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文檔簡介
醫(yī)療健康授權管理規(guī)則合同編號:__________甲方(授權方):__________地址:__________聯(lián)系人:__________聯(lián)系電話:__________乙方(受權方):__________地址:__________聯(lián)系人:__________聯(lián)系電話:__________鑒于甲方為具有完全民事行為能力的自然人,且愿意授權乙方對其醫(yī)療健康事項進行管理;乙方愿意接受甲方的授權,對甲方的醫(yī)療健康事項進行管理。雙方為明確雙方的權利義務,經友好協(xié)商,特訂立本合同,以共同遵守。第一條授權范圍1.1甲方授權乙方代為處理甲方的醫(yī)療健康事項,包括但不限于:(1)代表甲方進行醫(yī)療健康相關的咨詢、預約、診療等活動;(2)代甲方辦理醫(yī)療保險理賠、醫(yī)療費用支付等相關手續(xù);(3)代甲方進行健康檢查、康復護理等相關安排;(4)代甲方處理與醫(yī)療健康相關的其他事務。1.2乙方應在甲方授權范圍內行使權利,不得超越授權范圍。第二條授權期限2.1本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為__________年。2.2授權期限屆滿,雙方未書面續(xù)約的,本合同自動終止。第三條授權方式3.1甲方授權乙方通過書面形式進行,包括但不限于授權書、委托書等。3.2甲方可以隨時通過書面形式撤銷或變更授權,但應當保證乙方的合理信賴利益。第四條乙方義務4.1乙方應認真、勤勉、謹慎地履行授權事項,確保甲方的醫(yī)療健康權益不受損害。4.2乙方在處理授權事項時,應向相關醫(yī)療機構、保險公司等提供真實、準確的信息,并出示甲方授權的相關文件。4.3乙方不得泄露甲方的個人隱私信息,除非法律另有規(guī)定。第五條甲方權利5.1甲方有權隨時撤銷或變更授權,要求乙方停止處理授權事項。5.2甲方有權查閱乙方處理授權事項的記錄和資料,并要求乙方提供相關報告。第六條違約責任6.1任何一方違反本合同的約定,導致合同無法履行或者造成對方損失的,應承擔違約責任。6.2乙方在處理授權事項時,如有過錯,導致甲方權益受損的,乙方應承擔相應的賠償責任。第七條爭議解決本合同履行過程中,如發(fā)生糾紛,雙方應友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。第八條其他約定8.1本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本合同未盡事宜,雙方可另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方(授權方):__________乙方(受權方):__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.授權書2.委托書3.甲方的身份證明文件4.乙方的身份證明文件5.醫(yī)療保險理賠相關文件6.醫(yī)療費用支付相關文件7.健康檢查、康復護理等相關安排的文件二、違約行為及認定:1.甲方違反本合同的約定,導致合同無法履行或者造成乙方損失的行為。2.乙方在處理授權事項時,超越授權范圍的行為。3.乙方泄露甲方的個人隱私信息的行為。4.乙方未認真、勤勉、謹慎地履行授權事項,導致甲方權益受損的行為。三、法律名詞及解釋:1.授權方:指具有完全民事行為能力的自然人,愿意授權他人對其醫(yī)療健康事項進行管理的一方。2.受權方:指接受授權方的授權,對授權方的醫(yī)療健康事項進行管理的一方。3.授權范圍:指甲方授權乙方代為處理的事項,包括但不限于醫(yī)療健康相關的咨詢、預約、診療等活動。4.授權期限:指本合同的有效期,自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為雙方約定的期限。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.甲方撤銷或變更授權,要求乙方停止處理授權事項的解決辦法:乙方應根據甲方的要求及時停止處理相關授權事項。2.乙方超越授權范圍的解決辦法:乙方應立即停止超越授權范圍的行為,并向甲方報告。3.乙方泄露甲方隱私信息的解決辦法:乙方應立即采取補救措施,防止隱私信息進一步泄露,并承擔相應的法律責任。4.乙方未認真、勤勉、謹慎地履行授權事項,導致甲方權益受損的解決辦法:乙方應承擔相應的賠償責任,并采取措施修復甲方的損失。五、所有應用場景:1.甲方為具有完全民事行為能力的自然人,且愿意授權乙方對其醫(yī)療健康事項進行管理。2.乙方愿意接受甲方的授權,對甲方的醫(yī)療健康事項進行管理。3.甲方因工作繁忙、身體原因等
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