支氣管哮喘的規(guī)范化診斷和治療課件

支氣管哮喘的規(guī)范化診斷和治療有歡樂(lè)也有悲傷。有成功也有失敗。一代歌后鄧麗君，因過(guò)分注意維護(hù)自己的完美形象，而沒(méi)有遵循哮喘的規(guī)范治療，終因哮喘急性發(fā)作又正巧用完了急性緩解藥物于1995年5月8日猝逝于泰國(guó)清邁。我們真心的希望鄧麗君的悲劇不再重演。

鄧麗君～貝多芬1970～1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納本次講授的主要內(nèi)容支氣管哮喘的定義、本質(zhì)哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的治療哮喘的教育和管理特殊人群哮喘處理哮喘的三級(jí)預(yù)防概述哮喘病是當(dāng)今世界上最常見(jiàn)的一種氣道慢性炎癥。近年來(lái)，由于生態(tài)環(huán)境改變及空氣污染加重所致，哮喘的發(fā)病情況呈全球上升趨勢(shì)。概述幾十年來(lái)，由于對(duì)支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)不足，有關(guān)支氣管哮喘的定義一直存在著較大分歧。70年代，普遍認(rèn)為支氣管哮喘是由于過(guò)敏源刺激，支氣管痙攣、氣流受阻這樣一種功能性疾病。

概述因此解痙治療作為支氣管哮喘的一線治療，但隨著支氣管解痙劑(β2受體激動(dòng)劑)的大量應(yīng)用，哮喘的發(fā)病率、住院率和死亡率也隨之升高。

概述如新西蘭出現(xiàn)過(guò)二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70年代初，大量使用異丙基腎上腺素；一次是70年代末大量使用丙喘寧。據(jù)分析上述二藥的銷(xiāo)售量與當(dāng)?shù)叵乃劳雎食收嚓P(guān)。

當(dāng)新西蘭政府限制上述二藥的使用后，死亡率亦隨之下降。

概述該現(xiàn)象使人們沉思哮喘并非是單純的支氣管平滑肌痙攣。80年代末迄今，由于分子生物學(xué)和現(xiàn)代免疫學(xué)的進(jìn)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到支氣管哮喘是多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，并得到了各國(guó)學(xué)者的公認(rèn)。概述1994年在WHO的指導(dǎo)下，國(guó)際哮喘專(zhuān)家小組制定了《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）。我國(guó)于1997年制定了中國(guó)《支氣管哮喘防治指南》，根據(jù)上述兩個(gè)文件實(shí)施情況和研究進(jìn)展，2002年“創(chuàng)議”和“指南”都做了相應(yīng)的修改。

這對(duì)于規(guī)范支氣管哮喘的診斷、治療、管理和預(yù)防起了巨大推動(dòng)作用。GINA是全球防治哮喘病

的重要指南

認(rèn)識(shí)GINA認(rèn)識(shí)GINA何謂GINA？

1994年國(guó)際哮喘專(zhuān)家小組（世界著名哮喘專(zhuān)家Lenfant教授、Sheffer教授、Holgate教授、Pauwels教授、鐘南山教授、陳育智教授等26位為專(zhuān)家小組成員）制定了《全球哮喘防治的創(chuàng)議》（GlobalInitiativeforAsthma）的英文縮寫(xiě)即GINA。

GINA的要點(diǎn)（1）確立了支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病（2）哮喘的診斷：病史、癥狀和通過(guò)袖

珍式峰速儀確定氣流受限的可逆性

和多變性（3）平喘藥物分為兩類(lèi)：快速緩解癥狀

類(lèi)和以抗炎劑為代表的長(zhǎng)期預(yù)防類(lèi)（4）確立了抗炎治療應(yīng)是支氣管哮喘的首要治療原則GINA的要點(diǎn)

（5）推薦吸入給藥：吸入療法成為治療支氣管哮喘的主要給藥方式

（6）階梯式治療

（7）識(shí)別和避免觸發(fā)因素

GINA的要點(diǎn)

