基礎(chǔ)護(hù)理（第2版）課件 04-醫(yī)療與護(hù)理記錄

項(xiàng)目四醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一模塊--日常護(hù)理技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄基本要求2、醫(yī)囑的處理原則及注意事項(xiàng)

1、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義、保管要求

1、能正確繪制體溫單；2、能按程序處理醫(yī)囑；3、會正確書寫各種護(hù)理記錄單和病室報(bào)告。應(yīng)用理解識記項(xiàng)目四

醫(yī)療與護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

醫(yī)療護(hù)理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是科研、教學(xué)、管理以及法律上的重要資料。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程，其中一部分由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫。

醫(yī)療與護(hù)理文件包括病歷、醫(yī)囑單、整體護(hù)理記錄文件、護(hù)理記錄單、病室護(hù)士交班報(bào)告。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄任務(wù)一認(rèn)識醫(yī)療護(hù)理文件一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要性1．提供患者的信息資料2．提供教學(xué)與科研資料3．提供法律依據(jù)4．提供評價(jià)依據(jù)

醫(yī)療與護(hù)理文件記錄舉證倒置

從舉證倒置談護(hù)理文件書寫的重要性。在臨床護(hù)理中，按規(guī)定正確書寫護(hù)理文件，以證明醫(yī)療護(hù)理行為與患者損害結(jié)果無因果關(guān)系，且通過護(hù)理文書證明自己無醫(yī)療過錯和實(shí)施的護(hù)理行為合法，護(hù)理文件是其主要依據(jù)。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄1.及時醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明2.準(zhǔn)確真實(shí)記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥?.完整填寫完整逐頁、逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽全名保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時間日期時間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅4.簡要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。二、醫(yī)療護(hù)理文件的書寫與要求1．住院期間病歷（一）保管要求

1．各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。患者和患者家屬不得隨意閱，也不能擅自帶出病區(qū)。

2．必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的整潔、完整，不得外借，防止污染、破損、拆散和丟失。

3．患者出院或死亡后將病案整理好送交醫(yī)院病案室保存，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄三、醫(yī)療與護(hù)理文件的保管體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（二）病歷的排列順序三、醫(yī)療與護(hù)理文件的保管一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護(hù)理記錄單五、護(hù)理病歷四、病室報(bào)告醫(yī)療與護(hù)理文件記錄任務(wù)二醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。內(nèi)容結(jié)構(gòu)用途眉欄Ｔ、Ｐ繪制區(qū)底欄醫(yī)療與護(hù)理文件記錄一、體溫單的繪制填寫眉欄項(xiàng)目福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二張三心內(nèi)科5床2012-11-296875362012-11-293012.12342345671住院住到哪天就寫到哪天為止如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日每一頁第一天必須有年月日手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。手術(shù)23手術(shù)2511/4醫(yī)療與護(hù)理文件記錄一、體溫單的繪制40℃－42℃體溫欄內(nèi)容填寫除手術(shù)不寫時間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到小時和分鐘。該時間用漢字書寫。一律用紅墨水筆縱向頂格填寫

填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。入院八時二十分分娩二十時十三分轉(zhuǎn)外科九時二十分出院十五時三十分手術(shù)舉例：某病人在早上8：20入院醫(yī)療與護(hù)理文件記錄一、體溫單的繪制體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測體溫，以“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。一、體溫單的繪制體溫的繪制④體溫不升者，可將“不升”二字，用紅水筆寫在35℃線下。”⑤遇拒測、外出時，前后2次體溫曲線應(yīng)斷開不連。⑥如體溫與前次差異較大或病情不深，應(yīng)重新測量，無誤后在原體溫符號上方用藍(lán)/黑水筆寫上一小寫英文字母“v”(verfied核定)。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄一、體溫單的繪制脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時，在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”④脈搏短絀時，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min一、體溫單的繪制

呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA醫(yī)療與護(hù)理文件記錄一、體溫單的繪制大、小便的記錄大、小便以24小時為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在體溫單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴導(dǎo)尿用“C”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。32000＊⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“

