作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物（藥理學(xué)課件）

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物概述強(qiáng)化敬佑生命、救死扶傷的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床有機(jī)融合，初步形成臨床思維。熟悉腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的種類、來源和臨床應(yīng)用。能夠與基層患者進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)01040203目錄

腎上腺皮質(zhì)激素概述糖皮質(zhì)激素類藥

鹽皮質(zhì)激素類藥促皮質(zhì)素與皮質(zhì)激素抑制藥一、腎上腺皮質(zhì)激素概述腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的各種類固醇的總稱，對(duì)維持生命有重大意義。按其生理作用特點(diǎn)可分為糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素。鹽皮質(zhì)激素：

去氧皮質(zhì)酮、醛固酮腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的激素：糖皮質(zhì)激素（GC）：

可的松、氫化可的松性激素：

雄激素、雌激素腎上腺皮質(zhì)激素的分泌及調(diào)節(jié)

1.正反饋2.負(fù)反饋二、糖皮質(zhì)激素類藥

0105040203發(fā)展歷程及基本結(jié)構(gòu)分類及體內(nèi)過程生理效應(yīng)與藥理作用臨床應(yīng)用與用法療程不良反應(yīng)與禁忌癥具體內(nèi)容見糖皮質(zhì)激素類藥PPT糖皮質(zhì)激素類藥物三、鹽皮質(zhì)激素類藥

主要有醛固酮（aldosterone）和去氧皮質(zhì)酮兩種。對(duì)維持機(jī)體正常水、電解質(zhì)代謝平衡有重要作用。常與糖皮質(zhì)激素合用作為替代療法，治療慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。四、促皮質(zhì)素與皮質(zhì)激素抑制藥

（一）促皮質(zhì)素（ACTH）

腺垂體嗜鉻細(xì)胞分泌，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌腎上腺皮質(zhì)激素。用于診斷腺垂體

-腎上腺皮質(zhì)功能，以及長(zhǎng)期使用

糖皮質(zhì)激素停藥前給藥。（二）皮質(zhì)激素抑制藥：

1.常用藥物：米托坦、美替拉酮、氨魯米特、酮康唑、米非司酮等。

2.臨床應(yīng)用：抑制腎上腺素皮質(zhì)激素合成或阻斷GC受體，主要用于不能手術(shù)切除的腎上腺皮質(zhì)癌或皮質(zhì)癌術(shù)后輔助治療。糖皮質(zhì)激素類藥強(qiáng)化敬佑生命、救死扶傷的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床有機(jī)融合，初步形成臨床思維。掌握糖皮質(zhì)激素類藥的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌癥，熟悉其療程及用法。能夠?yàn)榛鶎踊颊哌M(jìn)行糖皮質(zhì)激素類藥的用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0105040203目錄發(fā)展歷程及基本結(jié)構(gòu)分類及體內(nèi)過程生理效應(yīng)與藥理作用臨床應(yīng)用與用法療程不良反應(yīng)與禁忌癥郭**，女，24歲。5天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃痰，伴頭痛、咽痛、稀便2次，血常規(guī)示“WBC7.21*109/L，N5.73*109/L，L1.08*109/L”，咽拭子檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性。診斷：新型冠狀病毒感染?；颊呷朐汉?，給予吸氧、對(duì)癥治療及抗病毒藥治療。2天后患者精神差，呼吸困難，體溫38.7℃，CT示病灶增多，可累及多個(gè)肺葉，下葉居多，雙肺實(shí)變影增多，呈片狀或條索狀，可見支氣管充氣征。加用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈輸注，每12小時(shí)一次。三個(gè)問題321甲潑尼龍屬于哪一類藥物？為什么要給患者使用這類藥物？在使用這類藥物時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？甲潑尼龍屬于哪一類藥物？1發(fā)展歷程：1927年，Rogoff和Stewart用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進(jìn)行靜脈注射使之存活，證明腎上腺皮質(zhì)激素的存在，隨后從提取物中分離出氫化可的松和可的松。隨著甾體化學(xué)和有機(jī)合成發(fā)展，實(shí)現(xiàn)氫化可的松的體外合成。結(jié)構(gòu)優(yōu)化：先從腎癌患者尿液提取出曲安西龍，1958年發(fā)現(xiàn)了地塞米松，后陸續(xù)開發(fā)出倍他米松、倍氯米松、氟輕松等。一、發(fā)展歷程及基本結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)：分類：二、分類及體內(nèi)過程體內(nèi)過程：1.脂溶性大，口服或注射吸收迅速而完全。如可的松或氫化可的松口服后1-2h達(dá)峰濃度，作用可持續(xù)8-12h。2.90%與血漿蛋白和皮質(zhì)激素運(yùn)載蛋白（CBG）結(jié)合。*注：雌激素促進(jìn)CBG在肝合成，可加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的療效和不良反應(yīng)。3.主要在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物和少量原形藥物隨尿排出。

