作用于心血管系統(tǒng)的藥物（藥理學(xué)課件）

利尿藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。掌握呋塞米、氫氯噻嗪的藥理作用、作用特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)，熟悉螺內(nèi)酯的臨床應(yīng)用。能夠根據(jù)利尿藥的作用特點，為水腫患者進行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)010203目錄利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)利尿藥的分類常用利尿藥患者，男，46歲，因“溺水后胸痛，咯血20余分鐘”就診。查體：T37.6℃，P112次/分，R36次/分，BP156/86mmHg。急性面容，口唇及甲床發(fā)紺，呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，HR112次/分。輔助檢查：血氣分析提示：PO244mmHg，PCO249.3mmHg，pH7.237，BE0mmol/L，HGB187g/L。診斷：溺水后急性肺水腫，急性呼吸窘迫綜合征。治療：氣管插管，呼吸機輔助呼吸、抗感染及對癥支持治療，并給予藥物呋塞米、地塞米松、硝酸甘油。三個問題321呋塞米屬于哪一類藥物？為何呋塞米可以緩解急性肺水腫？除了呋塞米，還有哪些藥物可以減輕水腫？呋塞米屬于哪一類藥物？1一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物。腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)、腎單位尿液的形成過程：*腎小球濾過*腎小管和集合管的重吸收及分泌正常人每日形成180升原尿，排出的終尿每日僅1～2升，約99%的原尿在腎小管被重吸收。

腎小管各段功能示意圖PTH:甲狀旁腺激素ADH:抗利尿激素NaHCO3K+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Na+K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠曲小管集合管H2ONa+濃縮稀釋濃縮逆流倍增機制H2ONaClNaCl醛固酮NaClCa2+(+PTH)二、利尿藥的分類為何呋塞米可以緩解急性肺水腫？2三、常用利尿藥

（一）高效能利尿藥（袢利尿藥）呋噻米（furosemide，速尿）【體內(nèi)過程】可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快（口服20-30min，靜注2-10min），血漿蛋白結(jié)合率91-99%，大部分以原形通過腎臟排泄?！舅幚碜饔谩?.

利尿作用：迅速、強大、短暫。

機制：抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運子2.擴血管：擴張腎、肺血管→腎血管阻力↓，腎血流量↑，

回心血量↓，左心室負荷↓。【臨床應(yīng)用】1.

各種水腫：（1）急性肺水腫和腦水腫

★擴血管：

擴張容量血管→回心血量↓→肺水腫↓（肺水腫首選）★利尿：利尿→血漿滲透壓↑→腦水腫↓，顱內(nèi)壓↓（2）其他嚴(yán)重水腫：心、肝、腎嚴(yán)重水腫，其他利尿藥無效時應(yīng)用。2.

急、慢性腎衰（腎功能不全）：急性腎衰早期可沖洗腎小管，防治萎縮壞死，同時擴張腎血管，增加腎小管濾過率，尿量增加。大劑量用于慢性腎衰，使尿量增加。3.

加速毒物排出：主要用于某些經(jīng)腎排泄藥物中毒，如長效巴比妥類、水楊酸類、有機磷酸酯類等。4.

其他：用于輔助治療伴肺水腫或腎衰的高血壓及高血壓危象，也用于高鈣血癥和高鉀血癥?！静涣挤磻?yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂：“5低”——低血容量、低血Na+、低血K+、低血Mg2+

、低Cl-性堿血癥。2.耳毒性：大劑量快速靜脈給藥可引起。3.高尿酸血癥：競爭性抑制尿酸分泌，致痛風(fēng)。4.其他：胃腸反應(yīng)、血細胞減少、過敏反應(yīng)、高血糖等。除了呋塞米，還有哪些藥物可以減輕水腫？3依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）作用、應(yīng)用似呋塞米，不良反應(yīng)較重，臨床已少用。用于磺酰類利尿藥過敏者。布美他尼（bumetanide）與呋塞米均為磺胺類利尿藥，利尿強度是呋塞米的40-60倍。用于各種頑固性水腫及急性肺水腫等；急慢性腎衰尤適宜；呋塞米無效者仍有效。不良反應(yīng)輕于呋塞米。（二）中效能利尿藥噻嗪類（thiazides）藥物品種：氯噻嗪、氫氯噻嗪、芐噻嗪、氫氟噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、泊利噻嗪、三氯噻嗪、甲氯噻嗪等。其中最常用的是氫氯噻嗪（hydro-chlorothiazide）?！舅幚碜饔谩?.

利尿作用：作用溫和而持久。

機制：抑制遠曲小管近端Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運體，抑制NaCl重吸收。2.抗利尿作用：降低血鈉濃度，減輕口渴感；抑制PDE，使cAMP含量增加，提高遠曲小管和集

合管對水的通透性。K+遠曲小管的離子轉(zhuǎn)運+Na+Cl-近端3.

降壓作用：對輕中度高血壓患者有降壓作用，并對抗血管擴張引起的水鈉潴留。

機制：初期減少細胞外液量及心輸出量；長期應(yīng)用降低血管平滑肌細胞內(nèi)Na+濃度，經(jīng)Na+-Ca2+交換機制致胞內(nèi)Ca2+濃度降低，使平滑肌對縮血管藥敏感性下降?！九R床應(yīng)用】1.

水腫：用于各種水腫，對輕、中度心源性及腎源性水腫療效較好。

*注：（1）嚴(yán)重腎功能不全者療效差。

（2）肝源性水腫時和螺內(nèi)酯合用療效好，但須警惕血氨升高，加重肝昏迷的危險，應(yīng)慎用。2.

高血壓：是一線藥之一，一般與其他降壓藥聯(lián)用。3.尿崩癥：各種尿崩癥均有一定療效，包括腎性尿崩癥和ADH無效的垂體性尿崩癥。高效能和中效能利尿藥有哪些相同點和不同點呢？【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血K+、低血Mg2+

、低Cl-性堿血癥等，低血K+最多見。2.代謝變化：（1）高尿酸血癥：與尿酸競爭同一分泌機制；（2）高血糖、高血脂：抑制了胰島素的釋放或抑制肝糖原分解；（3）腎功能不全病人可致血尿素氮升高。3.其他：

偶有過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。氯噻酮（bumetanide）作用部位、強度與氫氯噻嗪相當(dāng)，但抑制碳酸酐酶的效果比后者強70倍。不良反應(yīng)似噻嗪類，費用低,

注意事項同氫氯噻嗪。吲噠帕胺（indapamde，壽比山）化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪類，但其他方面相似。利尿作用強于氫氯噻嗪10倍，排鉀作用弱。不良反應(yīng)少，對血糖、血脂無影響，

適用于高血壓并發(fā)糖尿病或高血脂

的患者。（三）低效能利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通）【藥理作用】通過與醛固酮發(fā)生競爭性拮抗而產(chǎn)生利尿作用，屬于保鉀利尿藥?！咀饔脵C制】競爭遠曲小管、集合管的醛固酮受體→阻礙醛固酮誘導(dǎo)蛋白的合成→影響K+-Na+交換，Na+重吸收↓，K+分泌↓→排鈉保鉀。

