肝癌微波消融治療

肝癌微波消融治療海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院介入血管外科張名林孫剛MWA：將特制微波針，經(jīng)皮穿刺到腫瘤中心區(qū)域，在微波針頭端的“微波爐”釋放的高頻磁場可以使周圍的偶極性分子高速旋轉(zhuǎn)運動并摩擦升溫，從而使組織凝固、脫水壞死，到達治療的目的。微波消融MicroWaveAblation微波消融治療的機制腫瘤組織由于富含水分（水是吸取微波的最佳介質(zhì)）及相對乏氧致ｐＨ值減少等特點，較正常組織對熱更敏感，MWA技術(shù)運用微波的熱效應，在影像技術(shù)引導下，將植入式微波天線插入到腫瘤組織中在極短時間內(nèi)產(chǎn)生65℃-100℃的局部高溫，使腫瘤組織發(fā)生完全凝固性壞死，從而到達腫瘤原位滅活或局部根除的目的，而周圍正常組織不受損傷或損傷較小。微波消融的過去與發(fā)展20世紀70年代，微波技術(shù)應用于外科手術(shù)中斷血和組織切割[1]。90年代微波消融才初次被應用于腫瘤的治療中，1994年日本關(guān)西醫(yī)科大學ToshihitoSeki專家采用微波消融治療原發(fā)性肝癌[2]。1996年中國人民解放軍總醫(yī)院董寶瑋專家與航天工業(yè)總企業(yè)共同研究超聲引導微波凝固治療技術(shù)，實現(xiàn)了對微波熱場的球形調(diào)控，對于直徑5.0cm以內(nèi)的肝腫瘤實現(xiàn)了一次性原位整體滅活[3]。從此微波消融治療作為一種新的局部治療手段進入到腫瘤的治療中。[1]HornbackNB,ShupeR,ShidniaH,etal.RadiationandMicrowaveTherapyintheTreatmentofAdvancedCancer\r,1[J].Radiology,1979,130(2):459-464.[2]王洪武，楊仁杰．腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)．北京：科學技術(shù)出版社，：285—287．[3]董寶瑋,梁萍,于小玲,等.超聲引導下微波治療肝癌的試驗研究及臨床初步應用[J].中華醫(yī)學雜志,1996(2):87-91.微波消融的過去與發(fā)展第一代微波天線：1994年日本seki發(fā)明，消融治療過程中存在針桿溫度高，易導致穿刺道周圍組織及皮膚的嚴重損傷；消融灶拖尾嚴重、消融范圍??；消融天線不能直接穿刺等局限性。第二代微波天線：伴隨水冷循環(huán)技術(shù)的出現(xiàn)，明顯減少了微波消融天線針桿的溫度，使得天線更好的匹配高功率發(fā)射源；水冷循環(huán)使得針桿周圍碳化減少，改善消融形態(tài)，明顯增大消融范圍。不過第二代微波消融天線穿刺仍然需要穿刺針引導，并且不可以承受較大的微波輸出功率。第三代微波天線：硬質(zhì)裂縫式微波消融天線。第三代微波消融天線，克服了前兩代微波消融天線需要穿刺針引導穿刺的局限性，能直接經(jīng)皮穿刺進入實質(zhì)臟器的腫瘤組織內(nèi)，同步具有了愈加高效的水冷循環(huán)系統(tǒng)。范衛(wèi)君,葉欣.腫瘤微波消融治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,.圖示微波功率60W、8分鐘｝2cm3cm5cm2cm消融治療基本原則消融范圍應至少包括5mm的癌旁組織，以獲得安全范圍邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型肝癌或轉(zhuǎn)移癌，在臨近肝組織及構(gòu)造條件許可的狀況下，提議合適擴大消融范圍臨近心膈、胃腸、膽囊的腫瘤建立個體化治療方案及方略對于血供豐富的腫瘤，可以考慮先TACE或凝固阻斷重要滋養(yǎng)血管，再消融腫瘤，以提高滅活效果中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范()[J].中華肝臟病雜志,,25(25):895.8熱消融的特點操作簡單、創(chuàng)傷小療效確切、恢復快可反復多次行對復發(fā)及多發(fā)病灶適用對直徑≤5cm的病灶可到達局部根治腫瘤壞死清除過程中刺激機體抗腫瘤免疫克制腫瘤生長熱消融的特點消融治療與免疫的有機結(jié)合消融治療可以增長機體的抗腫瘤免疫[1]，部分接受消融治療的患者甚至可以觀測到“遠隔效應”的發(fā)生。目前研究認為消融治療增強機體抗腫瘤免疫的重要機制為：1)熱消融治療后局部腫瘤組織壞死可以引起炎癥反應和危險信號如熱休克蛋白的釋放；2)增進壞死腫瘤組織內(nèi)和附近微環(huán)境內(nèi)樹突細胞的募集和活化；3)激活特異性抗腫瘤免疫，包括CD4+T細胞、CD8+T細胞的活化以及抗體的產(chǎn)生，進而增進局部腫瘤細胞的清除，控制遠處的腫瘤微小轉(zhuǎn)移灶和建立長期的抗腫瘤免疫記憶[2]。然而消融自身對免疫系統(tǒng)的調(diào)整作用仍較為微弱，單一的消融治療誘發(fā)的免疫作用有限，局限性認為機體提供全面的抗腫瘤保護作用。怎樣擴增其誘發(fā)的免疫作用，聯(lián)合免疫治療是目前研究的熱點。[1]黃巧勝,許林鋒.肝癌微波消融后的機體免疫功能變化[J].影像診斷與介入放射學,(4):330-334.[2]AbhinavHumar?,BeisselJ,CrotteauS,etal.Delayedsplenicarteryocclusionfortreatmentofestablishedsmall-for-sizesyndromeafterpartiallivertransplantation?[J].LiverTransplantation,,15(2):163-168.在我國《原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范》()中，對于I期患者消融治療與外科手術(shù)切除具有相似地位[1]。在原發(fā)性肝癌中，消融治療已成為繼手術(shù)切除和TACE治療之后的第三大治療手段。最新CSCO肝癌指南中，射頻、冷凍、無水酒精和微波消融等已被推薦為肝癌局部治療的手段，其中對于I期患者，微波消融為IA級推薦[2]。[1]中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范()[J].中華肝臟病雜志,,25(25):895.[2]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.中國臨床腫瘤學會(CSCO)原發(fā)性肝癌診斷指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,內(nèi)容I級專家推薦II級專家推薦III級專家推薦消融治療手段RFA、MWA（1A類）CRA、PEI（1A類）HIFU、LSA（3類）臨床分期分層IIa單個腫瘤直徑≤5cm；腫瘤結(jié)節(jié)≤3個、最大腫瘤直徑3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級為Child-PughA或B級；（1A類）直徑3~5cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，應采用多點覆蓋或聯(lián)合TACE；2~3個癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌（2A類）Ib

