醫(yī)院單位質控管理制度

醫(yī)院單位質控管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)醫(yī)院單位質控管理制度的目的是為了確保醫(yī)療機構的質量保證和管理水平的提升，保障醫(yī)療安全，提高患者滿意度。本制度的訂立依據(jù)《醫(yī)療機構質量管理規(guī)范》，并結合本單位的實際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院單位的各個部門、崗位和人員，以及與本單位有業(yè)務往來的合作單位。第三條重要內容本制度重要包含質控組織與管理、質量目標與指標、質控流程與方法、質控評價與改進等內容。第二章質控組織與管理第四條質控組織機構本醫(yī)院單位設立質控委員會，由醫(yī)院管理層成員、相關科室負責人和專家構成。質控委員會重要負責質控工作的組織、協(xié)調與管理。第五條質控組織責任醫(yī)院單位各級質控委員會負責訂立和實施質控計劃、組織質控評價、研究改進措施等。質控委員會應定期召開會議，聽取相關部門的質控工作匯報，提出改進建議，并及時落實。第六條質控人員醫(yī)院單位應設立質控部門，配備專業(yè)的質控人員。質控人員應具備相關專業(yè)知識和技能，并定期參加培訓，不絕提高自身的質控水平。第三章質量目標與指標第七條質量目標醫(yī)院單位應設立合理的質量目標，包含醫(yī)療服務質量、患者安全、醫(yī)療資源利用效率等方面的目標。質量目標應與醫(yī)院的總體發(fā)展目標相全都，并定期進行評估和調整。第八條質量指標訂立醫(yī)院單位應訂立相應的質量指標，涵蓋醫(yī)療質量、服務質量、安全質量等方面，并建立科學合理的指標體系。質量指標應具有可衡量性、可比性和可操作性。第九條質量指標監(jiān)測與評價醫(yī)院單位應建立完善的質量指標監(jiān)測與評價體系，定期對各項質量指標進行監(jiān)測和評價。監(jiān)測結果應及時通報相關部門和人員，并采取相應的改進措施。第四章質控流程與方法第十條質控計劃訂立醫(yī)院單位應訂立質控計劃，明確時間節(jié)點、責任人和具體的質控內容。質控計劃應依據(jù)實際情況合理布置，包含質量評估、風險掌控、臨床路徑管理等方面。第十一條質控流程設立醫(yī)院單位應設立質控流程，明確各個流程節(jié)點和相應的質控要求。各部門和崗位應按流程執(zhí)行，并搭配質控部門做好質控工作。第十二條質控方法選擇醫(yī)院單位應依據(jù)實際情況選擇合適的質控方法。常用的質控方法包含審核、抽查、對照組比較、追蹤調查等，依據(jù)需要可以結合使用。第五章質控評價與改進第十三條質控評價方法醫(yī)院單位應訂立質控評價方法，包含內部評價和外部評價。內部評價可以采用自查、抽查、反饋等方式，外部評價可以委托第三方機構進行或與其他醫(yī)院單位進行溝通學習。第十四條質控評價結果處理醫(yī)院單位應將質控評價結果進行歸檔并及時處理。對于評價中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，應訂立改進措施，并落實責任人進行改進。第十五條質改結果效果評估醫(yī)院單位對質量改進的效果應進行評估。評估結果應作為質控工作的參考，并為后續(xù)的質控和改進供應依據(jù)。第六章附則第十六條質掌控度的宣傳與培訓醫(yī)院單位應通過內部宣傳、培訓等方式，提高員工對質掌控度的認得和理解，使其能夠樂觀參加質控工作。第十七條質掌控度的監(jiān)督與考核醫(yī)院單位應建立健全質掌控度的監(jiān)督與考核機制，對制度執(zhí)行情況進行定期檢查和考核，并及時發(fā)現(xiàn)和矯正問題。第十八條質掌控度的檔案管理醫(yī)院單位應妥當管理質掌控度的檔案，對制度的修訂、廢止和執(zhí)行情況進行記錄和歸檔。第十九條質掌控度的修訂與完善醫(yī)院單位應依據(jù)實際情況對質掌控度進行修訂和完善。修訂過程應征求有關部門和人員的看法，并及時施行。第二十條本制度解釋權歸本醫(yī)院單位質控委員會全部。以