*注：僅當(dāng)體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用?！九R床應(yīng)用】

用于治療與醛固酮增加有關(guān)的水腫，如：肝硬化、心衰、腎病綜合征等引起的水腫，常與中效或高效利尿藥合用?！静涣挤磻?yīng)】可引起高血K+，少數(shù)引起困倦、頭痛、精神紊亂等，偶有內(nèi)分泌紊亂如月經(jīng)失調(diào)、男性女性化等。氨苯蝶啶(triamterene)與阿米洛利(amiloride)阻滯遠曲小管及集合管的Na+通道而減少Na+的再吸收，減少K+分泌致排泄減少。作用不受體內(nèi)醛固酮水平影響，與排鉀利尿藥合用治療各種水腫。不良反應(yīng)少見，長期服用可引起高血鉀癥。氨苯蝶啶可引起葉酸缺乏。乙酰唑胺(diamox，醋唑磺胺)碳酸酐酶抑制劑，抑制Na+

、Cl-

、HCO3-的重吸收。利尿作用弱，很少用于利尿。減少房水及腦脊液形成，可治療青光眼和腦水腫，還可用于急性高山病、糾正代謝性酸中毒。長期用可引起代謝性酸中毒和粒細胞缺乏癥等。HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪類螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲簡述利尿藥的分類及每一類的代表藥。簡述呋塞米的臨床應(yīng)用與氫氯噻嗪的區(qū)別?？偨Y(jié)與思考脫水藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。熟悉甘露醇的作用和臨床應(yīng)用，了解其他脫水藥的作用特點。能夠根據(jù)脫水藥的作用特點，為患者進行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0102目錄脫水藥概述常用脫水藥甘露醇山梨醇葡萄糖脫水藥(dehydrants)：又稱滲透性利尿藥，是一類能提高血漿滲透壓，使組織脫水的藥物。藥物有：20%甘露醇、25%山梨醇、50％高滲葡萄糖、30%尿素、20%甘油等。一、脫水藥概述【共同特點】①靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織；②易經(jīng)腎小球濾過，不易被腎小管再吸收；③在體內(nèi)不被代謝或很少被代謝。*注：慢性心衰、脫水、尿少、活動性顱內(nèi)出血禁用。二、常用脫水藥甘露醇（mannitol）【藥理作用】1.

脫水作用：靜注后→血漿滲透壓↑→使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用。2.利尿作用：①稀釋血液→循環(huán)血容量↑→腎小球濾過率↑→尿量↑；②腎小管液滲透壓↑→利尿?！九R床應(yīng)用】1.

腦水腫及青光眼：腦水腫首選藥。2.預(yù)防急性腎功能衰竭：腎衰早期使用。【不良反應(yīng)和禁忌癥】

注射過快時引起一過性頭痛、眩暈和視力模糊,

禁用于慢性心功能不全、活動性顱內(nèi)出血患者。甘露醇的作用和用途組織脫水眼內(nèi)壓治腦水腫治青光眼利尿治藥物中毒管型形成腎組織脫水腎血管擴張腎血流量防治急性腎衰血漿滲透壓↑山梨醇(sorbitol)藥理作用與臨床應(yīng)用同甘露醇。在肝臟部分轉(zhuǎn)化為果糖，作用不及甘露醇，但價格便宜。葡萄糖(glucose)50%高滲溶液,由于易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫,一般與甘露醇合用。抗高血壓藥分類強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。熟悉抗高血壓藥的分類，并篩選出常用藥物。能夠與高血壓患者進行有效溝通，并做好藥物選擇的健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0102目錄高血壓概述

抗高血壓藥分類高血壓分級及分類高血壓并發(fā)癥高血壓治療目標(biāo)一、高血壓概述

高血壓（hypertensive）：WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(2003)，≥18歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓≥90mmHg(12.0kpa)即為高血壓。既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達到上述水平，也亦確診為高血壓。1.分類：

原發(fā)性(高血壓病)：90%-95%

繼發(fā)性(癥狀性高血壓)

2.按舒張壓高度及靶器官損害程度分級：

輕、中、重或者1、2、3級（見下頁表格）（一）高血壓分類及分級：【附】高血壓的分級與診斷標(biāo)準(zhǔn)

(WHO,1999）

類別收縮壓舒張壓靶器官損害

(mmHg)(mmHg)程度

1級高血壓

140~15990~99

尚無器官損傷2級高血壓

160~179100~109

已有器官損傷

（中度）但功能尚可代償3級高血壓

180110

損傷的器官功能

（重度）已失代償中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，1999年10月）（輕度）【附】《2020國際高血壓實踐指南》（ISH發(fā)布）基于診室血壓的高血壓分類（二）高血壓并發(fā)癥：①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化，心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥：

高血壓危象。（三）抗高血壓治療目標(biāo)合理應(yīng)用抗高血壓藥控制血壓推遲動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展減少腦、心、腎等并發(fā)癥降低死亡率,延長壽命若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒、適當(dāng)?shù)倪\動等，會取得更好的效果。二、抗高血壓藥分類

（一）利尿藥：噻嗪類、高效利尿藥（二）交感神經(jīng)抑制藥：

1.中樞降壓藥：可樂定

2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬

3.交感神經(jīng)末梢阻斷藥：利血平、胍乙啶

4.腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、哌唑嗪（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS)抑制藥

1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利

2.血管緊張素受體阻斷藥（ARB）：氯沙坦

3.腎素抑制藥：雷米克林（四）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平（五）擴血管藥：肼屈嗪、硝普鈉常用抗高血壓藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。掌握一線抗高血壓藥的藥理作用、作用特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。能夠根據(jù)抗高血壓藥的作用特點，為基層高血壓患者進行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0105040203目錄利尿藥β受體阻斷藥鈣通道阻滯藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥AT1受體阻斷藥患者，女，56歲，發(fā)現(xiàn)血壓高3年，頭暈、血壓波動2天?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)勞累或情緒激動后有頭暈、頭痛，血壓150／95mmHg。平素未服藥治療，血壓波動大，時感頭昏不適。近2日無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，在家多次測量血壓，最高達160/105mmHg。發(fā)病以來無心悸氣短和心前區(qū)痛，體重?zé)o明顯變化。既往無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史，無藥物過敏史。診斷：高血壓2級。治療：1.

控制體重，限制鈉鹽，加強運動，復(fù)測血壓；2.

硝苯地平緩釋片

30毫克每日1次；美托洛爾緩釋片50-100毫克，每日1次。三個問題321硝苯地平和美托洛爾分別屬于哪一類藥物？醫(yī)生為何給患者聯(lián)合使用這兩種藥物？除了這兩種藥物，還有哪些藥物常用于降血壓？硝苯地平和美托洛爾分別屬于哪一類藥物？1醫(yī)生為何給患者聯(lián)合使用這兩種藥物？2β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓β受體（中樞）外周交感活性↓降壓機制：一、β受體阻斷藥

作用特點中等效應(yīng)，起效緩慢、降壓平穩(wěn)。體內(nèi)過程差異大，用量需個體化。長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，可降低心梗、腦卒中發(fā)病率和病死率。不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無明顯耐受性。可降低血脂和血糖，停藥后反跳現(xiàn)象明顯。臨床應(yīng)用

可作為降壓首選藥：單獨或聯(lián)用。

（1）CO及腎素活性偏高者較好，對高血壓伴有心絞痛、焦慮癥、偏頭痛等較為合適。（2）伴糖尿病患者（血糖與β2有關(guān)）選用心臟選擇性較強的β1受體阻斷劑如美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾。不良反應(yīng)及禁忌癥1.不良反應(yīng)：

（1）長期大劑量應(yīng)用致尿酸升高等。（2）合并糖尿病者低血糖時延緩血糖恢復(fù)。（3）驟然停藥反跳現(xiàn)象嚴(yán)重：可加重心絞痛甚至引起心梗。（4）降低腎血流，老年人及腎病患者需減量。2.禁用于哮喘、病竇綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯者。常用藥物

