水、鈉代謝紊亂

水、鈉代謝紊亂時(shí)間：20XX-XX-XX匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)XXXX醫(yī)院概述01水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)概述一、體液及內(nèi)環(huán)境概述1.新陳代謝與體液環(huán)境的關(guān)系人體新陳代謝在體液環(huán)境中進(jìn)行，正常情況下，機(jī)體體液及其組分的波動(dòng)范圍很小，以保持體液容量、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿度等的相對(duì)恒定。疾病和外界環(huán)境變化常引起體液容量、分布、電解質(zhì)濃度變化和酸堿平衡失調(diào)。這些紊亂若不及時(shí)糾正，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至危及生命。水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)概述一、體液及內(nèi)環(huán)境概述2.體液的組成與分布體液由水、電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物及蛋白質(zhì)等組成，分布于組織細(xì)胞內(nèi)外。成人體液總量占體重60%，其中細(xì)胞內(nèi)液（ICF）約占體重40%，細(xì)胞外液（ECF）約占體重20%。細(xì)胞外液中血漿約占體重5%，其余15%為組織間液。細(xì)胞外液構(gòu)成人體內(nèi)環(huán)境，是組織細(xì)胞之間以及機(jī)體與外界環(huán)境溝通的媒介，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是機(jī)體生理功能和新陳代謝正常進(jìn)行的前提。水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)概述二、電解質(zhì)分布與滲透壓1.細(xì)胞外液電解質(zhì)分布主要陽(yáng)離子是，其次是主要的陽(yáng)離子是Na+，其次是K+、Ca2+、Mg2+

等，陰離子主要是Cl-、HCO3-、HPO42-、SO42-和有機(jī)酸及蛋白質(zhì)。2.細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)分布主要陽(yáng)離子是K+，其次是Na+、Ca2+、Mg2+等；主要陰離子是HPO42-、和蛋白質(zhì)，其次是HCO3-、Cl-、SO42-等。水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)概述二、電解質(zhì)分布與滲透壓3.滲透壓的概念及意義溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)分子或離子的數(shù)目，體液中起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液滲透壓相等，正常血漿滲透壓為280-310mOsm/（kg?H2O），滲透壓穩(wěn)定是維持細(xì)胞內(nèi)、外液平衡的保證。低于280mOsm/（kg·H2O）為低滲，高于310mOsm/（kg·H2O）為高滲。水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)概述三、水的平衡調(diào)節(jié)1.水的攝入和排出途徑成人每日需水量約1500～2500ml，正常情況下，人體每天水的攝入和排出處于動(dòng)態(tài)平衡。機(jī)體攝入的水分絕大部分來(lái)源于飲水及食物中的水，少量來(lái)源于體內(nèi)代謝過(guò)程產(chǎn)生的內(nèi)生水（300ml/d）。水的排泄主要依賴于抗利尿激素、醛固酮和腎的調(diào)節(jié)，汗液及呼吸也起部分調(diào)節(jié)作用：腎的日排水量約800～1000ml，皮膚排出量約500ml，腸道排出量約100～150ml，呼吸道排出量約350ml。在上述調(diào)節(jié)機(jī)制作用下，機(jī)體每日攝入量與排出量達(dá)到平衡水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)概述三、水的平衡調(diào)節(jié)2.神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制體液容量及滲透壓通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。滲透壓感受器主要分布在下丘腦視上核和室旁核，當(dāng)滲透壓變化時(shí)影響抗利尿激素分泌。