醫(yī)療美容行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示免責(zé)協(xié)議

醫(yī)療美容行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示免責(zé)協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：________________聯(lián)系方式：________________一、引言1.協(xié)議背景鑒于乙方自愿選擇在甲方進(jìn)行醫(yī)療美容手術(shù)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障手術(shù)的順利進(jìn)行和雙方的合法權(quán)益，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的在于向乙方充分告知醫(yī)療美容手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，保證乙方在知情的情況下做出同意手術(shù)的決定，并對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任進(jìn)行合理的劃分。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“醫(yī)療美容手術(shù)”指通過手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療美容手術(shù)過程中或術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)、并發(fā)癥以及其他不利后果。2.解釋規(guī)則（1）本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例。（2）如本協(xié)議中的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于實(shí)現(xiàn)協(xié)議目的的方式進(jìn)行解釋。三、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱乙方將在甲方接受以下醫(yī)療美容手術(shù)：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)目的通過該手術(shù)，達(dá)到以下目的：[詳細(xì)說明手術(shù)的預(yù)期效果]3.手術(shù)時(shí)間和地點(diǎn)（1）手術(shù)時(shí)間：[具體日期和時(shí)間]（2）手術(shù)地點(diǎn)：[詳細(xì)地址]四、患者信息1.患者基本信息乙方確認(rèn)其提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等。2.健康狀況披露乙方應(yīng)如實(shí)向甲方披露其健康狀況，包括但不限于過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方確認(rèn)其已知曉隱瞞健康狀況可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，并愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示1.一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）感染：手術(shù)過程中或術(shù)后可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口愈合不良、局部紅腫、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)一步治療。（2）出血：手術(shù)中可能出現(xiàn)出血情況，嚴(yán)重時(shí)可能需要輸血或進(jìn)行其他緊急處理。（3）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，可能出現(xiàn)麻醉過敏、呼吸抑制、心律失常等不良反應(yīng)。（4）瘢痕形成：手術(shù)后可能會(huì)留下瘢痕，其程度和形態(tài)可能因個(gè)體差異而有所不同。2.特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）[具體手術(shù)名稱]可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)：[詳細(xì)說明該手術(shù)特有的風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)部位的功能障礙、形態(tài)不滿意等]（2）根據(jù)乙方的健康狀況，可能存在的其他風(fēng)險(xiǎn)：[如乙方有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在此處詳細(xì)說明]六、患者知情與同意1.風(fēng)險(xiǎn)告知確認(rèn)甲方已向乙方詳細(xì)告知了上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，乙方表示已經(jīng)充分理解并接受。2.同意手術(shù)聲明乙方在此聲明，其自愿選擇在甲方進(jìn)行上述醫(yī)療美容手術(shù)，愿意承擔(dān)手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和后果。乙方同意甲方在手術(shù)過程中根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行必要的調(diào)整和處理。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)1.醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范的要求，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療美容服務(wù)。甲方的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范。2.安全保障措施（1）甲方應(yīng)采取必要的安全保障措施，保證手術(shù)環(huán)境的衛(wèi)生和安全，防止交叉感染。（2）甲方應(yīng)配備必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的緊急情況。八、患者的責(zé)任與義務(wù)1.配合治療義務(wù)（1）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、禁水、停止服用某些藥物等。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)過程中積極配合甲方的醫(yī)務(wù)人員，保持良好的心態(tài)和身體狀態(tài)。2.遵守術(shù)后注意事項(xiàng)（1）乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方告知的術(shù)后注意事項(xiàng)，如保持傷口清潔、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥等。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求定期進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)覺和處理可能出現(xiàn)的問題。九、免責(zé)條款1.一般免責(zé)范圍在手術(shù)過程中，如因不可抗力、意外事件等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱曳绞艿綋p害，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。但甲方應(yīng)采取積極的措施進(jìn)行救治，并及時(shí)通知乙方家屬。2.特定情形免責(zé)（1）如乙方未如實(shí)告知其健康狀況，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（2）如乙方違反術(shù)后注意事項(xiàng)，導(dǎo)致傷口感染、愈合不良等后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。十、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療美容行業(yè)協(xié)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如經(jīng)協(xié)商和調(diào)解仍無(wú)法解決爭(zhēng)議，雙方同意將爭(zhēng)議提交[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應(yīng)遵守法院的判決和裁定。十一、法律適用與管轄1.適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用[法律法規(guī)名稱]。2.管轄法院如雙方選擇通過訴訟解決爭(zhēng)議，應(yīng)由甲方所在地的人民法院管轄。十二、協(xié)議變更與終止1.變更條件與程序本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更協(xié)議或補(bǔ)充協(xié)議。2.終止情形（1）本協(xié)議在雙方履行完畢各自的義務(wù)后終止。（2）如乙方在手術(shù)前決定放棄手術(shù)，應(yīng)提前通知甲方，本協(xié)議自動(dòng)終止。（3）如在手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行或協(xié)議無(wú)法履行，本協(xié)議自動(dòng)終止。十三、其他條款1.通知與送達(dá)（1）雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系方式為雙方履行本協(xié)議過程中的通知和送達(dá)地址。如一方的聯(lián)系地址或聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方，否則視為未變更。（2）本協(xié)議項(xiàng)下的通知和文件可以通過專人送達(dá)、郵寄、郵件等方式進(jìn)行送達(dá)。通知和文件自送達(dá)之日起生效，如通過郵寄方式送達(dá)，以郵件寄出之日起第[X]日為送達(dá)日期；如通過郵件方式送達(dá)，以郵件發(fā)送成功之日為送達(dá)日期。2.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于醫(yī)療美容手術(shù)的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。十四、協(xié)議生效1.生