全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理初步分析

全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理

初步分析衛(wèi)生部疾病控制項(xiàng)目衛(wèi)生部心血管病防治研究中心王增武阜外心血管病醫(yī)院高血壓患病率上升迅速

高血壓患者人數(shù)已逾1.6億人總?cè)丝诘脑黾永淆g化的加速人群血壓水平的進(jìn)一步上升高血壓的流行趨勢(shì)和防治現(xiàn)狀中國(guó)的高血壓患病率a:ProceedingsoftheNationalCardiovascularDiseasesConference,1959.People’sHealthPublisher,1960,Beijing.b:WuYK,etal:Nation-widehypertensionscreeninginChinaduring1979-1980.ChinMedJ,1982;95:101-108.c:WuXG,etal:PrevalenceanddevelopmenttrendsofhypertensioninChina.ChinJHypertension,1995;3(Suppl.):7-13.d:內(nèi)部資料。@:Accordingtonationalcensusdatain1964andWHOdiagnosiscriteriain1978.#:SBP≥141mmHgorDBP≥91mmHg,withoutconsiderationonuseofmedication.*:SBP≥140mmHgorDBP≥90mmHgoronmedicationin2weeks.高血壓控制狀況美國(guó)NHANESI1976-80美國(guó)NHANESII1988-91中國(guó)高血壓調(diào)查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%3%美國(guó)資料為18-74歲人群，中國(guó)資料為15歲以上人群。資料來(lái)源：JNCVI；陶壽淇等，中國(guó)高血壓雜志1995。*:內(nèi)部資料。中國(guó)高血壓調(diào)查2002*30.2%24.7%6.1%高血壓防治一線的醫(yī)務(wù)人員防治技能仍需要提高。國(guó)家要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生部疾病控制局發(fā)起了全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理，委托衛(wèi)生部心血管病防治研究中心負(fù)責(zé)具體實(shí)施。醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)高血壓防治知識(shí)的認(rèn)知狀況高血壓防治知識(shí)內(nèi)容回答率認(rèn)知單純收縮期高血壓是心腦血管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素55.2％自述對(duì)所有患者測(cè)量血壓25.4％選擇≥140／90mm為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)30.8％選擇<140／90mmHg作為血壓控制目標(biāo)60.8％自述對(duì)所有高血壓患者建議非藥物治療措施34.5％正確選擇JNCⅥ推薦的開(kāi)始非藥物治療標(biāo)準(zhǔn)9.5％正確選擇JNCⅥ推薦的開(kāi)始藥物治療標(biāo)準(zhǔn)13.6％目的目標(biāo)對(duì)全國(guó)2萬(wàn)名社區(qū)基層醫(yī)師進(jìn)行高血壓防治標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)；由接受培訓(xùn)的基層醫(yī)師對(duì)100萬(wàn)名高血壓患者實(shí)施規(guī)范化治療與健康管理；使接受管理的100萬(wàn)高血壓患者高血壓控制率達(dá)到50％以上；通過(guò)規(guī)范化治療后，高血壓患者的心腦血管病發(fā)病率和死亡率能夠下降30-50%。項(xiàng)目實(shí)施方案患者醫(yī)生專家管理者培訓(xùn)工作對(duì)象參加機(jī)構(gòu)的省級(jí)（地市級(jí)）、區(qū)縣級(jí)專家。了解本項(xiàng)目的目的及內(nèi)容，熟悉項(xiàng)目的要求，掌握項(xiàng)目要培訓(xùn)的知識(shí)，并能夠勝任在當(dāng)?shù)嘏嘤?xùn)社區(qū)醫(yī)生的工作。由衛(wèi)生部心血管病防治研究中心或當(dāng)?shù)貦?quán)威專家通過(guò)座談等形式進(jìn)行。負(fù)責(zé)管理患者的社區(qū)醫(yī)生。由參加項(xiàng)目的區(qū)縣根據(jù)項(xiàng)目覆蓋的社區(qū)選擇直接負(fù)責(zé)管理高血壓患者的社區(qū)醫(yī)生200余名參加培訓(xùn)，并登記注冊(cè)。注冊(cè)表需要在培訓(xùn)后3個(gè)月內(nèi)提供給上級(jí)管理機(jī)構(gòu)。針對(duì)這一部分對(duì)象的培訓(xùn)由省級(jí)（地市級(jí)）和區(qū)縣級(jí)參加機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供師資。培訓(xùn)工作培訓(xùn)工作培訓(xùn)教材。教學(xué)幻燈?；颊吖芾砣脒x標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓的患者，無(wú)論目前是否用藥。年齡在18-79歲之間（包括18歲及79歲）。剔除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性高血壓患者；急性心肌梗死（<3月）和腦卒中（<3月）急性期；不易配合（智力、聽(tīng)力、肢體活動(dòng)明顯障礙）；合并嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命不足一年；個(gè)人不愿加入本項(xiàng)目。