（8）患者的教育：預(yù)防措施和宣傳教育病人成為支氣管哮喘防治中的重要內(nèi)容

（9）治療目標(biāo)：哮喘病人的生命質(zhì)量成為評(píng)價(jià)病情和制定治療方案的重要指標(biāo)之一隨著支氣管哮喘的研究不斷深入，支氣管哮喘逐漸發(fā)展成為一門(mén)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)體系，稱(chēng)之為哮喘病學(xué)（asthmology）認(rèn)識(shí)哮喘病防治的重要性1.哮喘是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病2.嚴(yán)重危害人民群眾的健康和社會(huì)勞動(dòng)力，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3.認(rèn)真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿(mǎn)意的效果4.目前防控哮喘中存在許多問(wèn)題，診治不規(guī)范，假藥泛濫我國(guó)哮喘病防治中存在的諸多問(wèn)題

由于某些原因，我國(guó)的哮喘病防治工作中長(zhǎng)期存在著一些不規(guī)范的治療方法，臨床上經(jīng)常遇到常年誤服糖皮質(zhì)激素的哮喘病人。

如長(zhǎng)期服用含有強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素的所謂“祖?zhèn)髅胤健?、“中藥膠囊”、“中藥末”或定期定期注射所謂的“神針”——緩釋去炎松-A（商品名為康寧克通-A、頓克），正規(guī)醫(yī)院就診時(shí)經(jīng)ACTH興奮試驗(yàn)證實(shí)經(jīng)常出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全或衰竭。我國(guó)哮喘病防治中存在的諸多問(wèn)題我國(guó)哮喘病防治中存在的諸多問(wèn)題

這種極不科學(xué)、不負(fù)責(zé)任和不顧后果的治療方法，是造成許多患者腎上腺皮質(zhì)功能不全的主要原因，甚至可以導(dǎo)致患者終身傷害。

我國(guó)許多地方還存在著對(duì)支氣管哮喘的誤診誤治、濫用抗生素和支氣管擴(kuò)張劑等問(wèn)題，這主要與基層醫(yī)生對(duì)哮喘病的診斷和防治知識(shí)更新不足有關(guān)。我國(guó)哮喘病防治中存在的諸多問(wèn)題

定義最新定義：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。定義這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)支氣管哮喘防治指南2002.10）特征可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過(guò)程特征定義肯定了“氣道炎癥學(xué)說(shuō)”，不僅指出了氣道炎癥是支氣管哮喘的本質(zhì)，也扼要說(shuō)明了支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制、氣道反應(yīng)性增高的病理學(xué)基礎(chǔ)和臨床特征。氣道炎癥學(xué)說(shuō)的確立，為制定抗炎治療應(yīng)是支氣管哮喘的第一線治療這一治療原則提供了重要依據(jù)?？寡字委熓悄壳爸委熤夤芟钣行У闹委煼椒?。病理早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道平滑肌痙攣等后期表現(xiàn)氣道重塑基底膜增厚支氣管平滑肌增生血管增生病理哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥病因和發(fā)病機(jī)制易感者環(huán)境危險(xiǎn)因素誘因氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子誘因（一）室塵螨（成蟲(chóng)、分泌物、尸體）恒溫動(dòng)物，如貓、狗、鳥(niǎo)（皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲誘因（二）

風(fēng)媒花粉真菌誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲(chóng)藥氣霧（DDV）、蚊香、來(lái)蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）誘因（四）

冷空氣氣候驟然變化誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動(dòng)（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運(yùn)動(dòng)（打球、跑步）、過(guò)度通氣誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克誘因（七）魚(yú)、蝦、蟹、蛋類(lèi)、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃亞硝酸鹽哮喘的病理生理

氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性（AHR）氣流受限的可逆性氣道重構(gòu)AHR為哮喘患者共同的病理生理特征。氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)——炎癥相關(guān)細(xì)胞單核-巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞（APC）淋巴細(xì)胞

Th1、Th2、調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿細(xì)胞、肥大細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞氣道炎癥學(xué)說(shuō)——炎癥介質(zhì)

氣道炎癥學(xué)說(shuō)——細(xì)胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）

干擾素（IFN-

）細(xì)胞間粘附分子（ICAM-1）內(nèi)皮素（ET）腫瘤壞死因子（TNF-

）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)

（immediateasthmaticreaction,IAR）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)支氣管腔狹窄速發(fā)相哮喘反應(yīng)微血管滲漏黏膜水腫分泌增多支氣管平滑肌痙攣神經(jīng)－受體失衡學(xué)說(shuō)腎上腺素能神經(jīng)

