區(qū)醫(yī)保局2024年工作總結和2025年工作計劃

區(qū)醫(yī)保局2024年工作總結和2025年工作計劃2024年以來，區(qū)醫(yī)保局在區(qū)委、區(qū)政府的堅強領導和市醫(yī)保局的深切關懷下，堅持不斷推進醫(yī)保制度深化、經辦服務優(yōu)化、待遇保障細化、基金監(jiān)管強化，確保醫(yī)保事業(yè)穩(wěn)健前行?，F(xiàn)將有關工作匯報如下。一、2024年工作開展情況（一）筑牢服務根基，黨建引領進一步強化。一是加強黨建工作部署。組織召開局黨支部支委會會議12次、巡察整改工作專題組織生活會和民主生活會，組織召開黨的建設工作專題會議2次，全面從嚴治黨黨組專題工作會議2次、全體人員專題會議2次。二是強化黨員教育培訓。制定了《2024年度黨員學習教育培訓方案》，先后開展年度黨員教育培訓和“固本強基”黨員教育集中培訓，組織集中學習70余課時。局黨組成員為全體黨員上黨課4次，組織開展干部上講臺8次。三是推進黨紀學習教育。組織全體黨員干部原原本本、逐章逐條學習習近平總書記關于黨紀學習教育的重要講話和重要指示精神、新修訂《中國共產黨紀律處分條例》以及《中國共產黨章程》等規(guī)定內容，組織14次集中學習。（二）鞏固全民參保，政策宣傳進一步深化。一是宣傳方式多形式結合。創(chuàng)新醫(yī)保宣傳方式方法，推動政策宣傳線上線下結合。保留傳統(tǒng)線下宣傳形式，拓寬新媒體、視頻號、微信公眾號等新興形式增強醫(yī)保宣傳的吸引力，擴大各個年齡層次群眾覆蓋面。今年以來，線上通過微信公眾號宣傳醫(yī)保政策420篇，將醫(yī)保知識以圖片、視頻、問答等形式傳遞到群眾身邊。線下持續(xù)開展醫(yī)保政策趕大集、進機關、進企業(yè)、進社區(qū)、進村居等系列活動50余場，印制發(fā)放醫(yī)保政策宣傳袋、《一問一答明白紙》、《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例》等宣傳資料30萬份；組織基層醫(yī)療機構開展“醫(yī)保政策進萬家”活動，開展次數(shù)達100次，覆蓋人數(shù)2萬余人；聯(lián)合民革X支部及區(qū)內定點醫(yī)療機構開展醫(yī)保政策宣傳及義診活動，懸掛橫幅80條、義診1500余人次；組建5支民情工作隊，由科級干部帶隊深入10個鎮(zhèn)街、村（居及社區(qū)），做好政策解釋和問題協(xié)調，提高了參保群眾醫(yī)保政策知曉率和認同感。二是參保擴面高標準完成。今年我區(qū)的任務數(shù)為31343人，截止到9月底超額完成任務目標，完成31762人，完成率101.3％，2024年全區(qū)精準擴面反饋工作已全部完成。三是醫(yī)保繳費高質量推進。醫(yī)保局精心組織、精準核實，精確發(fā)力，牢牢把握參保繳費窗口期。高位推動、部門聯(lián)合、責任壓實、分類施策，合力化解繳費過程中的堵點難點問題。截至2024年12月底，全區(qū)職工醫(yī)療保險參保3.64萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保38.55萬人，參保人員合計42.19萬人。（三）提升待遇水平，保障體系進一步細化。一是擴大基金保障范圍。將門診輔助生殖技術治療包含的11個治療性輔助生殖類醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，切實減輕生育困難家庭的經濟負擔。2024年共辦理成功139例。二是提高醫(yī)療保障待遇。職工普通門診報銷額從1500元增至4500元、5500元，報銷比例提高10％，最高可達到85％；10月1日起，居民普通門診報銷比例提高為65％，“兩病”門診待遇方面，報銷比例提高到75％。全區(qū)20家定點醫(yī)療機構及57家定點藥店納入職工普通門診實時報銷，3家定點藥店開通互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構復診處方信息互聯(lián)互通。調整生育保險政策，提高職工生育保險的支付比例和居民生育保險的補助限額，將參保職工生育一孩、二孩發(fā)生的住院分娩政策范圍內醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例提高至100％。三是落實集采藥品可及。引導零售藥店、村衛(wèi)生室、醫(yī)療機構等銷售國家集采中選藥品，降低藥品價格，切實惠民利民。目前，我區(qū)集采藥品種類已經達到163種，集采藥品醫(yī)藥機構擴大至252家。已經實現(xiàn)集采藥品累計落地800余種，醫(yī)用耗材累計落地40大類。四是推進衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點數(shù)量一體化管理。