感染性休克病例討論

感染性休克/膿毒癥病例討論晉江市中醫(yī)院陳立斌summary目錄/contents01病例分析02疾病簡介03討論與提升病例摘要賴麗英女59歲-07-2118：16主訴：腹痛、腹瀉1天患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為甚，持續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加劇，伴腹瀉，無嘔吐，無黑便、血便，無發(fā)熱，無畏冷，無咳嗽，無尿痛、尿急、尿頻，在外未經(jīng)診治。既往積極脈夾層支架植入手術(shù)史，高血壓病史數(shù)年。入院查體：T36.4℃，P121次/分，R20次/分，BP105/74mmHg神清，查體合作。全身皮膚、粘膜未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射敏捷?？诖綗o紫紺，咽無紅，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹肌稍緊張，全腹均壓痛，臍周、右側(cè)腹為甚，可疑反跳痛，右腎區(qū)叩痛。四肢肌力、肌張力正常，各病理征未引出。病例摘要賴麗英女59歲病例摘要賴麗英女59歲-07-2118：16有關(guān)輔助檢查：肺部+腹盆部CT平掃：1.積極脈術(shù)后變化；2.右輸尿管上端結(jié)石，伴右輸尿管全段擴(kuò)張，右腎中度積水；3.左腎結(jié)石；4右腎囊腫；5；右腎周圍脂肪間隙模糊，考慮炎性變化；6.肝右葉囊腫；7.膽囊結(jié)石；胸部CT平掃未見明顯異常；盆腔CT平掃未見明顯異常診斷入院診斷：1.膿毒癥2.多臟器功能衰竭3.右腎周感染4.右輸尿管上段結(jié)石5.左腎結(jié)石6.積極脈夾層術(shù)后治療及轉(zhuǎn)歸18：35予以‘美羅培南q12h’抗感染20：00血壓69/43mmHg立即予液體復(fù)蘇、深靜脈去甲腎上腺素微泵23：00血壓76/52mmHgCVP25cmH2O去甲泵速10ml/H予白蛋白、血漿等07：00血壓80/51mmHg入院以來入量3269ml出量165009：00血壓85/52mmHgCVP15cmH2O11：00家眷規(guī)定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療及轉(zhuǎn)歸項(xiàng)目07-2118：1607-2207：00血常規(guī)白細(xì)胞5.758.3615.23中性細(xì)胞比95.395.494.1血紅蛋白139117116血小板434228生化總膽紅素44.735.2白蛋白34.332.8尿素15.9617.2117.21肌酐322315307肌酸激酶345587肌酸激酶同工酶4746鉀2.932.914.21凝血功能PT19.719.118.1D-二聚體404040降鈣素原97>100肌鈣蛋白I0.750.38NT-proBNP13300>35000診斷診斷：1.膿毒癥→感染性休克2.多臟器功能衰竭3.右腎周感染4.右輸尿管上段結(jié)石5.左腎結(jié)石6.積極脈夾層術(shù)后感染性休克/膿毒癥疾病概念膿毒癥：是指因感染而引起宿主反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。感染性（膿毒性）休克：指膿毒癥患者盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要用升壓藥維持平均動脈壓在６５ｍｍＨｇ以上，血乳酸在２ｍｍｏｌ/Ｌ以上。RhodesA,EvansLE,AlhazzaniW,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:[J].IntensiveCareMedicine,,45(3):486-552.疾病概念膿毒癥認(rèn)識變遷認(rèn)識過程Sepsis3.0Sepsis1.01991年Sepsis2.0SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock非特異性損傷引起的全身性炎癥反應(yīng)，滿足2條原則:體溫：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白細(xì)胞計(jì)數(shù)：>12,000/mm3或<4,000/mm3或幼稚桿狀核粒細(xì)胞>10%重癥膿毒癥:膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙膿毒癥:SIRS+可疑或明確的感染膿毒性休克:嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，體現(xiàn)為經(jīng)充足液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。1991年Sepsis1.0全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS,SystemicInflammatoryResponseSyndrome）Sepsis1.0基礎(chǔ)上+≥2條以下診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L]白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細(xì)胞>10％C-反應(yīng)蛋白超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上]器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復(fù)蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時(shí))肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑局限性：診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值不高Sepsis2.0對膿毒癥病生理學(xué)機(jī)制認(rèn)識不足SIRS反應(yīng)機(jī)體對感染產(chǎn)生的適度炎癥反應(yīng)，不具有損傷性膿毒癥強(qiáng)調(diào)宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生器官功能損害缺乏特異性SIRS不止由感染引起（創(chuàng)傷、應(yīng)激等）缺乏敏感性有研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)基于SIRS的膿毒癥診斷原則的局限性Sepsis1.0和2.0認(rèn)識過程膿毒癥新定義（Sepsis3.0）膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。