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文檔簡介
T市分級診療制度實踐情況調(diào)研分析報告第1章緒論 摘要隨著時代發(fā)展著,醫(yī)療水平的提高,逐漸出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需不平衡和醫(yī)療資源配置不合理等情況,因此國家推行出分級診療制度緩解醫(yī)療資源的配置,提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量從而解決百姓看“看病難,看病貴”的問題。本文通過文獻(xiàn)分析,問卷調(diào)查等方式對泰州市分級診療制度實施過程中存在的問題進行分析,找出分級診療效果不顯著的原因,結(jié)合國外的先進經(jīng)驗得出有效的解決問題的措施和對策。研究發(fā)現(xiàn)泰州的基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)難以滿足患者的需求,醫(yī)保政策管控效果不佳,基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力比較弱,基層醫(yī)療服務(wù)難以滿足患者的需求,雙向轉(zhuǎn)診不容易實現(xiàn)等問題。造成這些問題的主要原因有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力比較弱,醫(yī)保政策管控效果不佳,基層醫(yī)療服務(wù)能力難以滿足患者以及雙向轉(zhuǎn)診不容易實現(xiàn)。出現(xiàn)了這些問題的原因有基層醫(yī)療配套機制不完善,缺乏約束力;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源難共享;缺乏考評和激勵制度,醫(yī)院之間配合度比較低;醫(yī)療機構(gòu)資源利用率低功能定位不清晰等。通過國內(nèi)外分級診療的先進經(jīng)驗得出一些建議,最后提出了相關(guān)完善對策提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的動力,改善上下級醫(yī)療衛(wèi)生之間的關(guān)系,加強政策引導(dǎo)改善居民的就醫(yī)觀念,完善相關(guān)醫(yī)療保障制度,完善相關(guān)配套設(shè)施制度有效促進分級診療的形成。關(guān)鍵詞:分級診療就診行為基層就診機構(gòu)第1章緒論1.1研究背景隨著時代的進步,經(jīng)濟的發(fā)展,城鎮(zhèn)化的發(fā)展,我們國家人口老齡化的速度逐漸加快,加上人們對醫(yī)療水平的要求逐漸提高,需求也越來越多,對醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)系性也不斷提高,[1]但是目前我國醫(yī)療資源分布失衡,醫(yī)療服務(wù)供給量不足,從醫(yī)療服務(wù)資源床位數(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生人員來看大型醫(yī)院衛(wèi)生投入要素大于基層社區(qū)醫(yī)院,導(dǎo)致大型醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療資源配置不合理。衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關(guān)乎社會穩(wěn)定,人民幸福,最近幾十年來我國的衛(wèi)生事業(yè)一直處于探索和不斷前進狀態(tài)。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》,該文件能夠形成有序的就醫(yī)局面,穩(wěn)定社會秩序。分級診療是按照疾病的輕,重,緩,急進行分類,簡單而言就是不同級別的醫(yī)院接受不同程度的患者。因此建立分級診療制度能夠有效緩解不合理的醫(yī)療資源配置,明確醫(yī)療機構(gòu)的功能定位,規(guī)范患者的就醫(yī)行為,從根本上實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需平衡。就診行為的含義是人們出現(xiàn)身體不適或者疾病亦或者出現(xiàn)潛在的病情尋求醫(yī)療幫助的行為,這種行為是一種較為復(fù)雜的社會行為[2],其中除了患者對就醫(yī)時間的選擇還有患者對就醫(yī)機構(gòu)的選擇。