患者管理病歷管理文字記錄病歷：表格由中心統(tǒng)一制定，為一式兩份無(wú)炭復(fù)寫紙質(zhì)。其中白色頁(yè)（上頁(yè)）撕下寄往中心，另一份參加單位保留。要求每3個(gè)月寄送一次，中心就此作為考察參加單位完成質(zhì)量和進(jìn)度的指標(biāo)之一。電子病例：中心推薦使用有一切社區(qū)慢性病綜合管理系統(tǒng)（）逐步建立信息化管理，統(tǒng)一進(jìn)行網(wǎng)上遠(yuǎn)程管理病歷。及時(shí)、如實(shí)記錄冠心病和腦卒中事件。同樣為一式兩份無(wú)炭復(fù)寫紙質(zhì)。其中白色頁(yè)（上頁(yè)）撕下寄往中心，另一份參加單位保留。要求每3個(gè)月寄送一次?；颊吖芾砣蝿?wù)落實(shí)每個(gè)接受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生，負(fù)責(zé)完成對(duì)約50名高血壓患者的長(zhǎng)期規(guī)范化治療。每個(gè)患者最少治療1年，鼓勵(lì)長(zhǎng)期治療。雙向轉(zhuǎn)診項(xiàng)目所在區(qū)縣，要求設(shè)立1個(gè)高血壓?？崎T診或類似機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)接受需要轉(zhuǎn)診的患者，經(jīng)過(guò)一定的診治后再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)生管理。患者管理項(xiàng)目所在地區(qū)應(yīng)采取分片包干的形式，或類似的其它形式安排專家（主要為區(qū)縣級(jí)專家）對(duì)參加項(xiàng)目的基層醫(yī)生進(jìn)行定期指導(dǎo)，及時(shí)解決培訓(xùn)后在工作過(guò)程中遇到的問(wèn)題或疑惑。也可由項(xiàng)目執(zhí)行組或項(xiàng)目專員根據(jù)基層醫(yī)生的要求適時(shí)組織專家進(jìn)行指導(dǎo)。要求指導(dǎo)者至少3個(gè)月親臨現(xiàn)場(chǎng)一次給予直接指導(dǎo)，并檢查工作人員對(duì)方案的執(zhí)行力度以及病歷質(zhì)量。完成的工作浙江省心腦血管病防治研究中心；甘肅省衛(wèi)生廳疾病控制中心；大慶油田總醫(yī)院心血管病防治中心。進(jìn)行了試點(diǎn)：河南青海i云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺(tái)灣河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺(tái)灣河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺(tái)灣河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺(tái)灣—浙江嘉興洪合鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院、患者都受益試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院、患者都受益—蘭州4674名管理滿1年的患者控制率前后變化試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院、患者都受益—蘭州不同接受管理時(shí)間的患者控制率的變化--------蘭州市城關(guān)區(qū)第三醫(yī)院榆中街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院、患者都受益借助衛(wèi)生部項(xiàng)目，推動(dòng)了本地區(qū)社區(qū)工作的發(fā)展，積極響應(yīng)了國(guó)家大力發(fā)展社區(qū)工作的號(hào)召。為老百姓做了些實(shí)事，增加了與群眾的親和力。借助項(xiàng)目，使工作人員免費(fèi)接受了高水平的培訓(xùn)和定期的手把手輔導(dǎo)，大大提高了員工的服務(wù)質(zhì)量和水平，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，做到了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)收入雙豐收。在家門口就能得到滿意的服務(wù)，而且接受定期的隨訪管理服務(wù)，使高血壓的危害得到有效遏止，健康得到保障。試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)政府社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)居民推廣的條件已經(jīng)成熟十一五期間，國(guó)家加強(qiáng)了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作的重視，致力于提高基層醫(yī)師的服務(wù)技能。國(guó)家大環(huán)境有利推廣的條件已經(jīng)成熟衛(wèi)生部疾病控制項(xiàng)目衛(wèi)生部疾控局領(lǐng)導(dǎo)政府牽頭鑒于試點(diǎn)已經(jīng)取得的成績(jī)，向衛(wèi)生部疾控局申請(qǐng)為項(xiàng)目在全國(guó)的推廣立項(xiàng)。推廣的條件已經(jīng)成熟申請(qǐng)立項(xiàng)推廣的條件已經(jīng)成熟成立了項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)組長(zhǎng)：孔令芝副組長(zhǎng)：胡盛壽劉力生雷正龍朱曼璐王文成員（以姓氏筆劃為序）：王增武何新葉張學(xué)軍李衛(wèi)李光林陳偉偉費(fèi)佳顧東風(fēng)蔣立新項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組秘書(shū)：陳偉偉孔靈芝王文王海燕劉力生劉國(guó)仗華琦呂卓人孫寧玲朱鼎良嚴(yán)曉偉余國(guó)膺吳可貴吳兆蘇吳錫桂張廷杰張維忠楊新春汪道文陸再英陳君石陳春明陳灝珠林曙光林善琰趙冬項(xiàng)坤三唐新華顧東風(fēng)梁萬(wàn)年胡大一黃峻龔蘭生惠汝太程顯聲廖玉華潘長(zhǎng)玉秘書(shū)：王文項(xiàng)目牽頭人：劉力生項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：王文成員（以姓氏筆劃為序）：項(xiàng)目辦公室王增武陳偉偉項(xiàng)目執(zhí)行專家組馬淑平朱鼎良馬虹王增武華琦孫明嚴(yán)曉偉吳可貴吳海英張廷杰李小鷹李為民李占全李南方邵建華姚崇華唐新華黃峻黃振文等世界高血壓聯(lián)盟代主席