普萘洛爾（propranolol）、納多洛爾(nadolol)、阿替洛爾(atenolol)、美托洛爾(metoprolol)、拉貝洛爾(labetalol)、卡維地洛（carvedilol）。藥物分類：

1.二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平等。特點：對血管平滑肌有選擇性，較少影響心臟，

最為常用。

2.非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓等。特點：對心臟和血管均有作用。二、鈣通道阻滯藥

常用藥物硝苯地平（nifedipine）作用于L型鈣通道，抑制鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致小動脈擴張而降壓。對輕、中、重度高血壓均有降壓作用，亦適合于合并有心絞痛或腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高脂血癥及惡性高血壓患者。主要不良反應(yīng)是血管擴張造成的心率加快、面部潮紅、踝部水腫等，長期可有牙齦增生。其他鈣拮抗藥中效：尼群地平、尼索地平等。長效：拉西地平、氨氯地平等。*注：短效藥硝苯地平價格低廉，最為常用；長效藥保護靶器官免受損傷的作用最佳，但價格昂貴；中效藥價格適中，效果確切，潛力最大。除了這兩種藥物，還有哪些藥物常用于降血壓？3主要影響血容量的藥物，主要使用中效利尿劑，合并氮質(zhì)血癥或尿毒癥

的也可選高效利尿藥。三、利尿藥藥理作用及機制1.早期：排鈉利尿，使血容量減少，降血壓。2.后期：排鈉使血管壁細胞內(nèi)鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣：①血管平滑肌舒張，血管擴張。②降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。③誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)激肽、PG等。臨床應(yīng)用1.輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5～25mg。2.中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強降壓療效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲留。排鈉利尿，使血容量減少，降低血壓。3.高血壓危象及伴腎功不良：高效利尿藥。4.伴高血脂的高血壓：吲達帕胺。作用特點作用溫和、持久，無心率加快。降壓時伴腎素活性↑。能對抗其它降壓藥引起的水鈉潴留，容易引起低血鉀、高血脂、高血糖?？山档托乃?、腦卒中發(fā)病率和病死率，但不能降低冠心病的發(fā)病率和病死率。藥理作用：抑制ACE，減少AngⅡ生成，使緩激肽降解減少而降低血壓。常用藥物：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、賴諾普利（lisinopril）等。四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）作用特點降壓時不伴有心率加快，但有腎素↑。長期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗，且不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大，降低心衰和心梗病死率。增加腎血流，延緩糖尿病腎病的進展。臨床應(yīng)用

適用于各型高血壓：單獨或聯(lián)用。（1）合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死后高血壓患者。（2）與利尿劑、β受體阻滯劑合用于重度或頑固性高血壓。不良反應(yīng)及禁忌癥1.不良反應(yīng)：

（1）首劑低血壓、刺激性干咳、高血鉀。（2）對輕度腎功能不全的高血壓患者改善腎功能，但嚴(yán)重腎功能不全時可使其加重。（3）血管神經(jīng)性水腫、皮疹等過敏反應(yīng)。2.禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄、胎兒及孕婦。藥理作用：完全阻斷AT1受體，抑制AngⅡ引起的血管收縮、促進細胞生長、水鈉潴留，逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增生，有心、腦、腎保護作用。常用藥物：氯沙坦（losartan）、厄貝沙坦（irbe-sartan）、纈沙坦（valsartan）、坎地沙坦（candesartan）五、AT1受體阻斷藥(ARB)

作用特點選擇性阻斷AT1受體，作用強大。促進尿酸排泄。不良反應(yīng)較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫，但可引起低血壓、腎功障礙、高血鉀等。不良反應(yīng)和禁忌癥同ACEI。臨床應(yīng)用

適用于各型高血壓：可單獨用，3-6周不理想可加用利尿藥。簡述一線抗高血壓藥的分類及每一類的代表藥。請列舉抗高血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用的例子?？偨Y(jié)與思考其他抗高血壓藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。熟悉中樞性降壓藥，α受體阻斷藥、血管擴張藥的降壓特點、作用機制和臨床應(yīng)用。能夠根據(jù)抗高血壓藥的作用特點，為基層高血壓患者進行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0105040203目錄中樞性降壓藥血管擴張藥α受體阻斷藥NA能神經(jīng)末梢阻滯藥作用于其他靶點的抗高血

壓藥一、中樞性降壓藥（一）代表藥：

可樂定、莫索尼定、利美尼定、甲基多巴、胍法辛和胍那辛。（二）作用機制：

（三）常用藥物：可樂定（clonidine，可樂寧）【藥理作用】激動中樞咪唑啉受體（Ⅰ1受體）和α2受體，使交感神經(jīng)張力下降，傳出沖動減少，血壓下降，還能降低眼壓、預(yù)防偏頭痛、消除嗎啡成癮。

*注：過大劑量可興奮外周血管平滑肌α2受體，收縮血管，使降壓作用減弱?！九R床應(yīng)用】治療其他藥無效的中、重度高血壓（尤其伴潰瘍者），合用利尿藥治療重度高血壓。還可用于預(yù)防偏頭痛、治療開角型青光眼，還可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛成癮的解毒藥。【作用特點】降壓作用中等偏強，不良反應(yīng)多（如抑制胃腸分泌和運動、中樞抑制、突然停藥出現(xiàn)血壓反跳）。甲基多巴（methyldopa）作用于可樂定相似，不影響腎血流及腎小球濾過率，適用于中度高血壓，特別是伴有腎功能不全的高血壓病人，也可用于妊娠期高血壓。莫索尼定（moxonidine）對咪唑啉受體的選擇更高，降壓作用弱于可樂定，能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，主要治療輕、中度高血壓。二、血管擴張藥（一）血管平滑肌擴張藥肼屈嗪（hydralazine，肼苯噠嗪）

直接擴血管，以擴張小動脈為主，降壓作用強。用于中度高血壓。很少單獨使用，多與利尿藥組成復(fù)方制劑，用于腎性高血壓及舒張壓較高的病人。硝普鈉（sodiumnitroprusside）硝基擴張藥，光照易分解，應(yīng)避光滴注，靜脈給藥后1-2min起效，5min血壓回升?？舍尫懦鯪O，直接擴張小動脈和小靜脈而降壓。首選用于高血壓急癥，也可用于麻醉時控制性降壓、高血壓合并心衰、嗜鉻細胞瘤?？梢痤^痛、心悸等癥狀，久用或過量引起氰化物中毒、甲減等。（二）血管平滑肌擴張藥

代表藥：米諾地爾(minoxidil，長壓定)、吡那地爾(pinacidil)、尼可地爾(nicorandil)。

激活平滑肌細胞的Ⅰk（ATP）→胞內(nèi)K+外流↑→胞膜超極化→Ca2+內(nèi)流↓→小A舒張→BP↓。主要與利尿藥或β-R阻斷藥合用于頑固性高血壓。*注：常伴有反射性心動過速和心輸出量增加。三、α受體阻斷藥

代表藥：哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）

藥理作用及臨床應(yīng)用：

選擇性阻斷α1受體→小A、V擴張→血壓↓，還可松弛尿道括約肌、降低血脂。

用于輕、中度高血壓，尤其是高血壓合并高血脂或前列腺肥大的病人，還可用于充血性心力衰竭。不良反應(yīng)：最主要不良反應(yīng)為“首劑現(xiàn)象”。四、NA能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平(reserpine)