國內(nèi)外也對就醫(yī)行為進行了相關(guān)研究,讓患者的權(quán)益得到保障提高衛(wèi)生服務(wù)利用效率,但是此類研究沒有建立在分級診療的基礎(chǔ)上,因此本研究的重點在于分級診療制度下泰州市居民基層就診行為狀況和影響因素來進行調(diào)查和分析。針對患者就醫(yī)就診機構(gòu)的選擇以及分級診療制度中出現(xiàn)的相關(guān)問題提出相應(yīng)的建議,逐漸改善醫(yī)患之間的關(guān)系,提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率,達(dá)到百姓幸福社會穩(wěn)定的局面。1.2研究目的和意義1.2.1研究目的了解并分析泰州市居民基層就診的選擇行為,結(jié)合泰州居民分級診療的現(xiàn)狀提出合理的對策以及建議,分析在相關(guān)制度背景下,影響泰州居民就診的因素,了解泰州居民基層醫(yī)療服務(wù)的供給程度。為了實現(xiàn)有秩序的分級診療體系,要推出合理的政策以及建議。1.2.2研究意義目前我國醫(yī)療改革衛(wèi)生體系還處于初級階段,百姓看病難,看病貴的問題沒有得到有效的解決,泰州在地理位置上處于江蘇中部,其經(jīng)濟處于全國中游水平,對于分級診療制度的建立具有一定的參考價值。分析泰州居民基層就診行為以及影響因素,明確泰州分級診療制建設(shè)的工作重點從而能夠有針對性的改革和完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。肖俊輝等基于衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)研究,分析分級診療難以落實的原因是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)層次低、雙向轉(zhuǎn)診機制沒有形成,因此提出要加強基層醫(yī)療機構(gòu)的人力資源建設(shè)。[3]本文通過對分級診療制度的調(diào)研以及實踐,進一步完善和改革醫(yī)療體系。通過研究泰州居民對基層就診的意愿,以及對基層的就診意愿的行為,居民對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的態(tài)度和就醫(yī)行為來了解基層就診的情況,通過對醫(yī)療衛(wèi)生改革的參考,結(jié)合各地區(qū)差異,因地制宜,為建立我國有秩序的分級診療制度提供了意見。分析泰州居民選擇就醫(yī)機構(gòu)的意愿和行為,明確泰州分級診療制度建設(shè)的下一步工作,對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革和完善,有利于醫(yī)改的深化,如果泰州分級診療制度能夠得到有效的推行[4],對于江蘇其他地域以及與泰州市情形相似的具有借鑒意義。1.3國內(nèi)外研究綜述1.3.1國外研究綜述通過對文獻(xiàn)的整理得知國外目前對相關(guān)分級診療的文獻(xiàn)比較少,但是目前發(fā)達(dá)國家有“守門人制度”,“三級圈”。在西方國家對醫(yī)療資源進行有效整合的方式就是分級診療制度。Enthoven認(rèn)為醫(yī)生的合理分配能夠有效的整合醫(yī)療資源,根據(jù)各級醫(yī)院醫(yī)生所擅長的或者能力的高低對醫(yī)生進行重新組合然后分配到不同的醫(yī)療機構(gòu),因此提出了整合型醫(yī)療服務(wù)體系(IntegratedDeliverySystems,IDSs)。[5]CDScott認(rèn)為,不同的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不同程度的救治,用英國來舉例,他們的醫(yī)療機構(gòu)主要分為一級,二級,三級,不用級別承擔(dān)不同程度的救治,通常一二級是普通病或者有難度的手術(shù),三級則是最危急的或者是常年難以解決的疑難雜癥。[6]相對于國內(nèi),國外的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展比較成熟,因此在轉(zhuǎn)診的研究主要集中在影響因素,以及支付方式上。RichardA·Mackey等指出要發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù),加強各機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)能力,可以通過擴大服務(wù)范圍,提升??品?wù)需求等[7],有學(xué)者就轉(zhuǎn)診的參與主體進行研究,SMShortell等將全科醫(yī)生和??