*注：1）可的松、潑尼松必須在肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍才有活性，嚴(yán)重肝功不良者直接應(yīng)用氫化可的松和潑尼松龍。

2）個(gè)體差異：肝腎功能不全者血漿t1/2延長(zhǎng)，甲亢、妊娠或口服避孕藥可使其t1/2縮短。

3）藥物間相互作用：肝藥酶誘導(dǎo)劑及抑制劑的影響。為什么要給患者使用這類藥物？2生理效應(yīng)：1.對(duì)代謝的影響：（1）糖代謝：促糖異生、減少葡萄糖分解，減少外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，從而升高血糖。

（2）蛋白質(zhì)代謝：加速胸腺、肌肉、骨等組織蛋白質(zhì)分解，大劑量抑制蛋白質(zhì)合成。三、生理效應(yīng)與藥理作用（3）脂質(zhì)代謝：大劑量增高血漿膽固醇、激活四肢皮下脂酶，促脂肪分解和再分布。（4）水鹽代謝：較弱保鈉排鉀作用，增加腎小球?yàn)V過率、拮抗抗利尿激素作用，長(zhǎng)期用藥減少小腸吸收鈣和腎小管重吸收鈣。2.允許作用（permissiveaction）：可增加兒茶酚胺的收縮血管作用和胰高血糖素的升高血糖作用。炎癥早期的血流動(dòng)力學(xué)變化示意圖藥理作用：

（一）抗炎作用：

1.炎癥早期，能增加機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性，降低炎癥的血管反應(yīng)，減輕滲出和水腫；晚期能抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，抑制肉芽組織生成，防止瘢痕和黏連，減輕后遺癥。2.作用機(jī)制：

（1）抑制炎癥細(xì)胞功能：引起細(xì)胞增殖基因表達(dá)下調(diào)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。（2）抑制炎癥介質(zhì)合成與釋放：誘導(dǎo)脂皮素1生成而抑制磷脂酶A2，減少PGE2、PGI2和白三烯類合成；誘導(dǎo)ACE，減少緩激肽生成。（3）抑制致炎細(xì)胞因子及粘附分子生成，增加多種抗炎介質(zhì)產(chǎn)生。（4）抑制誘導(dǎo)型NO合酶和COX-2，減少NO、PGE2生成。（5）增加血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，收縮血管，降低通透性。（二）抗過敏與免疫抑制：抗過敏機(jī)制：免疫反應(yīng)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GCs可減少過敏物質(zhì)釋放。免疫抑制機(jī)制：1）抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；2）破壞和解體淋巴細(xì)胞并干擾淋巴細(xì)胞在抗原作用下的增殖分化，抑制細(xì)胞免疫；3）大劑量抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，抑制體液免疫。（三）抗毒作用提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，緩解毒血癥。①不能中和、破壞內(nèi)毒素；②對(duì)外毒素?zé)o對(duì)抗作用，須合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌藥。（四）抗休克作用（感染性休克首選）是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結(jié)果。作用機(jī)制：加強(qiáng)心肌收縮力，使心輸出量增加；降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)（AD、NA、加壓素、血管緊張素）的敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。*注：對(duì)病因明確的感染性休克（首選），在有效足量的抗菌藥治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥；對(duì)過敏性休克（次選），本藥起效慢，應(yīng)先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。請(qǐng)記住“四抗”一個(gè)“抑制”！親，快來和我一起回憶一下糖皮質(zhì)激素主要的藥理作用吧！退熱：對(duì)嚴(yán)重中毒性感染的發(fā)熱具有迅速而良好的退熱作用，但應(yīng)在發(fā)熱確診后再使用。影響血液與造血系統(tǒng)：增強(qiáng)骨髓造血功能，使RBC及HGB、纖維蛋白原增加，縮短凝血時(shí)間；使中性粒細(xì)胞數(shù)目增加但功能減退；使嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞減少。中樞興奮：長(zhǎng)期大量使用可致欣快、失眠等，偶致精神失常，大劑量可誘發(fā)驚厥和癲癇。（五）其他作用對(duì)消化系統(tǒng)：使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，促進(jìn)消化，但大劑量可加重潰瘍。對(duì)骨骼：長(zhǎng)期用能引起骨質(zhì)疏松、可出現(xiàn)腰背痛甚至壓縮性骨折、股骨頭壞死。增強(qiáng)應(yīng)激能力：在應(yīng)激狀態(tài)下（親友生死離別、意外事故、嚴(yán)重疾病、考試或事業(yè)失敗），機(jī)體需要更多腎上腺皮質(zhì)激素，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素以提高應(yīng)激能力。臨床應(yīng)用：1.替代療法：適用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（包括腎上腺危象和Addison?。⑾俅贵w功能減退癥、腎上腺次全切除術(shù)后等。

