成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)課件

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治專家共識(shí)

2025/1/20

概述原發(fā)免疫性血小板減少癥〔primaryimmunethrombocytopenia，ITP)既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3，臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血，患者可有明顯的乏力病癥。實(shí)驗(yàn)室檢查有骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短，出現(xiàn)抗血小板自身抗體。

概述

成人發(fā)病率：5~10/10萬，育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲老年人是該病的高發(fā)群體。出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高而增加。

發(fā)病機(jī)制1.體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞；2.體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，導(dǎo)致血小板生成缺乏。

病因一、免疫因素血小板相關(guān)抗體〔PAIg〕:慢性ITP者，約75%存在抗血小板抗體，破壞血小板；其抗體多為IgG或IgA;假設(shè)將PAIg陽性的ITP患者的血清輸給正常人，可導(dǎo)致受者血小板減少。

病因一、免疫因素

2.細(xì)胞免疫紊亂：慢性ITP患者CD8+細(xì)胞顯著增高，CD4+細(xì)胞明顯減少，Ts和Th亞群失調(diào)，CD4+/CD8+下降，患者血小板數(shù)目與CD8+細(xì)胞比例呈負(fù)向相關(guān)，提示細(xì)胞免疫異常是ITP的發(fā)病機(jī)制之一。

病因二、肝、脾的作用

肝、脾特別是脾臟是產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體的主要部位。且含有大量巨噬細(xì)胞，也是破壞血小板的重要場(chǎng)所。肝臟也是破壞血小板的場(chǎng)所。

病因三、感染

細(xì)菌或病毒感染與ITP關(guān)系非常密切依據(jù)：急性ITP患者，發(fā)病前2周左右常有上呼吸道感染史；慢性ITP患者，常因感染而致病情加重。

病因四、其他ITP女性多見，尤見于生育期婦女，可能與雌激素有關(guān)；雌激素可能會(huì)抑制血小板生成及增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬作用。

臨床表現(xiàn)1、急性型：兒童多見，80%以上有發(fā)病前1~2周有上感特別是病毒感染史，如:風(fēng)疹、水痘、麻疹等。起病急驟，畏寒、發(fā)熱?？杀憩F(xiàn)皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因。2、慢性型：主要見于40歲以下女性。男﹕女為1﹕3。起病隱襲，多表現(xiàn)皮膚粘膜出血，內(nèi)臟出血較少見。月經(jīng)過多甚常見。

臨床表現(xiàn)出血

1)主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜大小不等的瘀點(diǎn)、瘀班，常先出現(xiàn)于四肢，尤以四肢遠(yuǎn)端多見。臨床表現(xiàn)出血

2)粘膜出血程度不一，以鼻及齒齦為多見，口腔粘膜出血、血皰次之，血尿及胃腸道出血也可見到，女性患者常以月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)出血3)當(dāng)外周血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，可并發(fā)嚴(yán)重的出血病癥。如：顱內(nèi)出血實(shí)驗(yàn)室檢查1.血小板：急性型ITPPLT<20X109/L，慢性型ITPPLT在50X109/L左右；易見大血小板；出血時(shí)間延長，血塊收縮不良；血小板功能正常。2.骨髓象：巨核細(xì)胞增加，形成血小板巨核細(xì)胞減少。急性型ITP幼稚巨↑產(chǎn)板巨↓慢性型ITP顆粒巨↑產(chǎn)板巨↓3.90%以上ITP患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。正常外周血片和骨髓片實(shí)驗(yàn)室檢查4.血小板抗體的檢測(cè)可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。主要應(yīng)用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少、一線及二線治療無效的ITP患者、藥物性血小板減少及罕見的復(fù)雜疾病〔如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥〕。血小板抗體的檢測(cè)不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。實(shí)驗(yàn)室檢查5.血小板生成素(TPO)水平檢測(cè)：TPO不作為ITP的常規(guī)檢測(cè)，可以鑒別血小板生成減少〔TPO水平升高〕和血小板破壞增加〔TPO正?！?，有助于ITP與不典型AA或低增生性MDS的鑒別。