漆t(yī)生作為研究對象,發(fā)現(xiàn)不同的醫(yī)生根據(jù)患者不同的轉(zhuǎn)診行為存在不同的差異。[8]HerndonMB研究發(fā)現(xiàn)年齡結(jié)構(gòu)會對全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診產(chǎn)生影響,年齡大的患者更加重視自身疾病的了解,希望能夠得到更全面的檢查,因此醫(yī)生在轉(zhuǎn)診方面會出現(xiàn)不同的意見。[9]1.3.2國內(nèi)研究綜述推進我國醫(yī)療醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的是分級診療制度,在國內(nèi)不同的學(xué)者對分級診療制度在不同的研究方向有不同的看法。李珊珊、黃瑩認(rèn)為各級醫(yī)療機構(gòu)在分級診療制度上有明確的劃分,通過醫(yī)療資源的配置,全科與??浦g的分工,很難實現(xiàn)以患者為中心的分級診療。[10]肖月、趙琨認(rèn)為分級診療的核心是醫(yī)療資源的整合,想要改善資源集中度高就需要從患者、醫(yī)療機構(gòu)以及政府這幾個層面實現(xiàn)醫(yī)療資源的服務(wù)率,讓醫(yī)療資源的發(fā)展適應(yīng)經(jīng)濟的發(fā)展和患者的需求。[11]李銀龍認(rèn)為各項制度的融合和相互協(xié)調(diào)才能夠?qū)崿F(xiàn)分級診療制度,為了更好的建立分級診療制度,需要解決制度之間的沖突問題,提高互補性。[12]石龍則認(rèn)為想要把分級診療制度全民覆蓋實現(xiàn)健康中國,需要提高公眾的知曉度,建立相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系,不斷創(chuàng)新診療模式。[13]匡莉、LiLi認(rèn)為疾病的變化有不確定性,應(yīng)當(dāng)考慮到居民在健康方面的不同需求,突出基層保健的多重作用,形成相互支持的醫(yī)療體系。[14]關(guān)于分級診療的實施困境,姚澤麟認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)無法扮演好居民“守門人”的角色,是因為居民對基層醫(yī)療機構(gòu)不夠信任,從而加重了醫(yī)療服務(wù)的“倒金字塔”型就醫(yī)結(jié)構(gòu)。[15]李文敏、李文志等學(xué)者認(rèn)為該制度的推行存在內(nèi)部和外部問題,主要因為雙向轉(zhuǎn)診制度不完善,基層首診剛性不足。[16]石龍認(rèn)為分級診療實施的困難在于政策比較理性而居民相對比較感性這兩者之間會產(chǎn)生非理性的就醫(yī)行為。在政策實踐中像基層首診,醫(yī)療資源下沉等很難控制患者的“從眾心理”,因此會給分級診療帶來困擾。[17]第2章基本概念和相關(guān)理論2.1相關(guān)基本概念2.1.1分級診療分級診療制度的大致意思是指按照疾病的輕重緩急進行分級,不同等級的醫(yī)院承擔(dān)不同級別的疾病,分級診療的核心在于通過對醫(yī)療資源的整合,能夠給居民提供連續(xù)性且有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),故而建立一個能夠推動國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要舉措就是實施分級診療制度。分級診療包含“基層首診,雙向轉(zhuǎn)診,急慢分治,上下聯(lián)動”?;鶎邮自\是指通過政策規(guī)定,居民在發(fā)生疾病時到附近基層醫(yī)院或者社區(qū)進行就診的行為,如果患者想去大醫(yī)院進行就診需要基層醫(yī)院或者社區(qū)提供轉(zhuǎn)診證明,該制度能夠有效的合理利用醫(yī)療資源。雙向轉(zhuǎn)診包括兩種分別為上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn),上轉(zhuǎn)是指患者就診的醫(yī)院不能解決的疑難雜癥轉(zhuǎn)到醫(yī)療設(shè)備更加好、醫(yī)生水平更加高的醫(yī)院讓病人得到更好的救治。下轉(zhuǎn)是指由大醫(yī)院轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院,下轉(zhuǎn)能夠讓患者在大醫(yī)院進行診治后病情得到緩解或者已經(jīng)穩(wěn)定。