四、臨床應(yīng)用與用法療程2.嚴(yán)重感染或預(yù)防炎癥后遺癥：

1）主要用于中毒性感染或伴有休克者，在使用有效抗菌藥時(shí)配合使用（病毒、真菌感染一般不用）；（2）避免重要器官粘連或瘢痕形成，如結(jié)核性腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎等。乙型腦炎乙肝所致肝硬化燒傷后瘢痕3.自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)

*注：糖皮質(zhì)激素不是治療自身免疫性疾病和過敏性疾病治療中不是首選藥，只有在嚴(yán)重病例或其他藥無效時(shí)作為輔助治療。器官移植時(shí)應(yīng)與其他免疫抑制藥合用。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

接觸性皮炎

肝移植4.休克：廣泛適用于各種休克，尤其是感染性休克。但必須同時(shí)采用綜合性治療措施。5.血液?。耗芨纳瓢Y狀，停藥后易復(fù)發(fā)，如治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜。6.局部用藥：皮膚病如接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、結(jié)膜炎等，與局麻藥配伍可行韌帶及關(guān)節(jié)腔注射。

7.控制惡性腫瘤：如晚期和轉(zhuǎn)移性乳腺癌、前列腺癌術(shù)后不能控制癌癥發(fā)展時(shí)，用潑尼松可改善癥狀。用法和療程

1.大劑量突擊療法：用于危重病人的搶救（如嚴(yán)重中毒性感染及各種休克，療程3-5d）。

2.一般劑量長(zhǎng)期療法：用于反復(fù)、累及多器官的慢性病。參考晝夜節(jié)律（上午8～9時(shí)高峰、午夜12時(shí)低潮），分為晨起給藥法和隔晨給藥法。

*注：兩種用法都不能選用長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥物！

3.小劑量替代療法：用于腺垂體功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全綜合征（Addison?。?、腎上腺皮質(zhì)次全切手術(shù)后。

4.局部用藥：用于治療皮膚病（如接觸性皮炎、藥疹）及眼部炎癥（如結(jié)膜炎）、與局麻藥合用注射到韌帶壓痛點(diǎn)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)等消炎止痛。在使用這類藥物時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？3不良反應(yīng)（一）長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)：

1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。

（Cushing綜合征，見下頁）2.消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加重潰瘍，少數(shù)可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。

五、不良反應(yīng)與禁忌癥鄧麗君前后對(duì)比照，如此大的差別僅僅是歲月留下的痕跡嗎？3.誘發(fā)或加重感染：白血病、再生障礙性貧血、腎病綜合征及結(jié)核病者尤應(yīng)注意。4.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：水鈉潴留和血脂升高，可引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化等。5.骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。6.延緩生長(zhǎng):抑制生長(zhǎng)激素分泌和造成負(fù)氮平衡，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎。7.其他：1）致欣快，使精神異常（與腦神經(jīng)元遞質(zhì)釋放異常有關(guān)）；2）可誘發(fā)精神或癲癇，兒童大劑量可致驚厥；3）白內(nèi)障、青光眼：大劑量長(zhǎng)期局部和全身用藥均可發(fā)生。（二）停藥反應(yīng)：

1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全：長(zhǎng)期尤其是連日用藥后，通過負(fù)反饋使ACTH分泌減少引起的。

2.反跳現(xiàn)象：指突然停藥或減量過快引起的原有疾病復(fù)發(fā)或惡化。*注：產(chǎn)生療效后要逐漸減量，防止反跳現(xiàn)象。禁忌癥：

抗生素不能控制的病毒、真菌等感染；嚴(yán)重精神病和癲癇；活動(dòng)性結(jié)核??；胃或十二指腸潰瘍；創(chuàng)傷或手術(shù)修復(fù)期；嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿?。唤悄?、骨折或骨質(zhì)疏松；孕婦；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥等。對(duì)代謝的影響抗毒作用抗炎作用抗過敏與免疫抑制抗休克作用其他：退熱、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮、促胃液分泌、對(duì)骨骼的影響、增強(qiáng)應(yīng)激能力等嚴(yán)重感染或預(yù)防炎癥后遺癥