與NA能末梢中囊泡膜上胺泵難逆性結(jié)合，抑制單胺類遞質(zhì)的攝取，使NA逐漸減少。已少用，復(fù)方制劑中尚有。

胍乙啶（guanethidine）阻止NA釋放，耗竭NA的貯存。可引起直立性低血壓，主要用于舒張壓較高的重度高血壓。五、作用于其他靶點的抗高血壓藥（一）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如美卡拉明、樟磺咪芬，不良反應(yīng)多，已少用。（二）腎素抑制藥：如雷米克林、依那克林。（三）5-HT受體阻斷藥：如酮色林（ketanserin）。（四）

前列環(huán)素合成促進藥：如沙克太寧。（五）內(nèi)皮素受體阻斷藥：如波生坦（bisentan）。抗高血壓藥的合理應(yīng)用強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。了解各種抗高血壓藥的應(yīng)用原則，能分析常用配伍用藥的合理性。能夠為基層高血壓患者進行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0105040203目錄與生活方式干預(yù)相結(jié)合有效治療與終生治療聯(lián)合用藥高血壓伴合并癥用藥特殊人群用藥一、與生活方式干預(yù)相結(jié)合改善生活方式：清淡飲食，加強運動、合理作息等。藥物治療：經(jīng)過數(shù)月生活方式干預(yù)后，血壓仍然≥140／90mmHg，應(yīng)啟用藥物治療；80歲以上患者≥150／90mmHg啟用藥物治療。二、有效治療與終生治療有效治療：①將血壓降至理想水平：普通人<140/90mmHg，伴糖尿病、腎病、心力衰竭患者<130/80mmHg，老年患者收縮壓<150mmHg，伴糖尿病、慢性腎病高齡患者<140/90mmHg。②逆轉(zhuǎn)靶器官損害。③減少心血管事件降低病死率。終生治療：長期規(guī)律用藥，不能驟然停藥。三、聯(lián)合用藥用藥注意：①小劑量開始；②避免頻繁換藥；③平穩(wěn)降壓：④常選長效制劑；⑤防止反跳現(xiàn)象。單藥療效不佳時可考慮聯(lián)合用藥，如β受體阻斷藥+二氫吡啶類鈣拮抗藥、ACEI/ARB+利尿藥、ACEI/ARB+二氫吡啶類鈣拮抗藥、β受體阻斷藥+利尿藥等。四、高血壓伴合并癥用藥腦卒中：①一級預(yù)防：鈣拮抗劑、依葉片，次選ARB；②二級預(yù)防：推薦利尿劑+ACEI。合并心衰：ACEI/ARB+β受體阻斷藥+醛固酮受體拮抗藥。合并肥胖、糖尿病、高尿酸血癥等：RAAS抑制劑，可聯(lián)合鈣拮抗劑；合并糖、脂代謝異常及蛋白尿：首選ACEI/ARB；合并動脈粥樣硬化：首選鈣拮抗劑；合并心率加快、冠心?。菏走xβ受體阻斷藥；合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：推薦鈣拮抗劑、ARB或ACEI；難治性高血壓：受體阻斷藥、中樞性降壓藥。五、特殊人群用藥兒童高血壓：首選ACEI/ARB;妊娠期高血壓：甲基多巴、肼屈嗪、拉貝洛爾；老年高血壓：二氫吡啶類鈣拮抗劑、利尿劑。*注：慎用引起體位性低血壓藥物，老年患者忌用影響認知能力的藥物心律失常的電生理基礎(chǔ)強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。熟悉心律失常的分類，了解心律失常的發(fā)生機制。能夠與心律失?；颊哌M行有效溝通，并開展相關(guān)健康宣教活動。學(xué)習(xí)目標(biāo)0102目錄心肌動作電位心律失常發(fā)生的電生理學(xué)基礎(chǔ)沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常

由于心臟活動的起源和(或)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動的頻率和(或)節(jié)律異常，可突然發(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟而衰竭，可分為快速型和緩慢型心律失常。心律失常概述緩慢型心律失常(bradyarrhythmia)竇性心動過緩（病竇綜合征）傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常（tachyarrhythmia）

房性期前收縮心房纖顫心房撲動室性期前收縮心室顫動、心室撲動室性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速一、正常心肌電生理（一）心肌細胞膜電位（二）快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動（三）膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度：

膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax）之間的關(guān)系。

（四）有效不應(yīng)期（ERP)：絕對不應(yīng)期和局部反應(yīng)期的總和，前者不論給予多強的刺激，都不會產(chǎn)生動作電位，后者在一定時間內(nèi)受刺激后可發(fā)生興奮，但刺激強度必須大于原來的閾強度。（一）沖動形成異常:

-自律性增高

-后除極與觸發(fā)活動（二）沖動傳導(dǎo)異常:

-單純性傳導(dǎo)障礙

-折返激動二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制*注：心梗、血鉀改變、強心苷中毒等情況下，心肌膜電位減低，快鈉通道失活，快反應(yīng)電位可轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)電位?？剐穆墒СＫ幍幕旧碜饔眉八幬锓诸悘娀从由⒕人婪鰝囊庾R，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。掌握抗心律失常藥的分類，熟悉抗心律失常藥的基本生理作用。能夠與心律失?；颊哌M行有效溝通，并開展相關(guān)健康宣教活動。學(xué)習(xí)目標(biāo)0102目錄抗心律失常藥的基本電生理作用抗心律失常藥的分類降低自律性減少后除極和觸發(fā)活動改變傳導(dǎo)性，終止或取消

折返激動一、抗心律失常藥的基本電生理作用

降低自律性：降低4期自動除極化速率、提高

動作電位閾值、延長APD等實現(xiàn)；減少后除極和觸發(fā)活動：如鈣通道阻滯藥減少

鈣超載、鈉通道阻滯藥抑制遲后除極；縮短動

作電位減少早后除極；改變傳導(dǎo)性，終止或取消折返激動：見下圖二、抗心律失常藥的分類常用抗心律失常藥及用藥原則強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。掌握常用常用抗心律失常藥的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)、禁忌癥及快速型心律失常的選藥原則。能夠根據(jù)抗心律失常藥的作用特點，為基層心律失常患者進行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0105040203目錄I類藥—鈉通道阻滯藥Ⅱ類藥—β受體阻斷藥Ⅲ類藥——延長動作電位時程藥Ⅳ類藥——鈣通道阻滯藥臨床用藥原則患者，男，65歲,反復(fù)心慌氣短35年，加重10天。患者35年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、氣短，ECG檢查診斷為室上性心動過速，靜推維拉帕米后緩解。之后反復(fù)發(fā)作，每次使用維拉帕米或西地蘭后緩解。10天前,患者因勞累使上述癥狀再次發(fā)作并加重,否認高血壓病、糖尿病史。查體：心律絕對不齊，強弱不等，心率110次/分,

未聞及雜音,雙下肢無水腫，心電圖檢查：房顫。治療：胺碘酮，第1周0.2g，3次/d，第2周減為0.2g，2次/d，后用維持量0.2g，1次/d；阿司匹林100mg，1次/d。三個問題321維拉帕米和胺碘酮分別屬于哪一類藥物？醫(yī)生為何給患者使用這兩種藥物？臨床上如何合理使用這兩種藥物？維拉帕米和胺碘酮分別屬于哪一類藥物？1抗心律失常藥分類醫(yī)生為何給患者使用這兩種藥物？2一、I類—鈉通道阻滯藥（一）ⅠA類藥物：1.作用機制：阻滯激活狀態(tài)Na+通道，適度減少除極時Na+內(nèi)流，降低0相上升最大速率。抑制Na+內(nèi)流>K+外流，延長ERP及APD，且以延長ERP為顯著。2.臨床應(yīng)用：廣譜。治療各種快速性心律失常，常用于房顫和房撲轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動過速——重要的轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物之一。3.代表藥：奎尼丁(quinidine)、