積極落實村級衛(wèi)生室提升行動，開展業(yè)務培訓、信息網(wǎng)絡建設，及時將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保報銷范圍，切實解決制約基層醫(yī)保服務效能提升的實際問題。我區(qū)符合條件村級衛(wèi)生室定點醫(yī)保有336家。五是強化醫(yī)療救助托底保障，降低群眾醫(yī)療負擔。區(qū)醫(yī)保局嚴格把握救助標準條件，全力支持困難群眾享受醫(yī)療救助資金，為困難群眾提供一站式醫(yī)療救助服務。2024年以來，醫(yī)療救助53672人次，救助金額1216.43萬元。其中，住院救助14352人次，救助金額936.61萬元；門診慢性病救助39320人次，救助金額279.82萬元。（四）立足民生福區(qū)，經辦服務進一步優(yōu)化。一是加快推廣醫(yī)保電子碼應用，提升結算便利度。X區(qū)二級以上醫(yī)療機構已實現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應用，全區(qū)公立一級醫(yī)療機構刷臉設備已正常使用，截至12月底，全區(qū)醫(yī)保碼結算率46.15％，其中定點醫(yī)院醫(yī)保碼結算率為53.59％，定點藥店為79.48％。二是實現(xiàn)“免申即享”病種擴圍，加大服務覆蓋面。已實現(xiàn)惡性腫瘤門診放化療待遇認定“免申即享”服務，進一步擴圍高血壓、糖尿病兩個病種“免申即享”待遇認定，已在區(qū)人民醫(yī)院試點正常執(zhí)行。同步開展醫(yī)療救助對象資助參保、產前檢查費支付、生育津貼支付、門診慢特病跨省費用直接結算等醫(yī)保服務事項“免審即享”。三是落實服務事項“高效辦”，優(yōu)化服務質效度。目前異地就醫(yī)備案、生育保險待遇領取、醫(yī)保關系轉移接續(xù)等醫(yī)保高頻服務事項已實現(xiàn)“高效辦”“集成辦”“一次辦”。參保人員參保信息查詢、醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地長期居住人員備案、臨時外出就醫(yī)人員備案均已實現(xiàn)電話即辦。扎實推進經辦服務精細化管理、智能化服務，落細落實醫(yī)保領域“高效辦成一件事”。四是加強基層醫(yī)保服務能力建設，完善基層醫(yī)保服務網(wǎng)絡。深入推進全區(qū)14家單位標準化醫(yī)保工作站（點）建設，全面規(guī)范提升鎮(zhèn)（街）、村（社區(qū)）兩級醫(yī)保服務效能。其中，山城街道辦事處醫(yī)療保障辦公室榮獲“X省群眾辦事滿意型醫(yī)保工作站”。五是提升普通門診統(tǒng)籌定點零售藥店互聯(lián)網(wǎng)問診購藥開通率。將57家定點零售藥店和區(qū)內所有定點醫(yī)療機構納入門診統(tǒng)籌，已全部完成協(xié)議簽訂工作，開通系統(tǒng)權限，為群眾就醫(yī)購藥提供了新的便利。（五）提升辦理效能，信訪輿情進一步人性化。醫(yī)保局作為重要的民生部門，以群眾需求為導向、群眾滿意為標準。通過市民熱線、12345、問政互動、棗解決棗滿意等平臺了解群眾需求，解答群眾疑惑，集各方合力解決群眾急難愁盼問題，深化醫(yī)保為民的基本要求。一是市民熱線。市民熱線是傾聽群眾聲音的重要窗口，2024年共接聽群眾熱線超7000條，主要涉及政策咨詢、職工（居民）報銷、生育津貼申領、參保增員等，工作人員即時回應群眾疑惑，解決群眾訴求，確保群眾反映的問題件件有落實、事事有回音。二是12345、問政互動、棗解決棗滿意等平臺。2024年以來，區(qū)醫(yī)保局共收到熱線辦理件299件，其中市長熱線107件，雙棗平臺175件，問政互動17件，目前已全部辦理完成。（六）保障群眾權益，基金安全進一步強化。我區(qū)抽調定點醫(yī)療機構、第三方公司及機關股室工作人員組建成立稽核人員專家?guī)欤行ПＵ厢t(yī)?；斯ぷ鏖_展的工作做法，得到市局充分肯定?！兑浴拔鍒猿执傥甯?，開創(chuàng)基金稽核新模式”》成功入選X省基金監(jiān)管典型案例。持續(xù)加大欺詐騙保打擊力度，有效維護基金安全。一是深入開展自查自糾。從“醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)行為、欺詐騙保行為”三個層次全面開展醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m。今年以來，已集中開展2次自查自糾活動。11家醫(yī)藥機構通過自查自糾退回違規(guī)醫(yī)?；?1.46萬元。