自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)

休克

血液病、控制惡性腫瘤等皮膚病局部用藥長(zhǎng)期醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

誘發(fā)或加重感染

誘發(fā)或加重潰瘍、致欣快、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、延緩生長(zhǎng)等

停藥后醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全

停藥后反跳現(xiàn)象

替代療法用藥注意事項(xiàng)1.把握使用指征，熟知禁忌癥：當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥同時(shí)存在時(shí)，權(quán)衡利弊、慎重決定。2.對(duì)于病情危急的患者，待危急情況過去后，盡早停藥或減量；3.劑量和療程遵循診療方案，不能驟然停藥；4.用藥后定期體檢。糖皮質(zhì)激素類藥物的主要藥理作用和臨床應(yīng)用有哪些？糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)有哪些？糖皮質(zhì)激素類藥物為什么既可以導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，又可致減退癥？總結(jié)與思考甲狀腺激素強(qiáng)化敬佑生命、救死扶傷的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床有機(jī)融合，初步形成臨床思維。熟悉甲狀腺激素的作用和臨床應(yīng)用，了解甲狀腺激素的合成、分泌和調(diào)節(jié)。能夠與基層甲狀腺疾病患者及家屬有效溝通，進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)患者，女，50歲。因“浮腫半年，加重伴乏力半月”入院。患者4年前因甲狀腺相關(guān)眼病行激素沖擊療法，后左眼突出減輕，眼部不適好轉(zhuǎn)，口服強(qiáng)的松維持并逐漸減量半年后停用。半年前無明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，半月前上述癥狀加重并伴有乏力、嗜睡、便秘、體重較前增加7.5kg左右。入院后行甲狀腺彩超示：甲狀腺體積縮小，內(nèi)部回聲增粗。甲狀腺功能：

TSH升高（116.407uU/ml），T3降低（0.28nmol/l），T4

降低（0.13ug/dl），血鉀3.36mol/L。

診斷：甲狀腺功能減退。三個(gè)問題321患者是否需要甲狀腺激素治療？甲狀腺激素的作用是什么？在用藥過程中有哪些注意事項(xiàng)？患者是否需要甲狀腺激素治療？1甲狀腺激素

甲狀腺激素是以碘和酪氨酸為原料在甲狀腺細(xì)胞內(nèi)合成的一類激素，包括T3和T4。藥用甲狀腺激素由家畜的甲狀腺體脫脂、干燥、研碎而得，以T4為主。注：人的甲狀腺重20～30g，是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺。它位于氣管上端兩側(cè)，甲狀軟骨的的下方，分為左右兩葉，中間由較窄的峽部相聯(lián)，呈“H”形。甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調(diào)節(jié)甲狀腺激素的作用是什么？2體內(nèi)過程：T3口服易吸收，T4易受腸內(nèi)容物影響，血漿蛋白結(jié)合率均較高（>99%）。T3作用快而強(qiáng)，用藥后6h起效，24h作用達(dá)高峰，作用時(shí)間短（t1/2為2天）；

T4

作用弱且慢，用藥后24內(nèi)無明顯作用，7-10d達(dá)高峰，作用時(shí)間長(zhǎng)（t1/2為5天）。主要在肝、腎線粒體內(nèi)脫碘后與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合隨尿排出，可通過胎盤和乳汁。藥理（生理）作用

1.促進(jìn)正常生長(zhǎng)發(fā)育：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，對(duì)骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尤為重要。

呆小癥（克汀?。┬喝狈谞钕偌に匾鹫骋盒运[成人缺乏甲狀腺激素引起

2.促進(jìn)代謝：促進(jìn)物質(zhì)氧化，增加氧耗，提高基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱和散熱增加（甲亢時(shí)怕熱、多汗癥狀由此引起）。

3.提高機(jī)體交感-腎上腺系統(tǒng)的感受性：提高機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性（允許作用，甲亢時(shí)煩躁易怒、心率加快甚至心衰均由此引起）。