感染器官功能障礙膿毒癥SOFA≥2分SOFA評分(序貫性器官功能衰竭評估)膿毒癥新定義（Sepsis3.0）舊SIRS可能僅僅反映適當(dāng)?shù)乃拗鞣磻?yīng)，而不是失調(diào)的反應(yīng)病理機(jī)制為感染及其伴隨的炎癥反應(yīng)新強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風(fēng)險(xiǎn)膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機(jī)制更為復(fù)雜SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock感染性休克：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充足液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg并有高乳酸血癥（血清乳酸＞2mmol/L）。病死率明顯增長（＞40%）感染性休克定義（Sepsis3.0）頑固性低血壓持續(xù)使用血管升壓藥（維持平均動脈壓65mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）SOFA評分2分或以上代表器官障礙SOFA評分(序貫性器官功能衰竭評估)迅速SOFA評分快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分13分以下收縮壓100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完整的SOFA評分類似?？纱才匝杆俜磸?fù)評價(jià)感染患者與否也許有不良預(yù)后膿毒癥及感染性休克診斷流程（Sepsis3.0）膿毒癥感染性休克感染性休克治療要點(diǎn)（8版?zhèn)魅静W(xué)）（一）病因治療：積極迅速的控制感染（每延誤1小時(shí)使用抗生素病死率增長7.6%）（二）抗休克治療（1）初期復(fù)蘇：液體復(fù)蘇，最初6H復(fù)蘇目的（CVP8-12，MAP≧65mmHg，尿量>0.5ml/(kg/H),ScvO2>70%,SvO2>65%）如經(jīng)積極補(bǔ)液治療后（20-40ml/kg）仍呈低血壓或血乳酸>4mmol/L，開始EGDT(初期目的導(dǎo)向的液體復(fù)蘇)（2）液體治療最初30分鐘晶體液1000ml或膠體液300-500ml膠體液右旋糖苷、羥乙基淀粉、血漿、白蛋白晶體液平衡鹽（林格液）（3）血管活性藥物縮血管藥物、擴(kuò)血管藥物、抗膽堿能藥物（三）維持水電解質(zhì)酸堿平衡（四）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用療程3-5天注意不良反應(yīng)感染性休克治療要點(diǎn)（8版?zhèn)魅静W(xué)）（五）維護(hù)重要臟器功能（1）心功能不全的防治（2）肺功能的維護(hù)和防治（ALI/ARDS）（3）腎功能的維護(hù)和防治積極抗休克及維持足夠的有效循環(huán)血量（4）腦水腫的防治頭部降溫，腦血管解痙藥：山莨菪堿等，脫水劑：甘露醇等（5）DIC防治積極抗休克、改善循環(huán)、肝素應(yīng)用（使凝血時(shí)間延長至正常的2-3倍）（6）胰島素強(qiáng)化血糖控制積極血糖控制在8.3mmol/L如下強(qiáng)化治療即血糖控制在4.4-6.1mmol/L，可減少病死率，但需警惕低血糖發(fā)生有關(guān)指南膿毒癥與感染性休克國際治療指南（2016年版）初期復(fù)蘇(SCC)3h內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體液，反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)使用動態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體反應(yīng)性（被動抬腿試驗(yàn)，補(bǔ)液試驗(yàn)，PPV，SVV）推薦初始的目的平均動脈壓為65mmHg使用乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平抗生素治療(SCC)1h內(nèi)盡快靜脈予以抗生素治療使用一種或者更多的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的廣譜治療，覆蓋包括細(xì)菌及也許的真菌或者病毒一旦確認(rèn)病原微生物并獲得藥敏成果和（或）臨床狀況已充足改善，降階梯治療大多數(shù)嚴(yán)重感染，使用抗生素治療7-10d是足夠的檢測降鈣素原(PCT)水平，有助于縮短膿毒癥患者抗生素使用的療程感染源的控制(SCC)盡早明確或者排除感染的解剖學(xué)位置血管內(nèi)導(dǎo)管是也許的感染源時(shí)，推薦在建立其他血管通路后迅速拔除液體治療(SCC)推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)推薦選擇晶體液提議使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇不提議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充血管活性藥物的使用(SCC)推薦去甲腎上腺素作為首選的血管加壓藥物提議可以加用血管加壓素或者腎上腺素以到達(dá)目的的平均動脈壓反對使用低劑量的多巴胺用于腎臟保護(hù)在充足的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，假如仍然存在持續(xù)的低灌注，提議使用多巴酚丁胺需要血管加壓藥物治療的患者，盡快進(jìn)行動脈置管糖皮質(zhì)激素(SCC)假如無法到達(dá)血流動力學(xué)穩(wěn)定，提議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200mg（100mgbid）血制品(SCC)血紅蛋白降至<70g/L時(shí)才輸注紅細(xì)胞在沒有出血或者計(jì)劃侵入性操作時(shí)，不提議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常對于血小板計(jì)數(shù)<10×109／L而無明顯出血征象，或者<20×109／L而存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，提議防止性輸注血小板。免疫球蛋白(SCC)不提議靜脈使用免疫球蛋白抗凝治療(SCC)反對使用抗凝血酶不推薦使用血栓調(diào)整蛋白或者肝素機(jī)械通氣(SCC)對于ARDS，推薦使用6ml/kg（理想體質(zhì)量）的潮氣量平臺壓的上限為30cmH2O提議使用較高的PEEP提議使用肺復(fù)張手法假如PaO2/FiO2＜150，推薦使用俯臥位通氣反對使用高頻振蕩通氣無組織低灌注的證據(jù)，推薦使用保守的液體治療方略無支氣管痙攣，反對使用β2受體激動劑推薦床頭抬高30～45°，以減少反流誤吸，防止發(fā)生呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛(SCC)對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦應(yīng)用最小劑量的持續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以到達(dá)特定的鎮(zhèn)靜