血容量和血壓等非滲透性變化則通過(guò)容量感受器和頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器影響抗利尿激素分泌。當(dāng)機(jī)體水分不足或攝入較多食鹽時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增高，刺激下丘腦滲透壓感受器，產(chǎn)生口渴感覺(jué)，促使機(jī)體主動(dòng)飲水。同時(shí)，高滲透壓一方面促進(jìn)抗利尿激素分泌，增加腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，減少水排出；另一方面抑制醛固酮分泌，降低腎小管對(duì)的重吸收，增加排泄，從而降低細(xì)胞外液滲透壓。相反，當(dāng)體內(nèi)水過(guò)多時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓降低，一方面抑制抗利尿激素分泌，減弱腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，排出多余水；另一方面促進(jìn)醛固酮分泌，加強(qiáng)腎小管對(duì)的重吸收，減少排出，促使細(xì)胞外液滲透壓回升。水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)概述四、酸堿平衡調(diào)節(jié)1.正常血漿酸堿度范圍正常人體血漿酸堿度（用動(dòng)脈血pH表示）在7.35-7.45的狹窄范圍內(nèi)變動(dòng)。水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)概述四、酸堿平衡調(diào)節(jié)2.調(diào)節(jié)機(jī)制體液緩沖系統(tǒng)：血液緩沖系統(tǒng)主要有碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)、血紅蛋白和氧合血紅蛋白緩沖系統(tǒng)。其中碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)最重要，約占血液緩沖系統(tǒng)總量的1/2以上，緩沖能力強(qiáng)，可緩沖所有固定酸；揮發(fā)酸的緩沖主要靠非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，特別是血紅蛋白和氧合血紅蛋白緩沖系統(tǒng)。肺的調(diào)節(jié)作用：肺通過(guò)改變CO2排出量來(lái)調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，使血漿HCO3-

與H2CO3

比中與比值接近正常，保持pH相對(duì)恒定。水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)概述四、酸堿平衡調(diào)節(jié)2.調(diào)節(jié)機(jī)制組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用：組織細(xì)胞內(nèi)液通過(guò)離子交換進(jìn)行緩沖，如過(guò)H+-K+、H+-Na+、Na+-K+

交換以維持電中性。當(dāng)細(xì)胞外液H+過(guò)多時(shí)，H+彌散入細(xì)胞內(nèi)，K+從細(xì)胞內(nèi)移出；反之，當(dāng)細(xì)胞外液H+減少時(shí)，H+由細(xì)胞內(nèi)移出。腎臟的調(diào)節(jié)作用：腎臟通過(guò)排出固定酸及保留堿性物質(zhì)來(lái)維持HCO3-

血漿濃度，使血漿pH保持相對(duì)恒定。水、鈉代謝紊亂02水、鈉代謝紊亂一、脫水脫水概述：脫水是人體因飲水不足或大量失水且無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充，致使細(xì)胞外液減少，進(jìn)而引發(fā)新陳代謝障礙的臨床綜合征。根據(jù)血鈉和滲透壓變化分為低滲性脫水、高滲性脫水和等滲性脫水。水、鈉代謝紊亂一、脫水（一）低滲性脫水1.定義與特點(diǎn)細(xì)胞外液減少合并低血鈉，Na+丟失多于失水，血清Na+濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm/（kg?H2O），伴有細(xì)胞外液量減少。水、鈉代謝紊亂一、脫水（一）低滲性脫水2.病因消化液丟失與不當(dāng)補(bǔ)充：大量消化液丟失后只補(bǔ)充水是最常見原因。如大量嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓，丟失含Na+消化液，卻僅補(bǔ)充水或輸注葡萄糖溶液。