*注：請(qǐng)牢記兩個(gè)“促進(jìn)”一個(gè)“提高”！在用藥過程中有哪些注意事項(xiàng)？3

臨床應(yīng)用：1.甲狀腺功能減退：1）呆小?。杭霸缭\治；2）粘液性水腫：小劑量始，逐漸增大至足量。2.單純性甲狀腺腫：因缺碘所致應(yīng)以補(bǔ)碘為主，無明顯病因者可給予適量藥物緩解癥狀。3.其他：甲亢時(shí)加服T4預(yù)防甲減；甲狀腺癌術(shù)后使用T4減少?gòu)?fù)發(fā)；T3抑制試驗(yàn)用于鑒別甲亢和單純性甲狀腺腫（抑制率小于50%為甲亢，反之為單純性甲狀腺腫）。不良反應(yīng)：適量時(shí)無，過量時(shí)可引起甲亢癥狀，如心悸、多汗、體重減輕等，重者可有腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、脈搏快且不規(guī)則，乃至心絞痛、心力衰竭、肌肉震顫或痙攣。禁忌癥：糖尿病、冠心病、快速性心律失常禁用。常用藥物：

左旋甲狀腺素（人工合成的T4）

碘塞羅寧（人工合成T3）1.甲狀腺激素的作用是什么？2.甲狀腺激素分泌異常會(huì)導(dǎo)致什么疾病？抗甲狀腺藥強(qiáng)化敬佑生命、救死扶傷的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床有機(jī)融合，初步形成臨床思維。掌握硫脲類、碘及碘化物的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)，熟悉放射性碘和β-受體阻斷藥的臨床應(yīng)用。能夠與基層甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者及家屬有效溝通，進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)01040203目錄硫脲類碘和碘化物放射性碘β受體阻斷藥患者，女，52歲，因“多汗、煩躁半年”入院。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)出汗、煩躁，伴乏力明顯、頸部不適，有氣管輕度壓迫感，雙側(cè)頸部及上胸部輕度脹痛，呈持續(xù)性，無明顯加重緩解因素，體重進(jìn)行性下降約4kg。甲狀腺功能五項(xiàng)結(jié)果：FT310.30pg/ml，F(xiàn)T43.66ng/dl，TSH0.014uTU/ml，T33.43nmol/l，T418.55ug/dl。診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。治療：低碘飲食，補(bǔ)充能量、營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞，抗甲狀腺素藥物丙硫氧嘧啶治療甲亢，普萘洛爾減慢心率等治療。三個(gè)問題321什么是甲狀腺功能亢進(jìn)癥？哪些藥物可以治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥？醫(yī)生為何要選擇丙硫氧嘧啶和普萘洛爾？什么是甲狀腺功能亢進(jìn)癥？1

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是甲狀腺激素分泌過多引起的一種疾病，中青年女性發(fā)病最多，主要臨床癥狀：甲狀腺腫大、食欲亢進(jìn)、體重減輕、心動(dòng)過速、情緒容易激動(dòng)、怕熱、出汗、四肢顫抖等。包括彌漫性毒性甲狀腺腫（也稱Graves?。?，炎性甲亢（亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎和橋本甲亢）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉和碘致甲亢）、hCG相關(guān)性甲亢（妊娠嘔吐性暫時(shí)性甲亢）、和垂體TSH瘤甲亢等。臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的，是甲狀腺自身免性疫病，病因目前并不清楚。哪些藥物可以治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥？2

可用以治療甲狀腺功能亢進(jìn)，暫時(shí)或長(zhǎng)期控制癥狀的藥物統(tǒng)稱為抗甲狀腺藥。包括：

硫脲類：丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑等；

碘及碘化物：盧戈液、碘化鉀等；

放射性碘（131I）；

-受體阻斷藥：美托洛爾、阿替洛爾等。常用抗甲狀腺藥醫(yī)生為何要選擇丙硫氧嘧啶和普萘洛爾？3一、硫脲類（thioureas）分類：分為硫氧嘧啶類和咪唑類,前者有甲硫氧嘧啶（methylthiouracil）和丙硫氧嘧啶（propy-lthiouracil）;后者有甲巰咪唑（thiamazole，他巴唑）和卡比馬唑（carbimazole,甲亢平）。體內(nèi)過程：硫氧嘧啶類口服吸收快，在血漿中2h達(dá)高峰，生物利用度80%，血漿蛋白結(jié)合率75%，分布廣但以甲狀腺濃集較多，主要在肝臟內(nèi)滅活，經(jīng)腎排出，t1/2約2h；甲巰咪唑血漿t1/2為6-13h，甲狀腺中有效濃度維持16～24h。卡比馬唑體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲巰咪唑才可發(fā)揮作用，故不宜用于甲狀腺危象。