肝癌臨床分期及治療路線圖

適應癥單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm；或者腫瘤數(shù)目≤5個，最大直徑≤3cm；無脈管癌栓、鄰近器官侵犯；肝功能分級Child-PughA或B級，或經(jīng)內(nèi)科治療到達該原則；不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。禁忌癥腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌；伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯；肝功能Child-PughC級，經(jīng)保肝治療無法改善者；治療前1個月內(nèi)有食管、胃底靜脈曲張破裂出血；不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血象異常,有嚴重出血傾向者；頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；活動性感染，尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等；嚴重的肝、腎、心、肺、腦等重要臟器功能衰竭；意識障礙或不能配合治療的患者。中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范()[J].中華肝臟病雜志,,25(25):895.不良反應和并發(fā)癥皮膚燙傷局部疼痛轉(zhuǎn)氨酶短暫性升高腫瘤周圍殘留皮下硬結(jié)其他少見的并發(fā)癥：脂肪液化、血胸、腹腔出血、腫瘤壞死后局部膿腫、針道種植術(shù)后護理一般護理1.平躺過床，縮小患者活動范圍2.囑托患者絕對臥床休息24小時3.心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測12小時4.持續(xù)低流量吸氧12小時5.術(shù)后補液、護肝、護胃止吐等治療穿刺部位觀測與護理1.觀測穿刺部位有無滲血、腫脹，如有滲血者及時更換敷料，皮下血腫者繃帶加壓包扎2.觀測穿刺部位局部皮膚有無燙傷3.術(shù)后24小時常規(guī)予以更換傷口敷料飲食護理1.術(shù)后6小時禁食2.術(shù)后第1天進普食，多飲水，少食多餐，忌生冷辛辣等刺激性食物3.觀測進食后有無惡心、嘔吐等中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范()[J].中華肝臟病雜志,,25(25):895.微波消融療效評價腫瘤病灶在動脈期均有強化，提醒消融失敗完全消融無消融部分消融肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域為低密度；超聲造影體現(xiàn)為高回聲，動脈期未見強化。肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強化，提醒有腫瘤殘留。病例1術(shù)前術(shù)中術(shù)后即刻CT術(shù)后術(shù)后半年病例2術(shù)前造影腫瘤未見動脈供血1個月后，腫瘤進展消融術(shù)中術(shù)后病例3術(shù)前術(shù)中術(shù)后病例4術(shù)前