液體在第三間隙集聚：腹膜炎、胰腺炎形成大量腹水，腸梗阻使腸液在腸腔內(nèi)積聚，胸膜炎形成大量胸腔積液等情況，使液體聚集在組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，且伴有Na+丟失。利尿與腎上腺功能問(wèn)題：長(zhǎng)期應(yīng)用排鈉利尿劑（如呋塞米、依他尼酸、噻嗪類等），或腎上腺功能不全致醛固酮分泌不足，使腎小管對(duì)Na+重吸收減少。此外，腎實(shí)質(zhì)性疾病或腎小管中毒也會(huì)引起Na+排出增加。經(jīng)皮膚丟失：大量出汗、大面積燒傷等會(huì)導(dǎo)致體液和Na+大量丟失，若只補(bǔ)充水就會(huì)造成低滲性脫水。水、鈉代謝紊亂一、脫水（一）低滲性脫水3.臨床表現(xiàn)一般癥狀：常見惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、軟弱無(wú)力、起立時(shí)容易暈倒等，一般無(wú)口渴感。嚴(yán)重癥狀：當(dāng)循環(huán)血量明顯下降，腎濾過(guò)量減少，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留時(shí)，會(huì)出現(xiàn)神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、呼吸困難和昏迷等。水、鈉代謝紊亂一、脫水（一）低滲性脫水3.臨床表現(xiàn)分度表現(xiàn)：輕度：血鈉濃度在130~＜135mmol/L，病人感到疲乏、無(wú)力、尿少、口渴、頭暈、手足麻木，尿Na+減少。中度：血鈉濃度在120~＜130mmol/L，除上述輕度癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小、淺靜脈萎陷、視物模糊、站立性暈倒，尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。重度：血鈉濃度在120mmol/L以下，病人神志不清，出現(xiàn)肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，有木僵、呼吸困難甚至昏迷，常發(fā)生低血容量性休克。水、鈉代謝紊亂一、脫水（一）低滲性脫水4.診斷病史與癥狀：病人有體液丟失病史和相應(yīng)臨床表現(xiàn)，可初步診斷。檢查指標(biāo)：尿液檢查：尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl-明顯減少。血鈉測(cè)定：血鈉濃度＜135mmol/L，血鈉越低病情越重。其他指標(biāo)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均增高。水、鈉代謝紊亂一、脫水（一）低滲性脫水5.治療處理病因：首先要積極處理致病原因。避免不適當(dāng)?shù)拿撍?、利尿、鼻飼高蛋白飲食等補(bǔ)充溶液：針對(duì)細(xì)胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況，靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水，糾正細(xì)胞外液低滲狀態(tài)并補(bǔ)充血容量。治療原則是根據(jù)血鈉降低速度、程度和癥狀來(lái)治療。補(bǔ)鈉量計(jì)算公式為：需補(bǔ)充鈉量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×

體重（kg）×0.6（女性為0.5）。總輸入量應(yīng)分次完成，先補(bǔ)充部分缺鈉量緩解急性癥狀，再根據(jù)臨床表現(xiàn)、血Na+、Cl-濃度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)補(bǔ)充剩余量。重度缺鈉出現(xiàn)休克者先補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)和組織器官灌注。輸注高滲鹽水時(shí)要嚴(yán)格控制滴速，每小時(shí)不超過(guò)100-150ml，之后根據(jù)病情和血鈉濃度調(diào)整治療方案。水、鈉代謝紊亂一、脫水（二）高滲性脫水1.定義與特點(diǎn)細(xì)胞外液減少合并高血鈉，失水多于失鈉，血清Na+＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mOsm/（kg?H2O），細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量都減少，也叫低容量性高鈉血癥。水、鈉代謝紊亂一、脫水（二）高滲性脫水2.