ARF的診斷思路課件

ARF的診斷思路阜陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科劉則文ARF的診斷思路ARF的診斷思路

急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的復雜的臨床急性綜合征，是表現(xiàn)為腎功能急劇轉(zhuǎn)壞，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，伴水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。病因復雜病情危急，可涉及各個科室，各個專業(yè)的病人均有發(fā)生ARF的可能性。作為腎內(nèi)科醫(yī)生不能只滿足診斷ARF，應(yīng)進一步明確ARF類型、病因及預后。ARF的診斷思路ARF的診斷思路

一、有無腎功能異常？ARF的診斷思路ARF的診斷思路

臨床常用腎功能檢查指標：Bun、Scr、UA。缺點：一不可靠，二不敏感。為什么？

1、單純血Bun↑：可見于消化道大出血、敗血癥、高分解代謝狀態(tài)、大量蛋白攝入等。

2、單純UA↑：高尿酸血癥：原發(fā)性痛風？繼發(fā)性？如腎病、腎衰竭，白血病，腫瘤，MM，DM，長期禁食，子癇等。

3、單純Scr↑：可見于肌肉損傷、藥物影響（如VitC等），實驗室誤差（如酮癥）。Scr水平與年齡、性別、種族、肌肉群等有關(guān)。

ARF的診斷思路ARF的診斷思路

評估腎功能水平的最好指標：K/DOQI指南推薦采用預測公式對GFR進行估算，這些公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等的影響。對于成人較常用的是Cockcroft-Gault公式和MDRD研究。如表：ARF的診斷思路ARF的診斷思路

Cockcroft-Gault公式和MDRD方程

Cockcroft-Gault公式；（140-年齡）×體重

72×SCr（mg/dl）（140-年齡）×體重×1.2SCr（μmol/L）簡化MDRD方程：

GFR（ml/min/1.73m2）

=186×（SCr）-1.154×（Age）-0.203×（0.742，女性）×（1.210，美國黑人）

CCr（ml/min）=CCr（ml/min）=（女性×0.85）（女性×0.85）ARF的診斷思路ARF的診斷思路胱抑素C：一種非糖化蛋白，半胱氨酸蛋白酶抑制劑一種，由大多數(shù)有核細胞以一種恒定方式生成的。分子量小、生成率穩(wěn)定，對腎小球濾過率比肌酐更敏感，有更高的臨床特異性。ARF的診斷思路ARF的診斷思路

二、急性？慢性？

ARF的診斷思路ARF的診斷思路

Mehta等于2003年對英文發(fā)表的20個有關(guān)急性腎衰竭的診斷標準。目前較普遍接受的急腎衰診斷標準：每天Scr上升≥0.5mg/dl，或原腎功能正常短期內(nèi)Scr≥2mg/dl，或肌酐清除率下降≥50%。ARF的診斷思路腎功能衰竭不可逆>4周腎功能衰竭持續(xù)>3月高危階段Risk損傷階段Injury衰竭階段Failure丟失階段Loss終末期腎衰ESKDGFR下降>25%或

Scrx1.5倍>24h尿量<0.5/ml/kg/hx6hGFR下降

>50%

或

Scrx2倍尿量<0.5/ml/kg/hx12hGFR下降

>75%

或Scr3倍或≥4mg/dl尿量<0.3/ml/kg/hx24h或無尿x12h非少尿型少尿型急性腎衰竭的RIFLE分級ARF的診斷思路ARF的診斷思路

臨床鑒別：

1.臨床資料：⑴病程？⑵尿量：有無夜尿增多史？是否早期出現(xiàn)少尿？⑶貧血情況？

2.實驗室檢查：⑴Scr變化是否符合急腎衰診斷標準⑵血HB？⑶低鈣高磷？⑷指甲肌酐、頭發(fā)肌酐

3.影像學檢查：B超、彩超（符合率90%以上）

4.腎活檢病理檢查。

ARF的診斷思路ARF的診斷思路

三、是哪種ARF？ARF的診斷思路ARF診斷思路

㈠、腎前性ARF？根本點：腎臟血流灌注不足⑴腎前性因素⑵尿量↓⑶尿比重＞1.020⑷尿滲透壓＞500mOsm/L⑸尿鈉排泄↓＜20mmol/L⑹血Bun/Scr＞20⑺尿Rt（-）

ARF的診斷思路ARF的診斷思路

鑒別方法：補液實驗速尿?qū)嶒灨事洞紝嶒灒◤U止）ARF的診斷思路ARF的診斷思路

㈡、腎后性ARF？根本點：雙側(cè)尿路梗阻⑴臨床癥狀：疼痛？⑵尿量變化：突然無尿，或先少尿與多尿交替后無尿⑶B超：雙腎積水（可以有不積水）⑷梗阻因素㈢、腎實質(zhì)性ARF？ARF的診斷思路ARF的診斷思路

四、哪種腎性ARF？

ARF的診斷思路ARF的診斷思路

腎性ARF常見部位；腎小管、腎間質(zhì)、腎小球、腎血管臨床特點前兩者相似，后兩者相似。腎小球病變見于：新月體腎炎重癥急性腎炎重癥感染性腎炎腎血管性病變：小血管炎血栓性微血管病惡性高血壓

ARF的診斷思路ARF的診斷思路

腎小管/腎間質(zhì)性ARF：常有腎缺血/腎中毒/藥物過敏等病因

ARF發(fā)生迅速（數(shù)小時～數(shù)天）伴有明顯的腎小管功能損害僅有輕度蛋白尿（除NSAID）一般無明顯尿沉渣異常ARF的診斷思路ARF的診斷思路

腎小球/腎血管性ARF：常難發(fā)現(xiàn)明確病因

ARF發(fā)生相對較緩（數(shù)周～數(shù)月）以腎小球功能損害為明顯，腎小管損害不突出（無明顯糖尿）常有大量蛋白尿或腎炎綜合癥ARF的診斷思路ARF的診斷思路

腎活檢指征：

ARF原因不明或無法用單一疾病解釋臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期＞2周或腎功能持續(xù)不恢復懷疑急性過敏性AIN，但臨床證據(jù)不足在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化ARF的診斷思路ARF的診斷思路

腎活檢的意義評價：通常對確診有決定性意義應(yīng)注意結(jié)合臨床分析病理結(jié)果有一定局限性：穿刺部位局限穿刺時間受限，ARF病情呈動態(tài)變化可能多種病因同時存在ARF的診斷思路ARF的診斷思路

五、導致ARF的病因？

ARF的診斷思路ARF的診斷思路

明確病因有利于制定治療措施和判斷疾病預后。例如：腎前性及腎后性ARF，如能盡早去除病因ARF?？勺孕谢謴?。藥物過敏或感染相關(guān)AIN引起的ARF，去除病因也很重要。急進性腎炎常需強化治療，而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可，二者十分不同。

ARF的診斷思路ARF的診斷思路

六、ARF并發(fā)癥？影響預后的因素？

ARF的診斷思路ARF的診斷思路

有無并發(fā)癥或合并癥？感染消化道出血心血管并發(fā)癥少尿型或非少尿型？是否高分解狀態(tài)？有無可治原發(fā)病因？ARF的診斷思路ARF的診斷思路

七、CKD基礎(chǔ)上的ARF？ARF的診斷思路A