知保險人的，保險人不承擔賠償責任。（3）被保險人未按照保險合同的約定履行如實告知義務、繳納保險費等義務的，保險人不承擔賠償責任。（4）保險發(fā)生后，被保險人未及時通知保險人或故意隱瞞保險的，保險人不承擔賠償責任。（5）被保險人的行為違反法律法規(guī)或社會公共道德的，保險人不承擔賠償責任。2.特定情形下的免責（1）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂、恐怖活動等不可抗力因素導致的保險，保險人不承擔賠償責任，但保險合同另有約定的除外。（2）被保險人從事高風險運動或活動，如攀巖、跳傘、賽車等，導致的保險，保險人不承擔賠償責任，但保險合同另有約定的除外。（3）被保險人酒后駕車、無證駕駛或駕駛無有效行駛證的車輛導致的保險，保險人不承擔賠償責任。（4）被保險人的財產(chǎn)因自然損耗、折舊、市場價格波動等因素導致的損失，保險人不承擔賠償責任。五、被保險人的義務1.如實告知義務（1）被保險人在簽訂保險合同時應如實告知保險人其健康狀況、職業(yè)、既往病史等信息。如被保險人故意隱瞞或虛假陳述相關(guān)信息，保險人有權(quán)解除保險合同，并拒絕承擔賠償責任。（2）被保險人在保險合同履行過程中，如發(fā)生保險或保險合同約定的其他事項，應及時通知保險人，并如實提供相關(guān)信息和資料。如被保險人未履行如實告知義務，導致保險人無法準確評估風險或進行理賠審核的，保險人有權(quán)拒絕理賠，并追究被保險人的法律責任。2.協(xié)助理賠調(diào)查的義務（1）被保險人應積極配合保險人的理賠調(diào)查工作，提供必要的協(xié)助和支持。如保險人需要進行現(xiàn)場勘查、詢問證人等，被保險人應予以配合。（2）被保險人應按照保險人的要求，提供與保險相關(guān)的證明文件和資料。如被保險人拒絕配合保險人的理賠調(diào)查工作或提供虛假的證明文件和資料，保險人有權(quán)拒絕理賠，并追究被保險人的法律責任。3.其他相關(guān)義務（1）被保險人應按照保險合同的約定繳納保險費。如被保險人未按時繳納保險費，保險人有權(quán)解除保險合同，并拒絕承擔賠償責任。（2）被保險人應妥善保管保險合同和相關(guān)的證明文件和資料，避免遺失或損壞。如因被保險人的原因?qū)е卤ｋU合同或相關(guān)證明文件和資料遺失或損壞，被保險人應承擔相應的法律責任。六、保險人的權(quán)利與義務1.理賠審核的權(quán)利（1）保險人有權(quán)對被保險人提交的理賠申請和理賠材料進行審核，核實保險的真實性、合法性和理賠金額的準確性。（2）保險人在審核理賠申請時，有權(quán)要求被保險人提供補充材料或進行進一步的調(diào)查核實。被保險人應積極配合保險人的要求，提供真實、準確、完整的信息和材料。（3）保險人有權(quán)根據(jù)保險合同的約定和相關(guān)法律法規(guī)，對理賠申請進行評估和判斷，決定是否予以理賠以及理賠的金額。2.支付理賠款的義務（1）保險人在審核通過被保險人的理賠申請后，應按照保險合同的約定及時支付理賠款。理賠款的支付方式和時間應在保險合同中明確約定。（2）保險人應保證理賠款的支付準確無誤，如因保險人的原因?qū)е吕碣r款支付錯誤或延誤，保險人應承擔相應的法律責任。3.解釋說明的義務（1）保險人應向被保險人解釋保險合同的條款和內(nèi)容，特別是與理賠相關(guān)的條款和內(nèi)容。被保險人對保險合同的條款和內(nèi)容有疑問時，保險人應及時給予解釋和說明。（2）保險人應向被保險人說明理賠審核的流程和標準，以及理賠款的計算方法和依據(jù)。被保險人對理賠審核的結(jié)果有異議時，保險人應及時給予解釋和說明，并告知被保險人有權(quán)申請復議或提起訴訟。七、理賠時效1.理賠申請的處理時限（1）保險人應在收到被保險人的理賠申請和理賠材料后，在[具體時限]個工作日內(nèi)進行審核。如需要被保險人補充提供材料或進行進一步調(diào)查核實的，保險人應在收到材料或完成調(diào)查核實后的[具體時限]個工作日內(nèi)完成審核。（2）如保險人在規(guī)定的時間內(nèi)未完成審核，應向被保險人書面說明原因，并告知預計完成審核的時間。如被保險人對保險人的審核時間有異議，可以向保險人提出申訴，保險人應及時進行處理并給予答復。2.理賠款支付的時限（1）保險人在審核通過被保險人的理賠申請后，應在[具體時限]個工作日內(nèi)將理賠款支付給被保險人。如因特殊原因無法在規(guī)定時間內(nèi)支付理賠款，保險人應向被保險人書面說明原因，并告知預計支付的時間。（2）如保險人未按照規(guī)定的時間支付理賠款，應按照逾期天數(shù)向被保險人支付相應的利息。利息的計算方式應在保險合同中明確約定。八、爭議解決1.協(xié)商解決（1）本協(xié)議的履行過程中，如甲乙雙方發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商的方式解決。