受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體腎上腺素能神經(jīng)

受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體P物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體氣道炎癥：所有支氣管哮喘病人的氣道均存在著不同程度的氣道炎癥，是引起支氣管哮喘各種臨床癥狀的關(guān)鍵因素。氣道炎癥性質(zhì)目前尚無(wú)定論，多數(shù)研究支持屬變應(yīng)性炎癥。有研究已經(jīng)認(rèn)為所有類(lèi)型支氣管哮喘均與IgE有關(guān)。氣道重塑：氣道平滑肌的增生、氣道平滑肌表現(xiàn)型的轉(zhuǎn)變、氣道基底膜的增厚、腺體的增生、炎癥對(duì)氣道粘膜的破壞和上皮脫落導(dǎo)致的上皮下纖維化增殖、膠原沉積等均可引起氣道管壁增厚、管腔直徑變小，從而導(dǎo)致氣道的重塑和重建。氣道的重塑和重建是誘發(fā)氣道高反應(yīng)性和哮喘慢性化的主要原因，基因表達(dá)參與了氣道的重塑。氣道高反應(yīng)性（AHR）：指氣道對(duì)非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)性，既是支氣管哮喘的主要特征，也是支氣管哮喘的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：也稱(chēng)氣道反應(yīng)性測(cè)定，通過(guò)吸入某些化學(xué)藥物或物理刺激后進(jìn)行的氣道反應(yīng)性測(cè)定稱(chēng)非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)；通過(guò)吸入某種變應(yīng)原后進(jìn)行的氣道反應(yīng)性測(cè)定稱(chēng)特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)速發(fā)相哮喘反應(yīng)(IAR)：是指特發(fā)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)中吸入變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘出現(xiàn)的支氣管收縮反應(yīng)，與臨床上的哮喘急性發(fā)作非常相似。遲發(fā)相哮喘反應(yīng)（LAR）：是指特發(fā)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)中吸入變應(yīng)原后數(shù)小時(shí)至24小時(shí)左右出現(xiàn)的與IgE有關(guān)的哮喘反應(yīng)。由于在該反應(yīng)中氣道出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，并與支氣管哮喘的慢性炎癥相似，故在研究支氣管哮喘的氣道慢性炎癥時(shí)，遲發(fā)相哮喘反應(yīng)比速發(fā)相哮喘反應(yīng)更為重要?？寡字委煟河捎跉獾姥装Y是引起支氣管哮喘的主要因素，抗炎治療已被認(rèn)為是支氣管哮喘的首要治療原則，成為支氣管哮喘現(xiàn)代治療的核心。MID：撳壓式定量氣霧劑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)外源性過(guò)敏性哮喘發(fā)作先兆

噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳

典型哮喘發(fā)作癥狀

呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽有時(shí)咳痰癥狀雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)體征特殊類(lèi)型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞增多（＜10％）合并感染時(shí)WBC或嗜中性粒細(xì)胞增多全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多2.痰檢嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓透明的哮喘珠實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

3.血?dú)夥治鲈缙?、輕度晚期、重度PaO2↓PaO2↓PaCO2↓

呼堿→

PaCO2↑呼酸或呼堿＋代酸PH↑PH↓實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

4.肺功能測(cè)定FEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降相當(dāng)數(shù)量患者的FEV1、PEFR呈明顯晝夜節(jié)律（4～6AM最低、4～6PM最高）PEFR晝夜波動(dòng)率﹥20%實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

FEV1改善率≥12%FEV1

絕對(duì)值增加大于200ml支氣管激發(fā)試驗(yàn)

FEV1占預(yù)計(jì)值﹥70%者方可進(jìn)行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運(yùn)動(dòng)指標(biāo)： PC20-FEV1

（使FEV1下降20%所需吸入激發(fā)物濃度

）

PD20-FEV1His

PC20﹤7.8mmol實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無(wú)異常6.皮膚敏感試驗(yàn)用于確定引起哮喘發(fā)作的過(guò)敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷診斷步驟和要求1.明確有無(wú)支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難、咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性①基礎(chǔ)FEV1(PEFR)﹤80%預(yù)計(jì)值支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性②PEFR日變率≥20%③支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。哮喘分型過(guò)去分為外源型內(nèi)源型混合型特殊型分型的局限性，目前少用支氣管哮喘分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期