普魯卡因胺3.不良反應(yīng)：

-胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及食欲不振

-金雞納反應(yīng)：耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥、譫妄等

-心臟毒性反應(yīng)：傳導(dǎo)阻滯、心室復(fù)極明顯延遲，奎

尼丁暈厥（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，Tdp）

-過敏反應(yīng)（二）ⅠB

類藥物：作用機制：阻滯激活和失活鈉通道，輕度降低0相上升最大速率；抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性。還有促進K+外流的作用，縮短復(fù)極過程，且以縮短APD更顯著。代表藥：利多卡因（lidocaine）、苯妥英鈉(phenytoinsodium)、美西律3.臨床應(yīng)用：強心苷中毒等所致室性心律失常苯妥英鈉為為首選藥，其他室性心律失常首選利多卡因。4.不良反應(yīng)：主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、嗜睡、共濟失調(diào)等。偶見竇性過緩、房室阻滯等心臟毒性。（三）ⅠC

類藥物：作用機制：阻滯鈉通道作用明顯，能較強的降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)，延長APD和ERP。2.代表藥：普羅帕酮、氟卡尼3.臨床應(yīng)用：室性及室上性期前收縮。4.不良反應(yīng)：胃腸道癥狀、心律失常等。二、Ⅱ類—β受體阻斷藥1.作用機制：阻斷β受體對心臟的作用；阻斷兒茶酚胺對If、INa、ICa的激活作用；高濃度時的膜穩(wěn)定作用。2.代表藥：普萘洛爾（propranolol,心得安）美托洛爾、阿替洛爾3.臨床應(yīng)用：多種原因?qū)е碌氖倚约笆疑闲孕穆墒С?，竇性心動過速可首選。-室上性心律失常：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速，常與強心苷類合用以控制心室頻率。也用于治療由焦慮或甲狀腺功能亢進等引發(fā)的竇性心動過速。室性心律失常：對室性早搏有效，對由運動或情緒變動所引發(fā)的室性心律失常效果良好。三、Ⅲ類藥——延長動作電位時程藥1.作用機制：明顯抑制復(fù)極過程，即延長APD和ERP。它能阻滯Na+、Ca2+、K+通道，還有一定的α和β受體阻斷作用。2.代表藥：胺碘酮（amiodarone)索他洛爾3.臨床應(yīng)用：廣譜，用于各種室性及室上性心律失常。-室上性心律失常：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速等。室性心律失常：室速及室顫有效。4.不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)、眼角膜微粒沉淀、甲狀腺功能亢進或減退、肺間質(zhì)纖維化、竇性心動過緩等。四、Ⅳ類藥——鈣通道阻滯藥1.作用機制：阻滯慢反應(yīng)細胞Ca2+內(nèi)流，減低竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，減慢傳導(dǎo)，延長ERP。2.代表藥：維拉帕米（verapamil）地爾硫卓3.臨床應(yīng)用：陣發(fā)性室上性心動過速為首選藥；房顫、房撲能減少心室頻率；室性心律失常療效差。4.不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、面部潮紅、踝部水腫等；靜脈注射可出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及誘發(fā)心力衰竭，多見于與β受體阻斷劑合用或近期內(nèi)用過此藥者。臨床上如何合理使用這兩種藥物？3五、臨床用藥原則

了解促發(fā)因素并糾正：如改善電解質(zhì)紊亂、心肌缺氧、甲亢、強心苷中毒等。

快速型心律失常選藥：如竇性心動過速——β受體阻斷藥或維拉帕米；房性期前收縮——β受體阻斷藥、維拉帕米、胺碘酮；房顫或房撲——轉(zhuǎn)律用奎尼丁、胺碘酮，控制心室率可用強心苷、β受體阻斷藥、維拉帕米；陣發(fā)性室上性心動過速——選用維拉帕米、普萘洛爾、胺碘酮、普羅帕酮；室早——急性心梗選利多卡因，強心苷中毒苯妥英鈉，其他可選普魯卡因、胺碘酮、美西律等；室速——利多卡因、普魯卡因、胺碘酮；室顫——利多卡因、胺碘酮。實施個體化方案治療。注意藥物間相互作用、不良反應(yīng)及禁忌癥。簡述各種心律失常的首選藥。請舉例說明抗心律失常藥的使用原則。抗心律失常藥能否聯(lián)合應(yīng)用？總結(jié)與思考治療心力衰竭的藥物分類強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。熟悉治療心力衰竭藥物分類，并篩選出常用藥物。能夠與心力衰竭患者家屬進行有效溝通，并做好藥物選擇的健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0102目錄心力衰竭概述治療心力衰竭的藥物分類CHF時心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌的變化CHF藥物治療的演變一、心力衰竭概述

心力衰竭：指在正常靜脈回流情況下，心排出量絕對/相對減少，不能滿足機體需要的一種病理狀態(tài)，臨床上以組織血液灌流不足及體/肺循環(huán)淤血為主要特征，也稱為充血性心力衰竭（CHF，congestiveheartfailure）。CHF的表現(xiàn)（一）CHF時心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化

結(jié)構(gòu)變化：

1.心肌細胞的變化：凋亡、壞死、能量利用障礙。

2.心肌細胞外基質(zhì)（ECM）變化：ECM增多，心

肌組織纖維化。

3.心肌肥厚與心室重構(gòu)：心臟超負荷，神經(jīng)體液改變，

促使心肌肥厚、心室重構(gòu)。

功能變化：

1.心輸出量增加、心率加快、心臟前后負荷加重、

心肌耗氧量增加。

2.心肌收縮功能障礙：收縮成分減少，能量利用障

礙，如心梗、心肌炎、心肌病等所致的心衰。

3.心肌舒張功能障礙：心室順應(yīng)性下降，肺循環(huán)淤

血，如肥厚性心肌病、高血壓性心臟病、主動脈

狹窄等所致的心衰。（二）CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌的變化交感神經(jīng)的激活：

1.最敏感的調(diào)節(jié)與代償機制，但晚期失代償。

2.血中NA升高2-3倍，胞內(nèi)Ca2+增多引起組織壞死；

血管收縮加重心臟負荷；心率加快，增加心肌

耗氧量。

3.心臟β受體下調(diào)、敏感性下降、與G蛋白脫偶聯(lián)。RAAS激活：

1.一定時間內(nèi)起代償作用，久后增加心臟負荷使

CHF惡化。

2.腎素活性升高，血中AngⅡ和醛固酮增多，促使

血管收縮、鈉水潴留、心肌

肥厚與心室重構(gòu)、腎上腺髓

質(zhì)釋放兒茶酚胺。

體液中其他成分變化：

1.精氨酸加壓素（AVP）增多：經(jīng)PLC途徑促進血管收縮。

2.內(nèi)皮素（ET）增多：強烈收縮血管，加重心臟負荷。

3.腫瘤壞死因子（TNF-α）增多：引起發(fā)熱、惡病質(zhì)、左心室功能不良、負性肌力作用，使CHF惡化。4.心房鈉尿肽（ANP、BNP、CNP）增多：排鈉利尿、擴血管、抗增殖等作用。

5.內(nèi)皮松弛引起（EDRF或NO）增多：擴張血管，逆轉(zhuǎn)心肌及血管壁重構(gòu)。

6.前列環(huán)素（PGI2）增多：擴血管、排鈉利尿，對CHF有利。

7.腎上腺髓質(zhì)素（AM）增多：擴血管、抑制細胞增殖、抑制NA、AngⅡ、醛固酮、內(nèi)皮素等釋放。（三）CHF藥物治療的演變心腎模式（上世紀(jì)40~60年代）：洋地黃和利尿藥，心循環(huán)模式（上世紀(jì)70~80年代）：強心、利尿、擴血管；神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式（上世紀(jì)90年代）：β受體阻斷藥、ACEI、ARB、醛固酮拮抗藥。*現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀，防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；延長壽命，降低病死率，提高生活質(zhì)量。1.