*注：硫脲類藥物易通過乳汁和胎盤屏障，孕婦和哺乳期婦女慎用。藥理作用：

1.抑制甲狀腺激素合成：抑制過氧化物酶從而影響酪氨酸碘化及耦聯(lián)過程，抑制T3、T4的合成。

*注：對(duì)已合成的激素?zé)o效，改善癥狀需2～3周，

恢復(fù)基礎(chǔ)代謝率需1～2月。

2.抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3

：迅速降低血清T3（甲

狀腺危象、重癥甲亢、妊娠甲亢首選）。

3.免疫抑制作用：抑制甲狀腺刺激免疫球蛋白。臨床應(yīng)用：

1.甲狀腺功能亢進(jìn)的內(nèi)科治療：適用于輕度、不適于手術(shù)和131I治療的患者。

2.甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備：先服硫脲類藥物使甲狀腺功能恢復(fù)正常，術(shù)前兩周加服大量碘劑。

3.甲狀腺危象的治療：消除誘因的基礎(chǔ)上，應(yīng)用大劑量碘抑制甲狀腺素釋放，同時(shí)用硫脲類抑制甲狀腺激素合成（丙硫氧嘧啶首選）。是甲亢最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良患者，感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動(dòng)過速、心律失常、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、意識(shí)障礙等為特征的臨床綜合征。甲狀腺危象的預(yù)防：盡量去除誘因，嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。甲狀腺危象

（thyroidstormorthyroidcrisis）甲狀腺危象的治療：

1.降低甲狀腺激素濃度：

丙硫氧嘧啶、復(fù)方碘口服液；

2.降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：

普萘洛爾、利血平（或胍乙啶）、氫化可的松

3.其他措施：加強(qiáng)護(hù)理、防止誘因、隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備、清除血漿內(nèi)激素（血液透析、濾過或血漿置換）、對(duì)癥治療。不良反應(yīng)：

1.過敏反應(yīng)：瘙癢、藥疹等。

2.消化道反應(yīng)：嘔吐、腹瀉，罕見黃疸型肝炎。

3.粒細(xì)胞缺乏癥：最為嚴(yán)重，一般發(fā)生于用藥后

2～3月。*注：用藥時(shí)要定期查血象。

4.甲狀腺腫及甲狀腺功能減退：前者源自反饋性

TSH分泌增加。

禁忌癥

孕婦、哺乳婦女、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢、甲狀腺癌。藥物間相互作用

1.與ACEI及保鉀利尿藥合用，可致高鉀血癥。

2.與鋰鹽合用引起甲減和甲狀腺腫。

3.與131I合用減少其攝取。碘的來源：食物中的碘主要來自海產(chǎn)品（如海帶、紫菜、海蜇、帶魚）及乳制品、全小麥等。

常用藥物：復(fù)方碘溶液（盧戈液，含碘5%，碘化鉀10%）；碘化鉀、碘化鈉等。二、碘與碘化物《神農(nóng)本草經(jīng)》記載用海帶治“癭瘤”，是最早用含碘食物治療甲狀腺疾病的文獻(xiàn)。藥理作用：

1.大劑量：抗甲狀腺作用。機(jī)制：1）抑制蛋白水解酶，從而抑制甲狀腺激素釋放；2）抑制過氧化物酶；3）抑制腺體增生，致甲狀腺縮小變硬，血管減少。

*注：用藥后1～2天起效、10～15天達(dá)最大效應(yīng)，若繼續(xù)用藥則使碘攝取率降低，致甲亢癥狀復(fù)發(fā)。

2.小劑量：補(bǔ)充碘，參與甲狀腺激素合成。臨床應(yīng)用：

1.

小劑量防治單純性甲狀腺腫：食鹽中加碘預(yù)防，疾病早期用復(fù)方碘溶液或碘化鉀，必要時(shí)加用甲狀腺片，晚期手術(shù)治療。

2.大劑量：（1）處理甲狀腺危象：24h即可充分發(fā)揮作用，兩周內(nèi)逐漸停服，需合用硫脲類；（2）甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備：一般在術(shù)前兩周給藥，使甲狀腺縮小、變硬，減少術(shù)中出血。不良反應(yīng)：1.急性反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、上呼吸道水腫及嚴(yán)重喉頭水腫，少數(shù)伴發(fā)熱。