病因攝入水分不足：多見于進(jìn)食和飲水困難的情況，如食管癌致吞咽困難、危重病人給水不足。水喪失過(guò)多：高熱、大量出汗、甲狀腺功能亢進(jìn)及大面積燒傷，會(huì)通過(guò)皮膚丟失大量低滲液體；嘔吐、腹瀉及消化道引流等導(dǎo)致等滲或含鈉量低的消化液丟失；中樞性或腎性尿崩癥時(shí)經(jīng)腎排出大量低滲性尿液；使用大量脫水劑（如甘露醇、葡萄糖等高滲溶液），昏迷病人鼻飼濃縮高蛋白飲食，會(huì)因溶質(zhì)性利尿而失水；任何原因引起的過(guò)度通氣，經(jīng)呼吸道黏膜不顯性蒸發(fā)加強(qiáng)，丟失不含電解質(zhì)的水分。水、鈉代謝紊亂一、脫水（二）高滲性脫水3.臨床表現(xiàn)輕度缺水：缺水量為體重的2%-4%，主要癥狀是口渴，無(wú)其他明顯癥狀。中度缺水：缺水量為體重的4%-6%，除了口渴外，還出現(xiàn)乏力、尿少、唇舌干燥、皮膚失去彈性、眼窩下陷、煩躁不安、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等癥狀。重度缺水：除上述癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、錯(cuò)亂、譫妄、抽搐、昏迷、血壓下降等癥狀，甚至可能導(dǎo)致死亡。水、鈉代謝紊亂一、脫水（二）高滲性脫水4.診斷（1）病史與臨床表現(xiàn)結(jié)合：詳細(xì)的病史詢問(wèn)和典型的臨床表現(xiàn)是診斷高滲性脫水的重要線索。了解病人是否有失水過(guò)多或攝入不足的情況，再結(jié)合口渴、皮膚黏膜干燥、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等表現(xiàn)，可以初步判斷。水、鈉代謝紊亂一、脫水（二）高滲性脫水4.診斷（2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：尿比重和尿滲透壓高：由于失水多于失鈉，腎臟對(duì)水的重吸收增加，使得尿液濃縮，尿比重和尿滲透壓升高。血液指標(biāo)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高，這是因?yàn)檠褐械乃譁p少，導(dǎo)致血細(xì)胞相對(duì)增多。血清Na+濃度＞150mmol/L或血漿滲透壓＞310mOsm/（kg?H2O），這是高滲性脫水的關(guān)鍵診斷指標(biāo)。水、鈉代謝紊亂一、脫水（二）高滲性脫水5.治療（1）治療原發(fā)病和控制鈉攝入：積極治療引起高滲性脫水的原發(fā)疾病，同時(shí)控制鈉的攝入，防止鈉進(jìn)一步增多。水、鈉代謝紊亂一、脫水（二）高滲性脫水5.治療（2）糾正細(xì)胞外液容量異常和補(bǔ)充液體丟失：對(duì)于癥狀嚴(yán)重的高鈉血癥，分兩個(gè)階段治療。首先快速糾正細(xì)胞外液容量缺乏，改善組織灌注、糾正休克；然后逐步糾正水缺乏，包括補(bǔ)充持續(xù)的水丟失。所需補(bǔ)充液體量根據(jù)臨床表現(xiàn)及估計(jì)喪失水量占體重的百分比來(lái)計(jì)算，每喪失體重1%補(bǔ)液400-500ml，總補(bǔ)水量還應(yīng)包括不顯性失水、尿和胃腸道失水量。能進(jìn)食的病人可以口服補(bǔ)充，無(wú)法口服的病人靜脈輸注5%葡萄糖溶液。水、鈉代謝紊亂一、脫水（二）高滲性脫水5.治療（3）控制糾正速度和監(jiān)測(cè)調(diào)整：糾正高滲性脫水速度不宜過(guò)快，一般不超過(guò)0.5-1.0mmol/（L?h），避免快速擴(kuò)容導(dǎo)致腦水腫。在治療過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)全身情況及血鈉濃度，根據(jù)實(shí)際情況酌情調(diào)整后續(xù)補(bǔ)給量。此外，雖然高滲性脫水者體內(nèi)總體鈉量是減少的，但由于失水多于失鈉，在糾正脫水過(guò)程中，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉。水、鈉代謝紊亂一、脫水（三）等滲性脫水1.定義與特點(diǎn)細(xì)胞外液減少而血鈉正常，血容量減少，但血清Na+濃度和血漿滲透壓仍在正常范圍。這種脫水類型是由于等滲性液體大量丟失，導(dǎo)致血容量下降，但電解質(zhì)的丟失和剩余比例相對(duì)正常。水、鈉代謝紊亂一、脫水（三）等滲性脫水2.病因消化液急性喪失：如腸外瘺、大量嘔吐、腹瀉等，這些情況下丟失的消化液成分與細(xì)胞外液相似，是等滲性的。體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：像腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻等情況，會(huì)使體液在局部區(qū)域聚集或丟失，這些喪失的體液也是等滲性的。