手術(shù)治療知情同意書

手術(shù)治療知情同意書

甲方（患者）：_____________________

身份證號：_________________________

聯(lián)系方式：_________________________

地址：____________________________

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：_________________

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：_______________

地址：_____________________________

聯(lián)系電話：_______________________

鑒于甲方因患有____________________（疾病名稱）需進行手術(shù)治療，乙方作為具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，愿意為甲方提供手術(shù)治療服務。為保障甲乙雙方的合法權(quán)益，明確雙方的權(quán)利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本手術(shù)治療知情同意書。

一、手術(shù)信息

1.手術(shù)名稱：_____________________

2.手術(shù)目的：_____________________

3.手術(shù)方法：_____________________

4.手術(shù)時間：_____________________

5.手術(shù)地點：_____________________

6.主治醫(yī)師：_____________________

7.麻醉方式：_____________________

8.預計住院時間：_________________

9.預計手術(shù)費用：_________________

二、術(shù)前準備

1.甲方需在手術(shù)前完成以下檢查：_________________

2.甲方需在手術(shù)前簽署以下文件：_________________

3.甲方需在手術(shù)前停止服用以下藥物：_______________

4.甲方需在手術(shù)前禁食禁水：_____________________

5.甲方需在手術(shù)前做好以下個人衛(wèi)生準備：_____________

三、手術(shù)風險及可能的并發(fā)癥

1.手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的風險包括但不限于：_____________

2.手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于：_____________

3.乙方已向甲方詳細解釋上述風險及并發(fā)癥，并已取得甲方的理解和同意。

四、甲方的權(quán)利與義務

1.甲方有權(quán)了解手術(shù)的具體內(nèi)容、方法、風險及可能的并發(fā)癥，并有權(quán)要求乙方提供必要的解釋和說明。

2.甲方有權(quán)在充分了解手術(shù)信息后，自主決定是否接受手術(shù)治療。

3.甲方有義務按照乙方的要求，如實提供個人健康信息，包括但不限于既往病史、藥物過敏史等。

4.甲方有義務按照乙方的指導，做好術(shù)前準備，包括但不限于完成必要的檢查、簽署相關(guān)文件、停止服用特定藥物等。

5.甲方有義務在手術(shù)過程中配合乙方的工作，包括但不限于按照要求采取特定的體位、保持安靜等。

6.甲方有義務在手術(shù)后按照乙方的指導，進行必要的康復訓練和生活調(diào)整。

五、乙方的權(quán)利與義務

1.乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情和手術(shù)需要，制定手術(shù)方案，并決定手術(shù)的具體方法和步驟。

2.乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情變化和手術(shù)進展，調(diào)整手術(shù)方案。

3.乙方有義務向甲方提供手術(shù)所需的醫(yī)療服務，并保證手術(shù)的質(zhì)量和安全。

4.乙方有義務在手術(shù)前向甲方詳細解釋手術(shù)的具體內(nèi)容、方法、風險及可能的并發(fā)癥，并取得甲方的理解和同意。

5.乙方有義務在手術(shù)過程中采取必要的措施，預防和減少手術(shù)風險和并發(fā)癥的發(fā)生。

6.乙方有義務在手術(shù)后向甲方提供必要的康復指導和生活調(diào)整建議。

7.乙方有義務對甲方的個人信息保密，不得泄露給無關(guān)人員。

六、費用及支付

1.甲方需按照乙方的規(guī)定，支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。

2.甲方需在手術(shù)前支付預付款，金額為：_____________

3.甲方需在手術(shù)后按照實際發(fā)生的費用，支付剩余款項。

4.乙方需向甲方提供費用明細，并保證費用的合理性和透明性。

七、違約責任

1.如甲方未按照本協(xié)議的約定，支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金的金額為未支付費用的____%。

2.如乙方未按照本協(xié)議的約定，提供手術(shù)服務，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，違約金的金額為已支付費用的____%。

3.如因甲方的原因?qū)е率中g(shù)無法進行或延期，甲方需承擔由此產(chǎn)生的額外費用。

4.如因乙方的原因?qū)е率中g(shù)無法進行或延期，乙方需承擔由此產(chǎn)生的額外費用。

八、爭議解決

甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

九、其他

1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議的任何修改和補充，均需甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認。

甲方（簽字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（簽字/蓋章）：___