急慢分治的意思是是指不同級別的醫(yī)院根據(jù)自身的定位,大醫(yī)院主要診治病情比較危急的患者,基層醫(yī)院接受一些患常見病的患者,這樣做的目的是能夠分工明確各司其職,合理的提高醫(yī)療服務(wù)效率。上下聯(lián)動是指各級醫(yī)院根據(jù)自己的定位對醫(yī)療資源進行整合,加強協(xié)作合理的配置醫(yī)療資源。2.1.2醫(yī)聯(lián)體醫(yī)聯(lián)體又稱為醫(yī)療聯(lián)合體,是指在一定區(qū)域內(nèi)不同的醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療資源上的整合,緩解醫(yī)療資源配置不合理的問題,目的是為了解決百姓看病難看病貴的問題。醫(yī)聯(lián)體根據(jù)不同的功能劃分為“緊密型,松散型”。醫(yī)聯(lián)體有四種形式分別為城市的醫(yī)療集團,跨區(qū)域?qū)?坡?lián)盟,縣內(nèi)醫(yī)共體還有遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作。2.1.3家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”是指全科醫(yī)生,基層醫(yī)院與居民簽訂的協(xié)議為居民提供相關(guān)的醫(yī)療服務(wù),這個制度比較適合我國國情,能夠提高醫(yī)療服務(wù)水平,改善醫(yī)患關(guān)系。家庭醫(yī)生主要給患者提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù),給患者進行初步診斷,護士的職責(zé)是進行基本護理,宣導(dǎo)相關(guān)的健康習(xí)慣,健康管理師主要對數(shù)據(jù)進行監(jiān)管記錄,預(yù)防居民的疾病并且進行相關(guān)指導(dǎo)。2.2相關(guān)理論2.2.1新公共服務(wù)理論上世紀(jì)七八十年代,西方國家掀起了新公共管理運動,目的是為了解決政府面臨的復(fù)雜性問題以及政府的行政環(huán)境。新公共服務(wù)理念認(rèn)為只有協(xié)調(diào)和集體的努力才能得到有效的執(zhí)行,為了實現(xiàn)集體的目標(biāo),在具體的計劃實施過程中需要公民積極參與,通過公民的參與可以激發(fā)公民的責(zé)任感。新公共服務(wù)理論的內(nèi)容大致上分為五點,第一政府的職能是服務(wù)并不是掌舵,改理論倡導(dǎo)政府的應(yīng)該注重決策并非執(zhí)行力,第二追求公共利益,公共利益不止是公民個人的利益而是公民與管理者共同的利益,第三不止要重視生產(chǎn)率還要重視人,公共組織要在尊重人的基礎(chǔ)上通過合作和分享來運作,第四不只是要為顧客服務(wù)還要為公民服務(wù),政府與公民的關(guān)系和顧客與企業(yè)的關(guān)系不同,顧客的需求有先后和利益之分,對于公民并沒有前后之分,政府要重視公民的呼聲要與公民建立信任的合作關(guān)系。第五公共服務(wù)和公民權(quán)比企業(yè)家精神重要,企業(yè)注重的是企業(yè)效率以及企業(yè)利潤,但是政府的所有者是公民,公共行政官有責(zé)任要為公民進行服務(wù)。2.2.2KAP理論KAP理論于上個世紀(jì)60年代提出,又稱為知信行理論模式,是用來解釋個人行為和信念如何影響健康行為改變的常用模型。K即為Knowledge知識,A即為Attitude產(chǎn)生信念,P即為Practict行為。這三者之間是存在辯證關(guān)系的,當(dāng)人們獲得知識并且積極思考產(chǎn)生很強的責(zé)任感,當(dāng)知識只有上升為信念才可能去改變行為。KAP理論主要根據(jù)研究對象設(shè)計調(diào)查問卷,提出建議,檢驗效果最后進行推廣。2.2.3計劃行為理論計劃行為理論是一個理性行為理論,該理論指能夠幫助我們了解,人是如何改變自己的。計劃行為理論指出人的行為主要是受到三個因素影響,第一是個人行為態(tài)度,意思是個人對自己出現(xiàn)行為的結(jié)果和看法;第二個是主觀規(guī)范,即為對別人行為的主觀性感知;第三行為控制認(rèn)知,即阻礙行為效果的認(rèn)知。計劃行為理論有五要素:(1)態(tài)度:是指這個人對該項行為所持有的正面或者負(fù)面的,在有關(guān)就醫(yī)行為方面表現(xiàn)為對疾病治愈的期望等。(2)主觀規(guī)范:個人的行為影響到周邊人或者對于個人采取某項行為時所感受到的社會壓力在就醫(yī)行為中表現(xiàn)為朋友家人同事以及政府相關(guān)政策影響到行為的選擇。