《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血課件

功能失調(diào)性子宮出血

dysfunctionaluterinebleeding

(DUB)

婦產(chǎn)科醫(yī)院華克勤《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血功血定義下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)性激素分泌機(jī)制失常異常子宮出血無生殖道器質(zhì)性病變無其他系統(tǒng)疾病《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血正常月經(jīng)特點(diǎn)周期、持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量:

規(guī)律性/自限性受內(nèi)、外因素影響：

H-P-O軸功能調(diào)節(jié)異?！秼D產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血出血類型月經(jīng)頻率異常月經(jīng)量或天數(shù)異常經(jīng)間期出血(Metrorrhagia)《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血月經(jīng)頻率異常

（oligomenorrhea）月經(jīng)頻發(fā)<21-24d(polymenorrhea)月經(jīng)稀發(fā)>35-40d(oligomenorrhea)閉經(jīng)>6m/3c(amenorrhea)《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血月經(jīng)量或天數(shù)異常月經(jīng)過多>80ml>7d

（menorrhagia）經(jīng)量過多>80ml

(hypermenorrhea)月經(jīng)過少

(hypomenorrhea)月經(jīng)不規(guī)則

(metrorrhagia)經(jīng)量頻多

(menometrorrhagia)《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血經(jīng)間期出血

經(jīng)前或經(jīng)后出血

黃體萎縮不全子宮內(nèi)膜修復(fù)不良子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落排卵期出血《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血分類無排卵性(anovulation)排卵性(ovulation)黃體不健排卵期出血《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血

(dysfunctionaluterinebleeding，DUB)無排卵功能失調(diào)性子宮出血(70-80%)青春期(adolescence)生育期(reproductiveyears)絕經(jīng)前期(perimenopause)排卵性月經(jīng)失調(diào)(20-30%)黃體功能不足(lutealphasedefect,LPD)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(irregularsheddingofendometrium,ISE)《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血無排卵功血比較類型時(shí)間病因卵泡青春期初潮后生殖軸反饋調(diào)節(jié)有生長

1～2年機(jī)制未成熟（正）無排卵生育期短期應(yīng)激干擾長期病理因素圍絕經(jīng)期絕經(jīng)前卵巢功能衰退卵泡發(fā)育

1～2年對(duì)中樞反應(yīng)下降夭折《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血病理生理子宮內(nèi)膜增生癥

（endometrialhyperplasia）簡單型增生過長(simplehyperplasia)復(fù)雜型增生過長(complexhyperplasia)不典型增生過長(atypitalhyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜

(proliferativephaseendometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜

(atrophicendometrium)

《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜增生過長比較

類型原稱腺體間質(zhì)腺上皮預(yù)后簡單型輕度密集增生單層1％Ca腺囊型輪廓不規(guī)則假復(fù)層腺腔擴(kuò)大復(fù)雜型腺瘤型高度增生減少復(fù)層3％Ca背靠背假復(fù)層

不典型異型增生核分裂相15％Ca

《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜簡單型增生過長

simplehyperplasia《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長

complexhyperplasia《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜不典型型增生過長

atypitalhyperplasia《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜癌

endometrialadenocarcinoma《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜癌

endometrialadenocarcinoma《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血萎縮型子宮內(nèi)膜atrophicendometrium《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜不典型型增生特點(diǎn)形態(tài)學(xué)：腺上皮組織計(jì)量學(xué)：胞核細(xì)胞倍增時(shí)間及DNA合成間期：對(duì)孕酮反應(yīng)《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜出血機(jī)理雌激素下降50％雌激素下降幅度與內(nèi)膜脫落量呈正相關(guān)無排卵：E波動(dòng)或內(nèi)膜厚無法維持雌激素撤退出血:卵泡閉鎖致E內(nèi)膜失去支持(withdrawalbleeding)雌激素突破性出血:達(dá)到/超過E內(nèi)膜出血閾值（breakthroughbleeding）《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血發(fā)病機(jī)制下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)

(dysfunctionalofhypothalamic-pituitary-ovarianaxis)子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失?！秼D產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)青春期(adolescence)FSH釋放多于LH卵泡分泌足量E，但無LH峰缺乏E正反饋(positivefeedback)E負(fù)反饋(negativefeedback)正常絕經(jīng)期(perimenopause)卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常雌激素波動(dòng)子宮內(nèi)膜異常血管舒縮因子異常凝血與纖溶《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血

雌激素波動(dòng)撤退性出血FSH波動(dòng)引起E波動(dòng)E降到一定水平不足以支持內(nèi)膜增生突破性出血內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度需要更多EE又未能增加呈相對(duì)不足《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜異常組織脆性增加內(nèi)膜脫落不全內(nèi)膜再生/修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)/功能異?！秼D產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜異常(1)組織脆性增加腺體間質(zhì)血管增生不同步結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定缺乏支架溶酶體不穩(wěn)定易釋放水解酶《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜異常(2)內(nèi)膜脫落不全內(nèi)膜塌陷壞死脫落不同步不完全不規(guī)則局灶性《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜異常(3)內(nèi)膜修復(fù)困難缺乏足夠組織丟失量無法刺激內(nèi)膜增生修復(fù)《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血子宮內(nèi)膜異常(4)血管結(jié)構(gòu)功能異常螺旋小動(dòng)脈未能形成良好螺旋血流快血管壁薄收縮功能不佳缺乏血管收縮因子靜脈竇形成破裂后不易止血《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血血管舒縮因子異常子宮內(nèi)膜合成PGE2>PGF2α子宮肌層合成PGI2增加(前列環(huán)素)PGE2－血管擴(kuò)張PGF2α－血管收縮PGI2－抑制血小板凝集血管擴(kuò)張《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血凝血與纖溶子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞無蛻膜化缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子生理性止血作用減弱局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子