高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）主席

全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目牽頭人劉力生教授推廣的條件已經(jīng)成熟成功申請(qǐng)到“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃“高血壓綜合防治研究”；該計(jì)劃的目的也在于探討適合我國(guó)大多數(shù)高血壓患者的綜合治療方案、提高高血壓人群血壓控制率。與本項(xiàng)目有機(jī)地結(jié)合，促進(jìn)在全國(guó)推廣。推廣的條件已經(jīng)成熟中國(guó)高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事、秘書(shū)長(zhǎng)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心循證醫(yī)學(xué)部副主任全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王文教授已經(jīng)有意參加的單位北京：2個(gè)點(diǎn)河北：2個(gè)點(diǎn)山西：太原陜西：漢中湖北：武漢湖南：婁底廣東：廣州福建：三明、廈門全國(guó)22個(gè)省市自治區(qū)；28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與；截止目前預(yù)計(jì)管理患者人數(shù)達(dá)28萬(wàn)。河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺(tái)灣試點(diǎn)地區(qū)簽署協(xié)議地區(qū)意向地區(qū)待聯(lián)絡(luò)地區(qū)河南青海云南山東安徽湖南四川貴州甘肅海南天津黑龍江北京上海河北西藏吉林內(nèi)蒙古遼寧湖北江蘇新疆陜西山西廣東寧夏廣西浙江江西福建臺(tái)灣項(xiàng)目覆蓋地區(qū)圖示已簽署協(xié)議單位管理進(jìn)總表培訓(xùn)醫(yī)生人次隨訪醫(yī)生下發(fā)資料預(yù)計(jì)管理人數(shù)病歷教材指南操作手冊(cè)14000余2800余