協(xié)商不成的，可以向保險行業(yè)協(xié)會或相關(guān)監(jiān)管部門申請調(diào)解。（2）協(xié)商或調(diào)解應在爭議發(fā)生后的[具體時限]日內(nèi)進行。如在規(guī)定的時間內(nèi)無法達成一致意見，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟（1）如甲乙雙方協(xié)商不成，且不愿意通過調(diào)解解決爭議的，可以根據(jù)本協(xié)議的約定向仲裁機構(gòu)申請仲裁或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（2）仲裁或訴訟的地點應在保險合同約定的地點或甲乙雙方協(xié)商確定的地點進行。仲裁或訴訟的費用由敗訴方承擔，但仲裁機構(gòu)或人民法院另有裁決的除外。九、通知與送達1.通知的方式與要求（1）本協(xié)議履行過程中，甲乙雙方需要通知對方的事項，應采用書面形式進行通知。通知可以通過郵寄、傳真、郵件等方式送達對方。（2）通知的送達地址以本協(xié)議中雙方約定的地址為準。如一方變更地址，應在變更后的[具體時限]日內(nèi)書面通知對方。如因一方未及時通知對方地址變更而導致通知無法送達的，由該方承擔相應的法律責任。2.送達的認定（1）通知以郵寄方式送達的，以郵件簽收之日為送達日期；郵件因地址不詳、拒收等原因被退回的，以郵件退回之日為送達日期。（2）通知以傳真方式送達的，以傳真發(fā)送成功的日期為送達日期；傳真發(fā)送后，接收方應及時確認收到傳真，如接收方未及時確認，以發(fā)送方傳真機記錄的發(fā)送成功日期為送達日期。（3）通知以郵件方式送達的，以郵件發(fā)送成功的日期為送達日期；郵件發(fā)送后，接收方應及時確認收到郵件，如接收方未及時確認，以發(fā)送方郵件服務器記錄的發(fā)送成功日期為送達日期。十、協(xié)議的變更與終止1.協(xié)議變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補充，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。書面協(xié)議應作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（2）如法律法規(guī)或監(jiān)管部門的規(guī)定發(fā)生變化，導致本協(xié)議的內(nèi)容需要進行變更的，甲乙雙方應按照法律法規(guī)或監(jiān)管部門的要求及時進行變更。2.協(xié)議終止的情形（1）本協(xié)議期滿，甲乙雙方未達成續(xù)約協(xié)議的，本協(xié)議自動終止。（2）甲乙雙方協(xié)商一致，同意終止本協(xié)議的，本協(xié)議自雙方簽訂終止協(xié)議之日起終止。（3）如一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。解除協(xié)議的通知應以書面形式送達對方，自通知送達之日起，本協(xié)議解除。十一、法律適用與管轄1.法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、變更和終止均適用[具體法律法規(guī)]。如本協(xié)議的約定與法律法規(guī)的規(guī)定不一致，應以法律法規(guī)的規(guī)定為準。2.管轄法院甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應由[具體管轄法院]管轄。如雙方在協(xié)議中約定了仲裁條款，則應按照仲裁條款的約定進行仲裁。十二、保密條款1.保密信息的范圍（1）本協(xié)議履行過程中，甲乙雙方知悉的對方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、客戶信息等信息，均為保密信息。（2）保密信息包括但不限于雙方的業(yè)務計劃、市場策略、財務數(shù)據(jù)、技術(shù)資料、客戶名單等。2.保密義務的期限（1）甲乙雙方對保密信息的保密義務自本協(xié)議生效之日起開始，至保密信息被公開或被合法使用之日止。（2）即使本協(xié)議終止或解除，雙方仍應繼續(xù)履行保密義務，直至保密信息被公開或被合法使用。十三、違約責任1.被保險人的違約責任（1）如被保險人違反本協(xié)議的約定，未履行如實告知義務、協(xié)助理賠調(diào)查的義務或其他相關(guān)義務，導致保險人無法進行理賠審核或拒絕理賠的，被保險人應承擔相應的違約責任。（2）如被保險人故意制造保險或提供虛假的理賠材料，騙取保險金的，保險人有權(quán)解除保險合同，并要求被保險人返還已支付的理賠款，同時被保險人應承擔相應的法律責任。2.保險人的違約責任（1）如保險人違反本協(xié)議的約定，未在規(guī)定的時間內(nèi)進行理賠審核或支付理賠款，應按照逾期天數(shù)向被保險人支付相應的利息，并承擔由此給被保險人造成的損失。（2）如保險人未按照本