picc導管相關血流感染及集束干預策略楊永萍課件

PICC 煙臺山醫(yī)院楊永萍CVC、PICC目前已經(jīng)廣泛應用于輸液、血透、營養(yǎng)支持、血流動力學監(jiān)測；中心靜脈導管的前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達上腔靜脈與右心房的連接處，一旦發(fā)生感染后果嚴重；MerrealLA．PreventionofIntravascularcatheterrelatedinfections[J]．AnnInternMed。2000，132(5)：391-402．PICC導管Reference:AHRQ(2002);Richards.Rdchards.Culver.Gaynes(1999);CDC(2002)醫(yī)院內(nèi)感染分布Reference:ＢｕｒｋｅＪＰ，(２００３〕導管相關血流感染〔CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI〕是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱〔>38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。導管相關性血流感染的定義二、導管相關性血流感染的相關知識發(fā)生因素

發(fā)生機理解決方案

病原學診斷標準感染途徑

流行病學PICC導管相關血流感染

血管內(nèi)留置PICC導管發(fā)生血流感染的診斷標準：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓。如果從導管血和外周血培養(yǎng)中別離出相同的病原菌，無其他感染源入侵，并滿足以下條件之一：

（2）中心靜脈導管血樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上；

（3）中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結果的時間早2小時以上。

〔1〕半定量培養(yǎng)結果≥15cfu/ml，定量培養(yǎng)結果≥102cfu/ml，同時伴有明顯的局部和全身中毒病癥；美國傳染病協(xié)會〔ＩＤＳＡ〕2004美國疾病控制中心〔CDC〕2002診斷標準感染途徑

（1）細菌經(jīng)皮膚置管部位侵入（2）細菌經(jīng)導管接頭處侵入

（3）遠處感染的血流播散（4）污染液的直接輸入（5）生物被膜

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)[S]．感染途徑穿刺點或接頭存在細菌微生物進入微生物附著定植血流感染堅持無菌管理CRBSI發(fā)病機理CRB與SI流行病學目前CRBSI常見的細菌主要為:

血漿凝固酶陰性的葡萄球菌1金黃色葡萄球菌

革蘭陰性桿菌

金黃色葡萄球菌引起的導管相關血行感染的病死率最高達8.2%23中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)[S]．病原學CRBSI

1．內(nèi)源性因素

2．導管留置時間

4．敷料

患者的年齡、營養(yǎng)狀況、原發(fā)病的嚴重程度都影響CRBSI的發(fā)生3．使用多腔導管

導管留置時間長是引起CRBSI的主要危險因素之一使用多腔導管比單腔導管有更高的CRBSI發(fā)生率有研究說明短期內(nèi)使用兩者CRBSII發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義有研究說明使用消毒劑〔如氯已定等〕紗布比透明膜能更好地預防CRBSI透明膜具有便于固定、利于觀察、防水以及隔絕外界污染等優(yōu)點影響CRBSI發(fā)生因素5、護理過程污染：導管留置時間＞30天，接頭污染是主要原因導管留置時間＜10天，皮膚污染是主要原因導管污染細菌70%來自于接頭和導管腔內(nèi)導管污染細菌30%來源于皮膚和血液播散肥胖也是一項危險因素引發(fā)ＣＲＢＳＩ的各種危險因素中，操作者的操作經(jīng)驗缺乏是最主要的。ＪｏｈｎｓＨｏｐｋｉｎｓ大學外科的一組臨床試驗研究結果顯示，假設組織專業(yè)團組執(zhí)行嚴格的導管插管規(guī)那么，使用單一通道和仔細護理，結果比一般輸液和輸注藥物的插管導管發(fā)生ＣＲＢＳＩ的幾率減少５倍。置管前、置管時、置管后的干預。危險因素及解決方案集束干預策略(BundleofCare)是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預策略。意思是集合一系列有循證根底的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。集束干預策略定義中心靜脈導管集束干預策略(CentralLineBundle，CLB)就是指執(zhí)行一組有循證根底的治療及護理措施，預防CRBSI。需要強調的是，在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預策略的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施，才是真正施行集束干預策略。整體執(zhí)行較單向使用有效。中心靜脈導管集束干預策略定義1．患者一般資料及既往史的評估2．患者病情評估3．置管部位及血管的評估5.教育的作用4．實驗檢查評估置管前

Bundle置管前集束干預策略1.一般情況及既往史的評估評估患者處于平穩(wěn)階段還是危重階段，近期有無不明原因的發(fā)熱。2.病情評估3.置管部位與血管的評估

檢驗患者出凝血時間及血小板數(shù)量，觀察皮膚有無出血點、瘀斑。檢驗血清蛋白情況，評估患者營養(yǎng)狀況進行痰及血培養(yǎng)，檢驗置管前感染情況4.實驗檢查結果的評估5、教育的作用1．手衛(wèi)生

2．使用最大無菌屏障

3．2%洗必泰（氯已定）皮膚殺菌劑

重在預防4．穿刺點的最佳選擇

5．導管內(nèi)腔浸有抗生素6．統(tǒng)一規(guī)范的操作流程置管時集束干預策略置管時

Bundle2002CDC-HICPACGuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-Relatedinfections1、注意保持醫(yī)務人員手衛(wèi)生

洗手的指征①直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；②接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后