2.誘發(fā)甲狀腺功能紊亂：長(zhǎng)期用可誘發(fā)甲亢；進(jìn)入胎盤和乳汁可引起胎兒或新生兒甲狀腺腫。

3.慢性碘中毒：咽喉及口腔燒灼感、唾液分泌增多、眼部刺激癥狀等。禁忌癥：妊娠及哺乳期婦女、結(jié)甲合并甲亢、甲狀腺癌禁用。體內(nèi)過程：

常用的為131I，半衰期8天，用藥后一個(gè)月可消除90%，兩個(gè)月消除99%以上。藥理作用：

1.被甲狀腺攝取后釋放射線（占99%），破壞腺體組織，很少波及周圍組織。

2.產(chǎn)生γ射線（占1%）用于測(cè)定甲狀腺攝碘功能。三、放射性碘（131I）

臨床應(yīng)用：

1.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療：適用于不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或抗甲狀腺藥物無效或過敏者。

2.甲狀腺攝碘功能檢查。

3.甲狀腺癌的治療。

不良反應(yīng)：

劑量過大易導(dǎo)致甲低（用甲狀腺激素對(duì)抗），禁用于妊娠甲亢、兒童甲亢及重癥甲亢患者。常用藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾藥理作用：

1.阻斷β受體，降低心血管及中樞興奮癥狀。

2.抑制外周T4脫碘成為T3。臨床應(yīng)用：

1.控制甲亢癥狀：適用于不宜手術(shù)、不宜用硫脲類及131I治療的患者。四、β受體阻斷藥2.甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備：可避免甲狀腺充血，有助于手術(shù)進(jìn)行。3.靜脈給藥用于甲狀腺危象的輔助治療。*注：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用控制癥狀的效果有限，與硫脲類合用效果顯著。β受體阻斷藥有哪些臨床應(yīng)用呢？1.常用抗甲狀腺藥物分為哪幾類？2.內(nèi)科和外科治療甲亢用藥有何區(qū)別？胰島素強(qiáng)化敬佑生命、救死扶傷的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床有機(jī)融合，初步形成臨床思維。掌握胰島素的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治，熟悉胰島素制劑的分類。能夠與基層糖尿病患者及家屬有效溝通，進(jìn)行胰島素的用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)

患者，男，65歲，軟弱無力，進(jìn)食減少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。查體：血壓70/50mmHg，意識(shí)模糊，皮膚干燥，呼吸34次/分，心率108次/分。檢查結(jié)果：尿糖（++++），尿酮（-），血糖41mmol/L，血鈉161.5mmol/L、血鉀4.61mmol/L，pH7.12，PaCO239mmHg，PaO2174mmHg。

診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷。三個(gè)問題321患者是否需要胰島素治療？胰島素的藥理作用是什么？在用藥過程中有哪些注意事項(xiàng)？患者是否需要胰島素治療？1糖尿?。╠iabetes）是由遺傳和環(huán)境因素引起的一種以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)臨床綜合征，多伴有“三多一少”癥狀。分類：1型：胰島B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏2型：胰島B細(xì)胞功能低下，胰島素相對(duì)缺乏，同時(shí)伴有胰島素抵抗（占90%以上）。特異性糖尿病和妊娠糖尿病。治療：1型糖尿病：胰島素2型糖尿?。憾嗖捎镁C合治療

1.控制飲食；2.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；

3.口服降糖藥：磺酰脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑等。

4.胰島素治療：有并發(fā)癥、合并癥或其他療法效果不理想時(shí)。來源：1.天然胰島素：胰腺B細(xì)胞分泌2.臨床制劑：牛、豬胰島素或人胰島素（將豬胰島素30位丙氨酸用蘇氨酸代替獲得）。3.人工合成：大腸桿菌、酵母菌等經(jīng)重組DNA技術(shù)。胰島素（insulin）結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：

為酸性蛋白質(zhì)，相對(duì)分子量5374，有分別含21和30個(gè)氨基酸的多肽鏈A、B以兩個(gè)二硫鍵共價(jià)相連。1965年9月17日，我國(guó)第一次用人工方法合成結(jié)晶牛胰島素。分類：

附表：胰島素制劑的分類

類別代表藥給藥途徑起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間

超短效門冬胰島素皮下10-20min3-5h

短效正規(guī)胰島素靜脈立即作用--

皮下0.5~1h5~7h

諾和靈R皮下1~2h8h

中效低精蛋白鋅胰島素皮下2~4h12~24h

珠蛋白鋅胰島素皮下2~4h12~18h

諾和靈N皮下1~2h24h

長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素皮下3~6h24~36h體內(nèi)過程：口服無效（易被消化酶降解），皮下注射吸收快，尤以前臂外側(cè)和腹壁明顯；t1/2<10min。主要由肝、腎的胰島素水解酶或蛋白水解酶滅活，10%以原型經(jīng)尿液排出。胰島素的藥理作用是什么？2藥理作用：