RAS系統(tǒng)抑制藥：ACEI（卡托普利等）、ARB（氯沙坦等）、醛固酮拮抗藥（螺內(nèi)酯等）

2.

β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾等

3.

利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等

4.

正性肌力藥：強心苷類（地高辛等）、非苷類正性肌力藥（米力農(nóng)等）

5.

血管擴張藥：硝酸酯類（硝酸甘油等）、直接擴血管藥（硝普鈉等）、鈣拮抗劑（氨氯地平等）

二、治療CHF的藥物分類常用治療心力衰竭的藥物強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。掌握ACEI、利尿藥、β受體阻斷藥、強心苷類的藥理作用、作用特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。能夠根據(jù)與基層心力衰竭患者家屬進行溝通，并給予用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0105040203目錄腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥利尿藥β受體阻斷藥正性肌力藥血管擴張藥患者張某，男，67歲，因胸悶、氣短、雙下肢浮腫，反復(fù)發(fā)作11年，加重伴不能平臥6天入院。入院查體：

P94次/分，R25次/分，平臥時受限，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細小濕啰音。心尖搏動在左五肋間腋前線，心界明顯擴大，可聞及奔馬聲，二三尖瓣可聞3/6級收縮期雜音，P2>A2，肝肋下6cm，劍下8cm，雙下肢輕度指凹性浮腫。心電圖：竇律，完全左束支阻滯。心臟彩超：LA49mm，LV83mm，RA62*42mm，RV40mm，EF32%。臨床診斷：1.擴張型心肌病2.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級）。三個問題321臨床上常用哪些藥物治療慢性心力衰竭？患者應(yīng)選擇哪些藥物治療，用藥時需要注意什么？近年來治療慢性心力衰竭的藥物進展如何？臨床上常用哪些藥物治療慢性心力衰竭？1患者應(yīng)選擇哪些藥物治療，用藥時需要注意什么？2一、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（一）ACEI：如卡托普利（captopril）是心衰藥物治療的重大突破。2.

AngⅡ和醛固酮的生成減少，減輕心臟負荷、防止和逆轉(zhuǎn)心肌和血管的病理性重構(gòu)；使緩激肽含量增加，NO和PGI2生成增加。3.是治療CHF的基礎(chǔ)藥物，常與利尿藥、地高辛合用，能降低CHF病死率，改善預(yù)后。（二）ARB：如氯沙坦（losartan）阻斷AngⅡ受體，降低心臟負荷，防止和逆轉(zhuǎn)心肌、血管的病理性重構(gòu)，比ACEI不良反應(yīng)少。2.治療各階段的CHF患者，常與利尿藥聯(lián)合使用,

對舒張性心力衰竭患者療效明顯優(yōu)于強心苷。3.也可降低CHF病死率，改善預(yù)后。（三）抗醛固酮藥：如螺內(nèi)酯防止醛固酮引起的水鈉潴留，減輕醛固酮引起的心肌和血管纖維化及重構(gòu)。2.在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加醛固酮，可降低CHF病死率，與ACEI合用效果更佳。二、利尿藥作用：促進水鈉排泄，降低心臟的前后負荷，緩解肺水腫和外周水腫。對CHF有明顯充血和淤血者尤為適用。2.

應(yīng)用：治療CHF一線藥，輕度——中效利尿藥（如噻嗪類）；中度——口服袢利尿藥/噻嗪類+螺內(nèi)酯；嚴(yán)重伴腹水——靜脈注射呋塞米+螺內(nèi)酯。3.注意事項：（1）利尿藥抵抗：任何影響藥物進入腎小管的因素都可能導(dǎo)致（如腎功不良、與青霉素合用），應(yīng)盡量避免。（2）應(yīng)用排鉀利尿藥一定要注意補鉀，防止強心苷中毒的危險性。三、β受體阻斷藥常用藥物：卡維地洛（carvedilol，卡維洛爾，

1、

2、α1

受體阻斷藥）、美托洛爾（metoprolol，

1受體阻斷藥）長期用藥可以改善心衰的癥狀，提高心輸出量，改善預(yù)后，減低心衰患者的死亡率。

*注：卡維地洛是美國FDA批準(zhǔn)的抗CHF藥。3.抗CHF作用機制：（1）拮抗過高的交感神經(jīng)活性

HR↓、心肌收縮力↓→耗氧↓

HR↓→心舒張期↑→增加心肌供血腎素釋放↓→AngⅡ↓

拮抗過量兒茶酚胺類

上調(diào)

受體，提高敏感性改善心功能防止對心肌的損害與重構(gòu)*注：卡維地洛大劑量時阻斷

1、

2、α1受體（介導(dǎo)心肌肥厚），全面抗交感神經(jīng)的作用。（2）抗心肌缺血和心律失常，降低CHF病死率和猝死。4.應(yīng)用注意事項：（1）正確選擇適應(yīng)證：基礎(chǔ)病因為擴張型心肌病的CHF患者療效最好。（2）長期應(yīng)用（3個月后心功能改善）；（3）從小劑量開始，謹慎按期遞增劑量；（4）聯(lián)合用藥：有效的基礎(chǔ)治療（ACEI+利尿劑+地高辛）+

受體阻斷藥；（5）嚴(yán)重心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、左室功能減退、低血壓、哮喘者慎用或禁用。（一）強心苷類常用藥物：地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷、毒毛花苷-K，毛花苷-C。四、正性肌力藥

地高辛洋地黃毒苷毒毛花苷K

極性較高低高口服吸收60～85%90～100%2～5%給藥途徑p.op.oi.v血漿蛋白結(jié)合率（%）2552～5t1/2（h）

33~36（中效）

5~7d（長效）

21（短效）

消除途徑原形經(jīng)腎排泄原形經(jīng)腎排泄原形經(jīng)腎少量肝中代謝肝腸循環(huán)7%多少藥理作用：

1.正性肌力作用：

①使心臟收縮敏捷有力，舒張期延長；

②增加衰竭心肌的收縮力，CO增加；

③降低衰竭心肌的耗氧量。Na+Na+Na+K+K+NKANCECa2+Ca2+Ca2+*注：NKA：Na+-K+-ATP酶，NCE：Na+-Ca2+交換體×作用機制：與胞膜上的Na+-K+-ATP酶結(jié)合使其活性下降，進而激活Na+-Ca2+雙向交換系統(tǒng)，使細胞內(nèi)Ca2+含量↑，心肌收縮力↑。2.減慢心率：

①增加迷走神經(jīng)活性，恢復(fù)竇弓反射；

②治療量直接抑制交感神經(jīng)活性（不是治療CHF必需因素）

*注：中毒量的強心苷增強交感神經(jīng)活性，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，引起各種心律失常。3.抑制房室傳導(dǎo)：

①治療量迷走神經(jīng)活性增強，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，但抑制Na+-K+-ATP酶，細胞內(nèi)失鉀，提高普肯野纖維自律性（不良反應(yīng)的基礎(chǔ)）。