E”表示。

①

“

0/E”表示灌腸后無大便；

②“1/E

”表示灌腸后大便1次；

③“

1，2/E

”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。120＊2800/C12/E一、體溫單的繪制體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測量體重時，分別用“臥床“表示2000220015001300青霉素（+）一、體溫單的繪制

概念根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)也是操作前后查核的依據(jù)內(nèi)容種類處理包括：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑

備用醫(yī)囑醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑

有效時間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。臨時醫(yī)囑

有效時間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單

長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時間在24h以上；必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn

臨時備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.s醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單1.醫(yī)囑的處理原則（1）先急后緩（2）先臨時后長期（3）執(zhí)行者簽全名醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單2．處理方法（1）長期醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，并注明日期和時間。護(hù)士將長期醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單等)，并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間，簽全名。（2）臨時醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，并注明日期和時間。護(hù)士執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。二、醫(yī)囑單（3）備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，護(hù)士將其轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上，在執(zhí)行欄內(nèi)注明時間并簽全名。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。②臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，可暫不處理，待患者需要時執(zhí)行。執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理，過時未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單（4）停止醫(yī)囑：醫(yī)生停止長期醫(yī)囑后，護(hù)士在相應(yīng)的執(zhí)行單上注銷有關(guān)項(xiàng)目，然后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑的停止日期欄內(nèi)注明停止的日期與時問，并簽全名。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單（5）重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時要另換一頁重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，若有空格用紅筆在空格從左到右定格劃一斜線注銷空白處。用紅筆在新醫(yī)囑單第一行中寫“重整醫(yī)囑”，再將原醫(yī)囑單有效的長期醫(yī)囑，按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤，重整者簽名。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單

術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。

（5）重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時要另換一頁重整醫(yī)囑。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單

1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效,一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑2.每班.每日核對,每周總查對并在查對登記本上簽全名3.對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。

4.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。5.凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅鋼筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆簽全名。處理醫(yī)囑的注意事項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄三、護(hù)理記錄單醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，必須作好護(hù)理記錄，以便及時了解和全面掌握患者情況，觀察治療或搶救后的效果。四、病室報(bào)告

病室報(bào)告是有值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人的病情動態(tài)變化。

醫(yī)療與護(hù)理文件記錄四、病室報(bào)告（一）書寫要求（二）書寫順序（三）交班內(nèi)容醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（一）書寫要求1．應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫。2．書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。書寫字跡清楚，不得涂改。3．日間用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫，并簽全名。4．填寫時，先寫床號、姓名、診斷；后報(bào)告生命體征，并注明測量時間；再簡要記錄病情、治療和護(hù)理等情況。5．對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者在診斷的下方分別用紅鋼筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者做紅色標(biāo)記“※”。6．書寫完畢，注明頁數(shù)并簽全名。。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（二）書寫順序1．填寫眉欄用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆填寫眉欄項(xiàng)目，如病室、日期、時間、患者總數(shù)，入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡人數(shù)等。2．根據(jù)下列順序，按床號先后書寫病室報(bào)告①先寫離開病室的患者，如出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者。②再寫進(jìn)入病室的患者，如人院、轉(zhuǎn)入的患者。③最后寫病室內(nèi)需重點(diǎn)觀察及護(hù)理的患者，如手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者2.新入院及轉(zhuǎn)入患者3.危重患者4.手術(shù)患者5.產(chǎn)婦6.老年、小兒、和生活不能自理的病人醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

出院者寫明離開時間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何院、何科；死亡者簡明扼要記錄搶救過程及死亡時間。1．出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）交班內(nèi)容應(yīng)寫明入院(轉(zhuǎn)入)時間、方式(步行、平車、輪椅)，主要癥狀及體征，以及給予的治療、護(hù)理措施及效果等。2．新入院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明生命體征、神志、病情動態(tài)，以及特殊的搶救、治療、護(hù)理措施及效果等。3．危重患者醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）交班內(nèi)容手術(shù)前的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等；手術(shù)后的患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，清醒時間、回病室后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況等。4．手術(shù)患者

應(yīng)寫明胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露等情況。5.產(chǎn)婦

醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）交班內(nèi)容6.老年、小兒