（plasminogenactivatorinhibitor,PAI-1）

-保持血管穩(wěn)定性

-抑制纖溶活性

-抑制子宮血管周圍基質(zhì)降解組織因子-啟動(dòng)血凝

（tissuefactor,TF）《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血臨床表現(xiàn)周期不規(guī)則：數(shù)天至1-3月不等

(cyclelength)經(jīng)期長短不一：1-2天至1個(gè)月以上(duration)經(jīng)量多少不定：淋漓不盡至沖血(amountofbleeding)BBT單相《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血診斷病史(history)體格檢查(physicalexamination)

輔助檢查(auxiliaryexamination)

《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血病史年齡月經(jīng)史婚育史避孕措施用藥全身慢性病：肝病血液病代謝病發(fā)病時(shí)間病程經(jīng)過近3次出血情況出血類型婦科及體檢《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血輔助檢查B超(ultrasound)宮腔鏡(hysteroscopy)激素測(cè)定(endocrinologicstudies)

LH、P、E、T、PRL、FT3/FT4診刮(curettage)：經(jīng)前1～2天或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)CSVSBBTTBS/涂片HCG紅細(xì)胞記數(shù)(bloodcount)實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryanalysis）：凝血因素《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血鑒別診斷妊娠有關(guān)疾病全身性疾病生殖道感染疾病生殖道腫瘤疾病生殖道損傷其他內(nèi)分泌疾病其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾病藥物性《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血治療止血性激素(hormonaltherapy)輔助藥物(medicaltherapy)手術(shù)(suygery)調(diào)節(jié)周期促排卵《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血止血性激素P抗E作用：E2硫酸E1抑制雌激素促使子宮內(nèi)膜有絲分裂內(nèi)膜間質(zhì)呈蛻膜樣變化E修復(fù)內(nèi)膜創(chuàng)面升高纖維蛋白原水平增加凝血因子促進(jìn)血小板凝聚毛細(xì)血管通透性降低T抗雌激素作用減少盆腔充血增加子宮血管張力《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血大量出血止血法

目的

8h內(nèi)止血顯效，24～48h血止適應(yīng)癥

P

－體內(nèi)有一定E水平者

E

－E水平偏低，內(nèi)膜較簿

E、P－減少雌激素用藥量《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血激素止血法

藥名劑量∕片(mg)首劑減量維持炔諾酮0.6255mgq8-4h2-3d血止5mgqd*20d（婦康片）每3d減1/3

甲孕酮210mghq8-4h同前10mgqd*20d（安宮黃體酮）

倍美力0.6251.25-2.5mgq6h同前1.25mgqd*20d

已烯雌酚0.251-2mgq4~6h同前1mgqd*20d補(bǔ)佳樂24mgq8h同前2mgqd*20d

雌/孕半維持量雌/首劑孕雌不變/孕同前雌不變/孕同前

《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血止血

輔助藥物促凝－立止血1-2u/iv抗前列腺素－氟芬那酸200mgtid抗纖溶－氨甲環(huán)酸（凝血酸）：0.25tidAntifibrinolyticagents－氨基己酸4～6g＋NS100ml/15min《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血止血手術(shù)診刮(curettage)宮腔鏡(hysteroscopy)去除子宮內(nèi)膜（endometrialablation）子宮切除(hysterectomia)

《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血調(diào)節(jié)月經(jīng)周期全周期療法雌、孕激素序貫法雌、孕激素聯(lián)合法后半周期療法《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血周期療法

療法適應(yīng)癥方法

序貫法青春期或生育期功血倍美力1.25mg*22d+

雌激素水平較低黃體酮10mg*10d

子宮偏小

聯(lián)合法生育期或更年期功血Ⅰ或Ⅱ避孕藥雌激素水平較高全或半量*22d內(nèi)膜較厚子宮飽滿后半周期生育期或更年期功血安宮黃體酮10mg*10d雌激素不足安宮+倍美力1.25mg*10d復(fù)方黃體酮1支*5~7d估計(jì)過多撤退性出血三合激素3~5d

《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)

IUD含孕酮或左炔諾酮經(jīng)量減少96％20ug入血循環(huán)血液病肝腎功能衰竭《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血內(nèi)膜病變轉(zhuǎn)化簡單型－孕激素后半周期療法復(fù)雜型－孕激素全周期療法3月后診刮不典型－子宮切除（己生育）－甲羥孕酮200~500mgq2w（未生育）

《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血排卵性功能失調(diào)性子宮出血

ovulatorymenstrual

dysfunction黃體功能不足

(lutealphasedefect,LPD)

黃體分泌孕酮不足黃體期縮短<11d子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

(irregularsheddingofendometrium,ISE)

黃體萎縮過程延長內(nèi)膜不規(guī)則脫落《婦產(chǎn)科學(xué)》多囊卵巢綜合征功能失調(diào)性子宮出血鑒別診斷類型發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷治療LPD

卵泡發(fā)育不良分泌反應(yīng)落后2d周期短BBT雙相促卵泡發(fā)育LH峰分泌不足腺體間質(zhì)發(fā)育不同步黃體期短后半周期<11d加強(qiáng)排卵峰

LH低脈沖缺陷

不孕分泌反應(yīng)落后2d刺激黃體黃體發(fā)育不全流產(chǎn)P<47.7nmol/L替代黃體

<15ng/mlISE

溶黃體機(jī)制失常d5見分泌內(nèi)膜經(jīng)期延長9-10d

BBT雙相促黃體萎縮

黃體萎縮不