②中毒量重度抑制Na+-K+-ATP酶，細胞內(nèi)Na+

、Ca2+增多，引起各種心律失常。4.對心電圖的影響：

-T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與動作電位2相縮短有關(guān)。隨之P-R間期延長，房室傳導(dǎo)減慢。Q-T間期縮短，反映心室收縮期縮短，提示浦肯野纖維ERP及APD縮短。P-P間期延長，說明心率減慢。5.對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響：

①使迷走神經(jīng)活性增強，恢復(fù)竇弓反射；

②直接抑制交感神經(jīng)活性，抑制RAS；

③興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)引起嘔吐。6.對血管和腎臟的作用：

①直接收縮血管，但用藥后交感神經(jīng)活性降低的作用超過直接縮血管效應(yīng)，外周阻力下降。

②利尿作用：排鈉排水（直接作用，最早作為利尿藥）、對心臟正性作用促進排尿（間接作用）。臨床應(yīng)用：

1.治療CHF：現(xiàn)多用于收縮功能障礙為主的病人，其他基礎(chǔ)治療藥物療效欠佳者。(1)有房顫伴心室率快的CHF療效最好；(2)繼發(fā)于高血壓、冠心病、瓣膜病（關(guān)閉不全）、先心病療效良好；(3)繼發(fā)于機械性阻塞或能量代謝障礙的CHF效果差；(4)繼發(fā)于肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動性心肌炎療效差，易中毒。

2.治療某些心律失常：

(1)房顫：350-600次/分，強心苷可減慢房室傳導(dǎo)，降低室性心律失常發(fā)生率；

(2)房撲：250-350次/分，強心苷可使其轉(zhuǎn)化為房顫，再發(fā)揮治療房顫的作用;(3)陣發(fā)性室上性心動過速：少用，現(xiàn)多用

受體阻斷藥和鈣拮抗藥。不良反應(yīng)：

1.胃腸道反應(yīng)（早期）：要區(qū)分是否用藥引起。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：

眩暈、頭痛、視覺障礙（黃視、綠視——中毒先兆，停藥指征）等。

3.心臟毒性反應(yīng)：各種心律失常。

異位節(jié)律點自律性增強→快速型心律失常抑制房室傳導(dǎo)→房室傳導(dǎo)阻滯抑制竇房結(jié)→竇性心動過緩（<60次/分）【附】強心苷用藥前后引起的嘔吐鑒別：

1.查ECG：ST段成魚鉤狀、異位節(jié)律，為用藥所致。

2.停藥：癥狀減輕者為用藥所致。中毒救治：停藥，再用抗心律失常藥治療：（1）補鉀：阻止強心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合；（2）快速型心律失常：苯妥英鈉，與強心苷競爭受體（Na+-K+-ATP酶）；（3）單純室性快速型心律失常：利多卡因；（4）竇緩和房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品（不宜補鉀）；（5）其他：地高辛抗體Fab片段。給藥方法：

1.二步給藥法（傳統(tǒng)）：先達全效量（1.0-1.5mg），再用維持量（0.125-0.5mg）。

2.每日維持量法：

一般采用無負荷量的維持量法，可減少中毒發(fā)生率。地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。（二）非苷類正性肌力藥常用藥物：

1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。

2.

1受體激動藥：多巴酚丁胺等。

作用特點：長期用可增加CHF患者死亡危險性，也不宜作為常規(guī)用藥。主要靜脈給藥用于心衰時的短時間支持療法。五、血管擴張藥

常用藥物：

1.硝酸酯類：如硝酸甘油，主要擴張V

。

2.α1受體阻斷藥：如哌唑嗪，擴張A、V。

3.直接擴血管藥：肼屈嗪（主要擴張小A）、

硝普鈉（擴張小A、小V）。4.鈣通道阻滯藥：如氨氯地平、非洛地平。

抗CHF機制：

1.擴張V→回心血量↓→前負荷↓→左室舒張末壓↓→肺楔壓↓→肺淤血↓2.擴張小A→外周阻力↓→后負荷↓→↑心輸出量→動脈供血↑→緩解組織缺血癥狀

降低心臟前、后負荷改善急性心衰癥狀抗CHF時的選用：主要用于頑固性心衰病人。以前負荷升高為主，宜選擴張靜脈為主的硝酸酯類；以后負荷升高為主，宜選擴張動脈為主的肼屈嗪；前后負荷均升高，兼顧用藥。缺點：（1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳；（2）不良反應(yīng)多：反射性心率加快、體位性低血壓、水鈉潴留等。氨氯地平（amlodipine）和非洛地平（felodipine）作用出現(xiàn)緩慢而持久，負性肌力作用弱于第一代，在治療CHF時不伴有不利的神經(jīng)激素方面的作用，降低心肌肥厚作用似ACEI，此外還有抗AS、抗TNF-α及IL等作用，最佳適應(yīng)癥是繼發(fā)于冠心病、高血壓、舒張功能障礙的CHF。近年來治療慢性心力衰竭的藥物進展如何？3鈣增敏藥

近年來研究發(fā)現(xiàn)的新一代用于CHF的藥物，作用于收縮蛋白，增加肌鈣蛋白對的親和力，在不增加細胞內(nèi)Ca2+濃度的條件下增強心肌收縮力，還可激活A(yù)TP敏感的鉀通道，使血管擴張，可增加CHF患者的運動耐量并改善CHF癥狀，其作用機制尚有待進一步探討，療效有待于大規(guī)模的臨床研究。請列舉治療CHF的一線藥。簡述強心苷的臨床應(yīng)用，中毒引起的心臟毒性如何處理?？笴HF藥應(yīng)如何聯(lián)合應(yīng)用？總結(jié)與思考抗心絞痛藥物分類強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。熟悉常用抗心絞痛藥物分類，了解心絞痛分型及病理生理學(xué)機制。能夠與心絞痛患者家屬進行有效溝通，并做好藥物選擇的健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0102目錄心絞痛概述治療心絞痛藥物分類心絞痛的分型心絞痛的病理生理學(xué)機制心絞痛的治療途徑一、心絞痛概述

心絞痛(anginapectoris)：冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血和缺氧所引起的臨床綜合征。

典型表現(xiàn)：胸骨后部壓榨樣疼痛并向左上肢放射。

最常見的原因：冠狀動脈粥樣硬化（占90％以上），相對缺血缺氧亦可引起。

心絞痛的分型（一）WHO分型：

1.勞力性心絞痛（anginapectorisofeffort)穩(wěn)定型：病情穩(wěn)定，且病程1-3月無改變；初發(fā)型：病程在1個月以內(nèi)；惡化型：有心絞痛史，近1月內(nèi)病情惡化，可發(fā)展為心梗。2.自發(fā)性心絞痛（spontaneousanginapectoris）臥位型：臥位、安靜狀態(tài)下引起心絞痛發(fā)作;變異性心絞痛：冠脈痙攣引起，ST段壓低;梗塞后心絞痛：急性心梗后反復(fù)發(fā)作，隨時可能再發(fā)生心梗;中間綜合癥：介于心絞痛和心梗之間，梗死前奏。3.混合型心絞痛：兼有勞累型和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。（二）臨床分型：穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛冠脈造影可見固定AS斑塊，勞累、情緒激動或緊張等因素誘發(fā)由AS斑塊改變、PLT聚集、血栓形成等因素引起，易轉(zhuǎn)化為心梗由冠脈痙攣引起，兩種歸宿：治愈、轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛的治療途徑：（一）增加冠脈血流，加強供氧：不可行（二）抗血栓：可行（三）降低心肌耗氧量：可行“二項乘積”：收縮壓×心率“三項乘積”：收縮壓×心率×左室射血時間二、抗心絞痛藥物分類