③穿脫隔離衣前后，摘手套后

④進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后

⑤當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后

O'GradyNP。AlexanderM，DellingerEP．Guidelinesforthepreventionofintravasculatcatheter-relatedinfections[J]．MMWRRecommandafionRep，2002，5l(RR—lO)：l·29．在進行導管置入、更換、修復時，無論操作者還是其助手都應嚴格執(zhí)行最大無菌屏障預防措施研究顯示：在進行中心靜脈導管穿刺時如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達6倍RaedII.HolmDC，GilbresthBJ．Preventionofcentralvenonscatheterrelatedinfectionsbyusingmaximalsterilebfrriel"precautionsduringinsertion[J]．InfectContrHe,pitEpidemiol，1994.15(4pt1)：23l-238．2、保持最大面積的無菌屏障使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2％氯己定(2％ChlorhexidineGlueonate)消毒皮膚比采用10％碘酊或70％乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。30秒摩擦，30秒枯燥。MakiDG．RingerM，AlvaradoCJ．Prospectiverandomizedtrialofpovldone．iodinealeoho]。andehlorhexidineforpmventionofinfectiona8“eiatedwitllcentralvenonsandarterialcatheters[J]．Lancet，199l。338

339—343．3、應用有效消毒劑:2%氯已定4、穿刺點的最正確選擇InfusionNursingSTANDARDSOFPRACTICEINS20215、導管內(nèi)腔浸有抗生素1．導管的維護2．輸液的管理3．給藥裝置的更換重在預防4.每日檢查患者是否需要保留導管置管后

Bundle置管后集束干預策略更換無菌敷料更換肝素帽及正壓接頭每日檢查患者是否需要保留導管導管的維護沖洗導管1.導管的維護做好無菌防護。以穿刺點為中心進行局部皮膚消毒，范圍在穿刺點上下10cm，左右到臂緣，共需消毒三遍，按順逆順的方向反復用力摩擦。從近心端至連接器，導管和連接器共需消毒三遍，注意導管下面一定要消毒。穿刺點位于貼膜中心貼膜下端貼至連接器的一半，整個外露導管必須覆蓋在無菌貼膜下，要無張力粘貼。輸液接頭用無菌輔料覆蓋，注明更換日期。準備的PICC換藥包

PICC更換敷料所需物品敷料包＋換藥紗布敷料應每2d更換1次，透明膜每7d更換1次，但當敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時應立即更換。更換導管的肝素帽或正壓接頭每7天更換一次肝素帽或接頭可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由接頭或肝素帽取過血后不管什么原因取下接頭或肝素帽后。更換接頭要對路厄氏接頭進行消毒：用氯已定醇棉球或棉片用力摩擦消毒路厄氏接頭15秒。沖洗導管治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后輸注血制品及TPN后輸注兩種不相容藥液和液體之間注：在日常沖洗導管時，無須每次檢驗回血〔屢次檢驗回血會加快導管內(nèi)壁血凝積累，最終導致導管阻塞〕。不能用含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導管。2.輸液的管理輸液前先注入10ml生理鹽水確認導管通暢，輸液后用20ml的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，10ml肝素鹽水脈沖方式正壓封管，禁止用靜脈點滴或普通靜脈推注的方式。

靜脈輸液前、封管前均應用酒精棉簽用力摩擦消毒肝素帽或接頭≥15秒。輸血、輸脂肪乳等高粘滯性藥物后立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管再接其他輸液，勿使用暴力沖管。

可以使用此導管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑。每日觀察用導管輸液的流速，假設發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時應及時查明并妥善處理。靜脈輸液間歇期每7天應用鹽水或肝素鹽水脈沖式?jīng)_、封管。3.給藥裝置的更換應盡可能減少使用輸液附加裝置，因為每個裝置都可能有污染、錯誤使用、脫開的風險，推薦使用一個整體的輸液裝置?！并酢愁l繁地更換輸液裝置并不能降低感染的危險?！并酢硵嚅_的輸液裝置應每24小時更換一次?！并酢抽g歇輸液裝置被反復地斷開和再連接的時候，導管連接處、無針接頭和輸液裝置末端螺旋連接處受到污染的風險增加，潛在地增加了導管相關性血流感染的風險?！并酢吃诿恳淮伍g歇使用后，應將一個新的、無菌的、相容性的覆蓋裝置覆蓋在輸液裝置的末端。防止將原覆蓋裝置與已暴露的輸液裝置的末端連接?！并酢硨τ趯Ч芰糁脮r間大于4周的治療而言，護士應該根據(jù)以下因素來判斷是否需要延長留置時間，包括〔但不僅限于〕：治療持續(xù)時間和類型、外周血管狀況、導管所處靜脈的條件、皮膚完整性以及患者的狀況?！并酢硲鶕?jù)患者的狀況、治療的完成或變化情況、是否存在感染或者炎癥過程、導管位置不正確情況、或者導管功能異常情況來確定是否拔除導管。如果導管尖端位置不再適合于繼續(xù)進行治療，應將其拔除。〔Ⅴ〕4.每日評估導管保存的必要性對疑心出現(xiàn)CRBSI的患者進行標本采集血培養(yǎng)：對疑心CRBSI的患者進行血培養(yǎng)。同時經(jīng)中心靜脈導管及外周靜脈抽血檢查；或先抽1次血進行培養(yǎng)。假設報告呈