其他情況：大量抽放胸腔積液、腹水，大面積燒傷等，也會(huì)導(dǎo)致等滲性液體丟失，引起等滲性脫水。如果不及時(shí)處理，等滲性脫水可能會(huì)因?yàn)椴伙@性蒸發(fā)或呼吸等途徑不斷丟失水分而轉(zhuǎn)變成高滲性脫水；如果補(bǔ)充過(guò)多低滲液體則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水和低鈉血癥。水、鈉代謝紊亂一、脫水（三）等滲性脫水3.臨床表現(xiàn)一般癥狀和體征：有惡心、厭食、乏力、少尿等癥狀，但不口渴。體征包括舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛等。這些癥狀和體征反映了血容量減少和身體輕度脫水的狀態(tài)，但由于血鈉正常，滲透壓未改變，所以沒(méi)有口渴的感覺(jué)。嚴(yán)重癥狀：若在短期內(nèi)體液?jiǎn)适Я窟_(dá)到體重的5%，常出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等癥狀。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%-7%時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。這表明隨著體液?jiǎn)适Я康脑黾?，血容量?yán)重不足，會(huì)引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)的衰竭。水、鈉代謝紊亂一、脫水（三）等滲性脫水4.診斷病史與臨床表現(xiàn)診斷：多數(shù)病人有消化液或其他體液大量喪失的病史，依據(jù)這些病史和臨床表現(xiàn)，如惡心、少尿、舌干、眼窩凹陷等，?？纱_定診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均明顯增高，這是因?yàn)檠萘繙p少，血細(xì)胞相對(duì)增多。血清、等一般無(wú)明顯降低，尿比重增高，這是由于血容量減少，腎臟對(duì)水的重吸收增加，使尿液濃縮。水、鈉代謝紊亂一、脫水（三）等滲性脫水5.治療原發(fā)病治療和補(bǔ)充血容量：原發(fā)病治療至關(guān)重要，若能消除病因，脫水很容易糾正。治療等滲性脫水可靜脈輸注平衡鹽溶液或等滲鹽水，盡快補(bǔ)充血容量。對(duì)于有脈搏細(xì)速和血壓下降等血容量不足表現(xiàn)的病人，需要快速輸注以恢復(fù)血容量。心臟功能監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥預(yù)防：在靜脈快速輸注上述液體時(shí)，必須監(jiān)測(cè)心臟功能，包括心率、中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓等。因?yàn)榭焖佥斠嚎赡軙?huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭等并發(fā)癥。另外，在糾正缺水后，鉀排出量增加，血清濃度會(huì)因?yàn)榧?xì)胞外液量的增加而被稀釋，所以要預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)高滲性失水等滲性失水低滲性失水脫水外貌不明顯較明顯很明顯口渴明顯有無(wú)肌肉攣痛無(wú)有有精神狀態(tài)煩躁、譫妄煩躁或淡漠淡漠、嗜睡體溫升高正?；蛏缘驼；蛏缘脱獕赫?，嚴(yán)重者下降降低降低，嚴(yán)重者休克尿量很少減少正常，嚴(yán)重者減少尿鈉正常減少明顯減少血鈉＞145mmol/L130～145mmol/L＜130mmol/L血液濃縮++～++++～+++血漿滲透壓＞310mOsm/(kg·H?O)正常＜280mOsm/(kg·H?O)失水、失鈉與血漿濃度失水＞失鈉平衡失水＜失鈉三種失水的比較水、鈉代謝紊亂二、水中毒和水腫（一）水中毒1.定義：水潴留致體液量明顯增多，血清Na+濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mOsm/（kg?H2O），體鈉總量正?；蛟龆?。水、鈉代謝紊亂二、水中毒和水腫（一）水中毒2.病因急性腎衰竭以及各種原因?qū)е碌目估蚣に胤置谶^(guò)多，常見于腎功能不全病人。持續(xù)性大量飲水，或靜脈輸注不含鹽或含鹽量少的液體過(guò)多過(guò)快，超出腎臟排水能力。水、鈉代謝紊亂二、水中毒和水腫（一）水中毒3.臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多致腦細(xì)胞腫脹引發(fā)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、躁動(dòng)