硝酸酯類：如硝酸甘油；β受體阻斷藥：如普萘洛爾；鈣通道阻滯藥：如維拉帕米、硝苯地平；其他藥物：尼可地爾（使KATP通道開放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、雙嘧達莫（抑制PLT聚集和腺苷攝?。?、卡維地洛、阿司匹林、肝素等。常用抗心絞痛藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，形成嚴(yán)謹求實的學(xué)習(xí)態(tài)度。掌握硝酸酯類、β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥的藥理作用、作用特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。能夠根據(jù)與基層心絞痛患者家屬進行溝通，并給予用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)01040203目錄

硝酸酯類藥

β受體阻斷藥

鈣通道阻滯藥

其他抗心絞痛藥患者黃某，女，58歲，因活動后心前區(qū)疼痛2年持續(xù)2月入院。患者2年前上樓時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)十幾秒至1分鐘，休息約1分鐘可緩解，每月發(fā)作一次兩次。2月前在用力、情緒激動時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)達10min，伴冷汗、頭昏、乏力，同時整個左上肢酸痛，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3~5分鐘可緩解，每個月發(fā)作5-6次。心電圖V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5-0.7mV，平板試驗陽性。診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；2.惡化型心絞痛；3.原發(fā)性高血壓（3級）。三個問題321臨床上哪些藥物可治療心絞痛？患者應(yīng)選擇哪種藥物治療，用藥時需要注意什么？若療效不佳應(yīng)如何改

進用藥方案？臨床上哪些藥物可治療心絞痛？1抗心絞痛藥物分類

硝酸酯類：如硝酸甘油；β受體阻斷藥：如普萘洛爾；鈣通道阻滯藥：如維拉帕米、硝苯地平；其他藥物：尼可地爾（使KATP通道開放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、雙嘧達莫（抑制PLT聚集和腺苷攝取）、卡維地洛、阿司匹林、肝素等。患者應(yīng)選擇哪種藥物治療，用藥時需要注意什么？2一、硝酸酯類藥

常用藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四硝酯。

硝酸甘油

戊四硝酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯藥理作用：

松弛平滑肌，尤其是血管平滑??；擴張靜脈作用比動脈明顯，在動脈對大、中動脈強于小動脈。作用機制：1.擴血管機制。

2.抗心絞痛機制。硝酸甘油（nitroglycerine）1.擴血管機制:2.抗心絞痛機制:（1）降低心肌耗氧量:

①治療量可擴張容量血管，使回心血量↓，心臟前負荷↓，室壁張力↓，耗氧↓。②較大劑量舒張動脈，心臟后負荷↓。

*注：大劑量時，動脈血壓下降反射性興奮交感神經(jīng)，使心肌收縮力↑，心率↑，心肌耗氧量↑。（2）增加冠脈血流，改善缺血區(qū)血供:

①擴張較大的心外膜血管、狹窄冠脈及側(cè)支，促進缺血區(qū)氧供應(yīng)。

②降低室壁張力和左室收縮末期壓力，促使血液由心外膜流向心內(nèi)膜。

*思考：如果是只擴張小血管的藥物，產(chǎn)生的效果和硝酸甘油有何不同呢？

非缺血區(qū)缺血區(qū)對照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管心絞痛時:左室壁張力↑→心外膜與心內(nèi)膜的壓力差減小→心內(nèi)膜下缺血更加嚴(yán)重治療后:

左室壁張力↓→心外膜與心內(nèi)膜的壓力差增大→心內(nèi)膜下缺血得到改善（3）保護缺血區(qū)心肌:釋放NO、PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）所致。

體內(nèi)過程：口服易吸收，但首關(guān)效應(yīng)明顯，生物利用度僅為8%，常舌下含服，生物利用度可達80%。也可用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上。含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。在肝內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽-有機硝酸酯還原酶代謝，產(chǎn)物由腎排出。

臨床應(yīng)用：心絞痛：各型都可防治，為各型急性心絞痛首選藥。急性心梗：降低心肌耗氧量，減少梗死范圍。急、慢性心功能不全：降低心臟前后負荷，緩解肺淤血，使CO增加。

不良反應(yīng)：血管擴張引起：搏動性頭痛、面頸部皮膚潮紅、眼壓升高、體位性低血壓、反射性心率加快。

*注：大劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥或發(fā)紺，應(yīng)

減量或停藥，必要時靜注亞甲藍。2.耐受性：2～3周達高峰，停藥1～2周可恢復(fù)（耗竭體內(nèi)巰基所致）。

*注：小劑量間歇給藥、補充巰基。*思考：炸藥廠工人為何會有搏動性頭痛產(chǎn)生？工作一段時間為何自動減輕？如果休假后回到工廠如何避免再產(chǎn)生搏動性頭痛？硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate，消心痛）：舌下含服2～5min起效，口服20～40min起效，持續(xù)1～6h。戊四硝酯（pentaetrithrityltetrani-trate，硝酸戊四醇酯）：口服約5～30min起效，持續(xù)4～6h。二者比硝酸甘油作用時間延長，但效果較弱。其他硝酸酯類藥物常用藥物：普萘洛爾(propranolol)

、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、美托洛爾等。二、β受體阻斷藥藥理作用：降低心肌耗氧量：心臟負性作用，使后負荷下降，心肌耗氧量減少。增加缺血區(qū)供血：減慢心率，使舒張期延長，利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜。改善心肌代謝：減少非酯化脂肪酸形成，減少組織對葡萄糖的利用。

臨床應(yīng)用：心絞痛：適用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，可減少硝酸甘油用量。尤適于心絞痛伴高血壓或心律失常；不適于變異型心絞痛。其他：可改善心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取，改善糖代謝，減少機體耗氧量；抑制脂肪分解酶活性；促進氧從血紅蛋白上解離，增加全身組織供氧。常用藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、哌克昔林、普尼拉明等。三、鈣通道阻滯藥藥理作用：增加缺血區(qū)供血：擴張冠脈輸送血管和小阻力血管以及痙攣冠狀動脈。降低心肌耗氧量：降低心肌收縮力，減輕后負荷。減輕細胞內(nèi)鈣超負荷：減輕心肌細胞損傷。抑制血小板聚集：使PLT內(nèi)鈣減少導(dǎo)致。臨床應(yīng)用：各種心絞痛，需選擇用藥。硝苯地平（心痛定）：擴張冠脈，對變異型心絞痛效果好。維拉帕米（異搏定）與地爾硫卓（合心爽）：可治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，尤其伴心律失常者，后者也可用于變異型心絞痛。氨氯地平：對血管選擇性更高，穩(wěn)定性心絞痛、變異型心絞痛效果顯著。若療效不佳應(yīng)如何改進用藥方案？3*思考：普萘洛爾和硝酸甘油合用治療心絞痛有什么好處？需注意什么？心肌收縮力心室容積射血時心率外周阻力心肌耗氧量血壓硝酸甘油↑↓↓↑↓↓↓普萘洛爾↓↑↑↓↑↓↓*注：二者合用可能導(dǎo)致BP嚴(yán)重下降，合用時兩者均須減量。*思考：鈣拮抗藥可以和硝酸甘油合用嗎？應(yīng)注意什么？

1.前者主要擴張小動脈，后者主要擴張靜脈，且二者都可擴張冠脈，合用后擴張血管作用增加，因此這種聯(lián)合用藥合理且有效。

2.注意：（1）二者都可使BP顯著下降，反射性心率加快，故二者都要減量。（2）最好選作用緩和的鈣拮抗藥或新型鈣拮抗藥如氨氯地平。*思考：鈣拮抗藥可以和β受體阻斷藥合用