1.降低血糖：促進(jìn)糖原合成貯存，加速葡萄糖氧化和酵解，抑制糖原分解和異生。

2.影響脂肪代謝：促進(jìn)合成，抑制分解，增加脂肪酸

和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，減少FFA、酮體生成。

3.影響蛋白質(zhì)代謝：增加氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)，使核酸、蛋白質(zhì)

合成增加，分解減少。4.促進(jìn)K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：激活Na+-K+-ATP酶，促K+內(nèi)流。臨床應(yīng)用：

1.糖尿?。焊餍途行?。

1）1型糖尿?。盒杞K身用藥；2）2型糖尿?。猴嬍晨刂?、口服降糖藥無效者；發(fā)生急性或嚴(yán)重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高血糖高滲性昏迷）；有合并癥（如重度感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、創(chuàng)傷及手術(shù)）。

2.糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀：

葡萄糖+胰島素+氯化鉀（GIK）防治心梗時(shí)心律失常。在用藥過程中有哪些注意事項(xiàng)？3不良反應(yīng)：

1.低血糖癥：最常見，應(yīng)鑒別低血糖昏迷及酮癥酸中毒性和非酮癥性糖尿病昏迷，輕者口服糖水，重者立即靜注50%葡萄糖20-40ml救治。

2.過敏反應(yīng)：斑丘疹、瘙癢等、

偶見過敏性休克。3.胰島素抵抗（耐受性）：1）急性：有并發(fā)癥或合并癥等應(yīng)激狀態(tài)引起，血中胰島素拮抗物增多、大量游離脂肪酸及酮體妨礙葡萄糖攝取和利用。2）慢性：見于200U/日以上且無并發(fā)癥者，涉及胰島素抗體產(chǎn)生、受體下調(diào)、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)及某些酶失常。4.其他：脂肪萎縮、老年患者體重增加、屈光不正。胰島素的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)有哪些？口服降血糖藥強(qiáng)化敬佑生命、救死扶傷的意識(shí)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床有機(jī)融合，初步形成臨床思維。掌握磺酰脲類、雙胍類、胰島素增敏藥的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)，了解的作用特點(diǎn)。能夠與基層2型糖尿病患者及家屬有效溝通，進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康宣教。學(xué)習(xí)目標(biāo)0105040203目錄磺酰脲類雙胍類胰島素增敏藥α-葡萄糖苷酶抑制藥促胰島素分泌藥

患者，男，55歲，確診2型糖尿病2年，給予合理飲食和運(yùn)動(dòng)治療，并口服二甲雙胍500mg，每日3次。查體：身高173cm，體重78kg，血壓130/90mmHg。復(fù)查空腹血糖5.2mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖分別為11.4mmol/L、13.1mmol/L、12.6mmol/L。（空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖正常值分別為3.9~6.1mmol/L、3.9~7.8mmol/L）。三個(gè)問題3212型糖尿病患者可選擇的口服降血糖藥有哪些？這些口服降血糖藥各有什么特點(diǎn)？你認(rèn)為患者的用藥方案是否需要調(diào)整？2型糖尿病患者可選擇的口服降血糖藥有哪些？1磺酰脲類：格列齊特、氯磺丙脲等；雙胍類：二甲雙胍、苯乙雙胍等；胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮等；

α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖等；促胰島素分泌藥：瑞格列奈、那格列奈等。常用口服降血糖藥這些口服降血糖藥各有什么特點(diǎn)？2第一代：

甲苯磺丁脲（tolbutamide，D860）、氯磺丙脲（chlorpropamide）等。第二代：

格列苯脲（glyburide，優(yōu)降糖）、格列齊特（gliclazide，達(dá)美康）、格列美脲（glimepiride）等。一、磺酰脲類體內(nèi)過程：口服吸收良好、血漿蛋白結(jié)合率高，多數(shù)在肝臟代謝后由尿排出。*注：氯磺丙脲大部分以原型經(jīng)腎排出，易在體內(nèi)蓄積，老人及腎功不良者慎用。藥理作用：

1.降血糖作用：1）促B細(xì)胞釋放胰島素；2）提高靶細(xì)胞對(duì)胰島素結(jié)合力；3）激活糖原合酶和甘油脂肪酰轉(zhuǎn)移酶，促進(jìn)葡萄糖利用及糖原和脂肪合成。

2.抗利尿作用：氯磺丙脲，促進(jìn)ADH分泌和作用。

3.影響凝血功能：使血小板數(shù)目減少，粘附力減弱，

促進(jìn)纖溶酶原合成。臨床應(yīng)用：