二是開展定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金使用專項整治。今年以來，開展專項整治集中檢查2次，其中信用C－及以下5家醫(yī)療機構全覆蓋檢查。依法追回18家醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金56.65萬元。對5家違規(guī)使用醫(yī)?；疳t(yī)療機構予以行政處罰，行政罰款23.63萬元。對于5家違規(guī)問題同步向衛(wèi)健和市場監(jiān)管部門進行了移交。三是開展“雙隨機、一公開”檢查。聯(lián)合區(qū)市場監(jiān)管局和區(qū)衛(wèi)健局對定點藥店進行雙隨機、一公開“檢查，監(jiān)管范圍持續(xù)擴大。四是開展交叉互查。持續(xù)增強監(jiān)管力度，配合全市交叉檢查工作，第一批5家醫(yī)療機構檢查結果已移交，涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金27.21萬元已全額追回，目前已立案處罰4家，共罰款14.59萬元，1家不予立案。五是上線智能監(jiān)管系統(tǒng)。以智能化、信息化、標準化建設為抓手，把國家新版智能場景化監(jiān)管信息平臺建設推廣到一級以上各定點醫(yī)療機構。依托智能場景化監(jiān)管信息平臺的應用，不斷優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作手段，強力保障醫(yī)?；鸢踩?。截至12月31日，我區(qū)已有20家定點醫(yī)療機構接入智能場景化監(jiān)管信息平臺，上線以來智能拒付累計7.24萬元，其中職工1.62萬元，居民5.62萬元。二、2025年工作計劃2025年，區(qū)醫(yī)保局將深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為引領，以提升全區(qū)人民群眾的醫(yī)保福祉為核心，全面發(fā)力，確保醫(yī)保領域各項重點任務得到有效執(zhí)行與深化。（一）全力推進基本醫(yī)保參保擴面。加大政策宣傳力度，利用多種渠道和形式，向廣大城鄉(xiāng)居民普及醫(yī)療保險政策，提高參保意識和積極性。加強與稅務、鄉(xiāng)村振興、民政、衛(wèi)健等部門的溝通協(xié)調，關注脫貧人口、低收入人群等特殊困難群眾，確保該群體得到及時、全面的醫(yī)療保障。通過區(qū)政府統(tǒng)一部署，醫(yī)保部門牽頭組織推動，各鎮(zhèn)街、各職能部門密切配合，扎實推進城鄉(xiāng)居民參保擴面工作，持續(xù)鞏固全民參保成果，確保群眾應參盡參、應保盡保，實現(xiàn)醫(yī)療保險全民覆蓋。（二）進一步健全醫(yī)療保障體系。一是完善門診單獨支付病種范圍。進一步規(guī)范購藥及結算流程，持續(xù)鞏固居民待遇保障水平。二是完善生育支持政策。積極對接省市生育待遇政策，提高參保職工生育待遇保障水平。三是推動定制型商業(yè)保險可持續(xù)發(fā)展。助推商業(yè)定制保險和基本醫(yī)療保險有效銜接，提高商業(yè)保險賠付率，延伸增值服務，提升產品吸引力和保障力。（三）進一步優(yōu)化醫(yī)保經辦服務。一是持續(xù)推進數(shù)字醫(yī)保便民服務。推動二級及以上定點醫(yī)療機構醫(yī)保碼全流程應用。全面提升全區(qū)醫(yī)保碼結算率，同時推進定點衛(wèi)生室醫(yī)保碼使用率。二是扎實推進“高效辦成一件事”。推進更多參保群眾可評判、可感知醫(yī)保服務事項“高效辦”“集成辦”“一次辦”，提升醫(yī)保經辦服務精細化、智能化水平。三是優(yōu)化醫(yī)保服務流程。梳理服務流程中的瓶頸和短板問題，針對性提出改進措施，加強服務人員的培訓和管理，提高專業(yè)素養(yǎng)和服務意識，確保醫(yī)保服務更加高效、便捷、優(yōu)質地服務于人民群眾。（四）進一步完善基金監(jiān)管手段。一是明確監(jiān)管重點。利用大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術手段全面分析比對，重點抓好骨科、血透等11個重點領域的監(jiān)管，有效遏制基金不合理支出，維護基金安全。二是積極推動藥品追溯碼應用。規(guī)范定點醫(yī)藥機構藥品出入庫管理，嚴格執(zhí)行藥品追溯碼信息采集上傳要求，推進藥品追溯碼全流程監(jiān)管稽核。三是加快推進智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用。扎實推進國家新版醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管