在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期緩解期哮喘病情評(píng)估治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，<每周一次，短暫發(fā)作，夜間哮喘癥狀≤每月2次，發(fā)作間歇期無(wú)癥狀，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，或PEF>80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%病情分級(jí)臨床特點(diǎn)癥狀≥每周1次，但<每天1次，發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV1為60-79%預(yù)計(jì)值或PEF為60-79%個(gè)人最佳值。PEF或FEV1變異率>30%病情分級(jí)臨床特點(diǎn)每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動(dòng)受限，F(xiàn)EV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值。PEF或FEV1變異率>30%治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)目前患者的癥狀和肺功能分級(jí)原設(shè)定的治療級(jí)別間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)間歇發(fā)作(第1級(jí))輕度持續(xù)(第2級(jí))中度持續(xù)(第3級(jí))重度持續(xù)(第4級(jí))間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)

重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無(wú)輕度增加稍事活動(dòng)喜坐位常有中斷或單詞時(shí)有焦慮或煩躁有增加休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常＞30次/分哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無(wú)散在呼吸末期<100次/分無(wú)<10mmHg可有響亮彌漫100～120次/分可有10～25mmHg常有響亮彌漫>120次/分常有>25mmHg減弱乃至無(wú)變慢哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重使用

2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人平時(shí)最佳值%PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

>80%正常<45mmHg

>95%可有≥60mmHg

91%～95%常有≤90%

PH>45mmHg

≤45mmHg

<60mmHg

降低鑒別診斷支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎起病年齡多嬰幼兒時(shí)期中老年病史哮喘反復(fù)發(fā)作其他過(guò)敏性疾病史家族史長(zhǎng)期吸煙冬春季反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰史發(fā)病誘因接觸過(guò)敏原、上感、激烈運(yùn)動(dòng)等上感起病方式多突然發(fā)作起病緩慢發(fā)病季節(jié)夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季癥狀喘息、呼吸困難，胸悶咳嗽、咳痰支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎體征雙肺彌漫性哮鳴音干啰音或散在濕啰音緩解規(guī)律經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎外周血EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細(xì)胞增高痰檢EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細(xì)胞增高其他檢查過(guò)敏原皮試陽(yáng)性血清總IgE，特異IgE水平升高無(wú)或不明顯肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEF波動(dòng)率>20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性PEF波動(dòng)率<15%支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘肺氣腫起病年齡多數(shù)于嬰幼兒中老年病史反復(fù)發(fā)作喘息，其他過(guò)敏疾病過(guò)敏史，家族史長(zhǎng)期大量吸煙者發(fā)病季節(jié)誘因緩解辦法可有一定季節(jié)性多無(wú)明顯季節(jié)冬春季加重一般體力活動(dòng)脫離過(guò)敏原、平喘藥物接觸過(guò)敏原，上感劇烈運(yùn)動(dòng)休息支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘肺氣腫癥狀體征X線檢查肺功能喘息、呼吸困難氣短，氣不夠用雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音發(fā)作期可有過(guò)度充氣征緩解期則消失肺氣腫體征長(zhǎng)期不消失發(fā)作期有過(guò)度充氣征緩解期可正常肺氣腫征象支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEF晝夜波動(dòng)率>20%Dlco多正常多陰性，<12%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘急性左心衰起病年齡病史發(fā)病季節(jié)誘因嬰幼兒時(shí)期多中老年人哮喘發(fā)作病史其它過(guò)敏疾病史、過(guò)敏史、家庭史高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史多有季節(jié)性不明顯感染、勞累過(guò)量或過(guò)快輸液支氣管哮喘急性左心衰緩解辦法體征心電圖超聲心動(dòng)圖呼氣相延長(zhǎng)雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音左心擴(kuò)大、奔馬律心臟雜音脫離過(guò)敏原吸入平喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴(kuò)血管藥物可有一過(guò)性肺型P波心律失常或房室擴(kuò)大正常心臟解剖學(xué)上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞2.肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PIE），變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病3.彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）、肺栓塞4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等治療治療目標(biāo)

哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病氣道炎癥是所有類(lèi)型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)存在于哮喘的所有時(shí)段雖然目前尚無(wú)根治辦法以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通?？梢允共∏榈玫娇刂浦委熌繕?biāo)1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀2．防止哮喘的加重3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平4．保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)1.最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3．無(wú)需因哮喘而急診4．最少（或最好不）按需使用

2激動(dòng)劑5．沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6．PEF晝夜變異率<20％7．PEF正?；蚪咏?．最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng)目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：β-2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物控制氣道炎癥：糖皮質(zhì)激素（基本藥物）茶堿類(lèi)白三烯調(diào)節(jié)藥物糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制抑制多種炎癥細(xì)胞的趨化、聚集和活化，并促進(jìn)凋亡抑制炎癥介質(zhì)（白三烯、前列腺素）的釋放減輕微血管滲漏降低氣道高反應(yīng)抑制支氣管腺體的過(guò)度分泌,增強(qiáng)粘液、纖毛系統(tǒng)的清除功能促使哮喘患者已發(fā)生“向下調(diào)節(jié)”的β2

受體數(shù)目和功能的恢復(fù),從而增強(qiáng)β2

激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用吸入GCS不良反應(yīng)：聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系吸入糖皮質(zhì)激素是治療中度以上慢性哮喘的首要治療措施。吸入性糖皮質(zhì)激素的共同特點(diǎn)：脂溶性高、吸入后局部作用大、肝臟首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)，即使經(jīng)吞咽也可迅速滅活、全身副作用少等。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）肝臟首過(guò)效應(yīng)：肝臟是人體內(nèi)藥物代謝的重要場(chǎng)所,經(jīng)胃腸道吸收的藥物,都要經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟,因此某些在肝臟代謝或在腸壁代謝的藥物經(jīng)胃腸吸收而進(jìn)入體循環(huán)的有效藥量就將減少,藥效降低,這種現(xiàn)象稱(chēng)為首過(guò)效應(yīng)。如果靜脈或舌下給藥則可避免吸入性糖皮質(zhì)激素

代表藥物：二丙酸倍氯米松（必可酮?dú)忪F劑）、地丁去炎松（普米克）、丙酸氟替卡松（輔舒酮）、布地奈德等。吸入性糖皮質(zhì)激素

丙酸氟替卡松是目前已知抗炎強(qiáng)度最大的吸入性糖皮質(zhì)激素，且具較高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水溶性?xún)H僅是布地奈德的1/350，這些特性決定了丙酸氟替卡松具有很強(qiáng)的局部抗炎活性吸入性糖皮質(zhì)激素

丙酸氟替卡松對(duì)人類(lèi)肺和支氣管內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體具有高度選擇性并有很強(qiáng)的親和力，其親和強(qiáng)度時(shí)地塞米松的12-20倍，地丁去炎松的2.6倍，二丙酸倍氯米松的45倍。吸入性糖皮質(zhì)激素

局部抗炎強(qiáng)度比較丙酸氟替卡松：是地丁去炎松的2倍、二丙酸倍氯米松的4倍；二丙酸倍氯米松：是地塞米松的500倍、氫化可的松的300倍、強(qiáng)的松的75倍；抗炎藥物—糖皮質(zhì)激素的使用原則早期用藥長(zhǎng)期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·控制癥狀改善肺功能降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥治療—全身用腎上腺糖皮質(zhì)激素（GRC）口服劑強(qiáng)的松（5mg)

強(qiáng)的松龍（5mg)

甲強(qiáng)龍(4mg)治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑甲基強(qiáng)的松龍(40mg)

氫化可的松(20mg)

地塞米松（0.75mg）治療—

2受體激動(dòng)劑舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放治療—

2受體激動(dòng)劑吸入β2受體激動(dòng)劑的分類(lèi)起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效4~6h長(zhǎng)效≥12h速效5~10min沙丁胺醇

特布他林

班布特羅

丙卡特羅福莫特羅慢效3~4h

沙美特羅治療—

2受體激動(dòng)劑口服：舒喘靈博利康尼美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應(yīng)肌顫、頭痛、惡心、心悸

2受體數(shù)量下調(diào)復(fù)合型制劑舒利迭沙美特羅＋氟地卡松50/10050/25050/500信必可福莫特羅＋布地奈得4.5/80治療—茶堿類(lèi)具有舒張支氣管平滑肌作用具有強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用興奮呼吸中樞和呼吸肌為常用平喘藥物

抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。常用劑型氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ。控釋型茶堿晝夜血濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于控制夜間哮喘發(fā)作治療—茶堿類(lèi)片劑：氨茶堿舒氟美葆樂(lè)輝靜脈用針劑：4～6mg/kg→0.6～0.8mg/kg·h血藥濃度檢測(cè)：5～10ug/ml不良反應(yīng)：消化系心血管CNS治療—茶堿類(lèi)—不良反應(yīng)胃腸道癥狀（嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂、血壓下降）偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡有效血藥濃度與中毒血藥濃度十分接近個(gè)體差異較大，須仔細(xì)詢(xún)問(wèn)近期是否用過(guò)茶堿，有效安全血濃度應(yīng)在５～１５uｇ/ml，如>２０uｇ，則不良反應(yīng)明顯增多治療—茶堿類(lèi)—不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，常規(guī)劑量治療有不良反應(yīng)，療效不明顯，其他因素影響茶堿代謝時(shí)（如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、、合用氰咪胍、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物）更應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。治療—M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）（M1M2M3)思利華(M3)

主要用于夜間哮喘和多痰者治療—白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（20mg,Bid），孟魯司特(10mg,Qd）對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用過(guò)敏性鼻炎治療—白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過(guò)敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）對(duì)輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少I(mǎi)CS用量口服2小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善治療哮喘的吸入療法優(yōu)點(diǎn)吸入劑量小全身不良反應(yīng)少藥物直接到達(dá)靶位起效快哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指證時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管理方案給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復(fù)吸入β2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者危、重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則1、保持病房安靜及通風(fēng)良好，注意解除病人焦慮及緊張情緒；2、保證呼吸道通暢并糾正缺氧1）清除痰液并協(xié)助排痰、吸痰，吸痰前后予高流量吸氧；2）持續(xù)吸氧4～6L/min，并注意濕化；3）必要時(shí)行人工機(jī)械輔助通氣。危、重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則危、重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則

1-2h后仍不緩解，可按每小時(shí)0.75mg/kg的氨茶堿作靜脈滴注，或作血漿茶堿濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整到至血藥濃度10-20mg/L.每日總量不超過(guò)1.5g.如果近6h內(nèi)已用過(guò)茶堿類(lèi)者，則按維持量靜脈滴注。危、重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則5、糖皮質(zhì)激素：盡早\足量使用是治療成功的關(guān)鍵；甲強(qiáng)龍靜滴，每日40～320mg，或氫化可的松靜滴，每日200～400mg，分次給藥；6、補(bǔ)液：痰液粘稠不易咯出是哮喘惡化的原因之一。補(bǔ)液本身可減少痰栓形成，再加上抗炎平喘藥及霧化器的同時(shí)應(yīng)用，痰液大多可自行消散或咳出；危、重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則■根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給予等滲液體，每日用量2500-3000ml，糾正失水，使痰液稀薄。應(yīng)遵循補(bǔ)液的一般原則：先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。7、抗生素：患者多伴有呼吸道感染，應(yīng)選用抗生素。8、糾正酸中毒：因缺氧、進(jìn)液量少等原因可并發(fā)代謝性酸中毒?？捎?%碳酸氫鈉靜脈滴注或靜脈注射

。重癥哮喘應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素的理論依據(jù)支氣管哮喘急性發(fā)作初期氣道通氣障礙主要是支氣管平滑肌痙攣所致；若氣道炎癥未得到有效控制，3～4h后可能進(jìn)一步加重，氣道粘膜充血、水腫加重，分泌物增多，管腔變狹窄、阻塞，通氣障礙進(jìn)一步加重；重癥哮喘應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素的理論依據(jù)糖皮質(zhì)激素使用后4～6h時(shí)才能充分起效；重癥哮喘患者病情可能在短時(shí)間內(nèi)惡化、死亡，故應(yīng)盡早足量使用糖皮質(zhì)激素。哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇第１級(jí)間歇發(fā)作第２級(jí)輕度持續(xù)每天控制不必治療藥物

其它治療選擇吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或

·白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇第3級(jí)中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑（LABA）吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或

吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服β2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑每天控制治療藥物其它治療選擇哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇第4級(jí)重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當(dāng)劑量