診斷1.至少2次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；2.脾一般不增大；3.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；4.必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、MDS、SLE、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、過敏性紫癜、惡性血液病、妊娠血小板減少等。5.診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板抗體的檢測(cè)、TPO水平檢測(cè)ITP的分期新診斷的ITP:診斷后3個(gè)月內(nèi)的ITP患者；持續(xù)性ITP：確診后3~12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP:血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP患者；難治性ITP：滿足以下所有3個(gè)條件的患者：1.脾切除后無效或復(fù)發(fā)；2.仍需要〔包括小劑量腎上腺皮質(zhì)激素及其他治療〕治療以降低出血危險(xiǎn)；3.除外其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。重癥ITP：plt﹤10*10^9/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血病癥或常規(guī)治療中，發(fā)生了新的出血而需要加用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療藥物劑量。治療原那么緊急治療新診斷ITP的一線治療一.腎上腺皮質(zhì)激素：1.潑尼松1~2mg/kg·d，晨頓服或分次口服，病情嚴(yán)重者用等效價(jià)的地塞米松、甲潑尼龍等費(fèi)胃腸道給藥方式，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)改為口服。當(dāng)出血停止、血小板數(shù)上升至正?；蚪咏：笾饾u減量，用小劑量(5~10mg/d)維持3~6個(gè)月。如不能維持應(yīng)考慮二線治療。潑尼松治療4周仍無反響，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。2.大劑量地塞米松〔HD-DXM〕：40mg/d*4d，口服用藥，無效者可在半個(gè)月后重復(fù)一次。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。3.副作用：感染、高血壓、高血糖、精神異常、骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死、急性胃黏膜病變。另外HBVDNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)參照“中國慢性乙型肝炎防治指南〞。新診斷ITP的一線治療二.靜脈丙種球蛋白：適應(yīng)癥：1.ITP的緊急治療；2.不能耐受腎上腺皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前準(zhǔn)備；3.合并妊娠或分娩；4.局部慢作用藥物發(fā)揮療效之前。用法：0.4g/kg/d*5d或1g/kg/d*1d〔嚴(yán)重者連用兩天〕，必要時(shí)可重復(fù)。IgA缺乏、糖尿病、腎功能不全的患者慎用成人ITP的二線治療對(duì)切脾治療無效或或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在副脾成人ITP的二線治療1.硫唑嘌呤：常用劑量100~150mg/d，分2~3次口服，根據(jù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量，不良反響為骨髓抑制和肝、腎毒性。2.環(huán)孢霉素A〔CsA〕：5mg/kg·d，分2次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。用3個(gè)月，顯效后逐漸減量，維持治療3個(gè)月，有效率52.9%。不良反響包括肝腎功能損壞，牙齦增生、毛發(fā)增多，高血壓，癲癇。3.達(dá)那唑：常用劑量為400~800mg/d，分2~3次口服，該藥起效慢，需持續(xù)使用3~6個(gè)月。與腎上腺糖皮質(zhì)激素合用，可減少腎上腺糖皮質(zhì)激素用量，血小板正常后逐漸減量至50mg/d，維持1年。有效率占61%。主要不良反響為肝功能損害、月經(jīng)減少，偶有毛發(fā)增多，停藥后可恢復(fù)。對(duì)月經(jīng)過多者尤為實(shí)用。成人ITP的二線治療4.CD20單克隆抗體〔利妥昔單抗〕：推薦劑量375mg/㎡，靜脈滴注，每周一次，共4次。一般首次應(yīng)用4~8次內(nèi)起效。5.重組TPO：劑量1.0ug/kg/d*14d，PLT≥100*10^9/L時(shí)停藥。用于治療難治性ITP患者，不良反響輕微。6.血小板生成素?cái)M肽〔羅米司亭、艾曲波帕〕：首次應(yīng)用從1ug/kg，IH，QW，假設(shè)PLT＜50*10^9/L，那么每周增加1ug/kg，最大劑量10ug/kg。假設(shè)持續(xù)2周PLT≥200*10^9/L，開始每周減量1ug/kg，PLT大于等于400*10^9/L時(shí)停藥。假設(shè)最大劑量應(yīng)用4周，血小板計(jì)數(shù)不升，視為無效，那么停藥。一般用于糖皮質(zhì)激素治療無效或難治性ITP患者。7.長春堿類：長春新堿〔VCR〕：1.4mg/㎡，每周一次，靜滴維持4~6小時(shí)，共3~6次；長春地辛〔VDS〕：4mg，每周一次，靜滴維持4~6小時(shí)，共3~6次。主要不良反響為周圍神經(jīng)炎、脫發(fā)、便秘和白細(xì)胞減少。

一、二線治療無效的ITP患者的治療

護(hù)理1、急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休息。加強(qiáng)必要的防護(hù)，防止創(chuàng)傷而引起出血。衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。防止劇烈運(yùn)動(dòng)及外傷，平時(shí)活動(dòng)要防止關(guān)節(jié)受傷，一旦受傷應(yīng)固定并局部冷敷。2．防止損傷①床頭床欄用軟塑料制品包扎，忌玩銳利玩具，限制劇烈活動(dòng)、以免碰傷、刺傷、摔傷引起出血。②盡量減少肌內(nèi)注射，以免引起深部血腫。③禁食堅(jiān)硬和多刺的食物。④保持大便通暢，以免排便致腹壓增高誘發(fā)顱內(nèi)出血。護(hù)理3、飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主，防止進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時(shí)，更應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進(jìn)流食或冷流食，出血情況好轉(zhuǎn)，方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時(shí)要禁酒。4、預(yù)防感染.如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，定時(shí)以復(fù)方硼酸溶液漱口。如齒齦及舌體出現(xiàn)血泡，小血泡一般無須處理，大的影響進(jìn)食的血泡，可用無菌空針抽吸積血，局部以紗布卷加壓至出血停止。護(hù)理5．密切觀察病情，觀察皮膚瘀點(diǎn)〔斑〕變化。觀察血小板數(shù)量變化，當(dāng)小于20×109/L時(shí)常有自發(fā)性出血，出血時(shí)，需定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，觀察面色，記錄失血量。觀察失血性休克、顱內(nèi)出血和合并腦疝的征象。6．消除恐懼心理。7．健康教育①指導(dǎo)壓迫止血方法。②指導(dǎo)自我保護(hù)、預(yù)防外傷方法。③指導(dǎo)識(shí)別出血征象