(3)知覺行為控制:意思是指一個人過去的經(jīng)驗或者阻礙,如果一個人掌握的資源越多,那么他的知覺行為控制就會越強。在就醫(yī)行為中表現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)個人對疾病的認(rèn)知情況。(4)行為意向:個人對采取某項行為時的主觀判斷,在就醫(yī)行為中表現(xiàn)為居民在患病后采取就醫(yī)行為的意愿。(5)行為:是指個人采取行動的行為,行為意向間接影響行為,在就醫(yī)行為中主要表現(xiàn)為居民患病后采取的實際有效的行為。第3章泰州居民基層就診行為現(xiàn)狀分析3.1患者首診機構(gòu)選擇行為現(xiàn)狀的基本情況3.1.1調(diào)查對象的基本情況本次研究采用問卷調(diào)查的方式進行,在此次調(diào)查中發(fā)放了200份問卷調(diào)查。在調(diào)查中男性98人,占49%,女性102人,占51%;年齡段以18-34歲居多,占調(diào)查總?cè)藬?shù)的25.5%;文化程度,本科碩士及以上占比26.5%,大專占比25%,月收入情況以2000-5000元居多,占42%;職業(yè)情況占調(diào)查總?cè)藬?shù)前三名的分別是企業(yè)單位職工(工人)、學(xué)生、自由職業(yè)者。表3-1調(diào)查對象基本表基本情況類別人數(shù)占比性別男9849%女10251%年齡18歲以下3618%18-30歲5628%31-50歲6231%51歲以上4623%文化程度初中及以下2412%高中/中專/技校4042%大專5025%本科/碩士及以上5326.5%月收入2000元以內(nèi)199.5%2000-5000元8442%5000-10000元6733.5%10000元以上3015%職業(yè)國家機關(guān)及事業(yè)單位178.5%自由職業(yè)4120.5%企業(yè)職工5326.5%退休人員199.5%學(xué)生4221%其他2814%我國基本醫(yī)療保障體系主要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以及等各種形式的補充商業(yè)保險,根據(jù)調(diào)查結(jié)果總體來看參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人最多93人,占比46.5%,參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的有70人,占比35%,其他保險19人占比9.5%,沒有保險的18人,占比9%。表3-2居民參保情況調(diào)查表3.1.2患者首診機構(gòu)選擇行為現(xiàn)狀分析在調(diào)查的200名患者中,首診選擇去二級以上醫(yī)療機構(gòu)的患者有59.5%,選擇去基層醫(yī)院的患者占比40.5%表3-3患者首診機構(gòu)選擇行為調(diào)查表首診機構(gòu)人數(shù)構(gòu)成數(shù)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)11959.5%基層醫(yī)療機構(gòu)8140.5%在200名患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn),選擇二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的患者認(rèn)為機構(gòu)“診療水平滿足需求”、“個人習(xí)慣”、“服務(wù)態(tài)度”比較重要,選擇基層醫(yī)療機構(gòu)“離家近”、“醫(yī)保報銷比例高”、“診療水平滿足需求”比較重要。個體特征因素會影響患者的首診機構(gòu)。當(dāng)今社會老齡化嚴(yán)重,大多數(shù)老人可能看病主要以康復(fù)為主,平時的就醫(yī)方案比較成熟,因此會選擇離家比較近的基層醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)表3-2發(fā)現(xiàn)大部分居民均參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險,因此居民選擇去基層醫(yī)療機構(gòu)的大多數(shù)因為醫(yī)保報銷比例比較高。表3-4患者首診機構(gòu)選擇原因分析調(diào)查表因素基層醫(yī)療機構(gòu)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)離家近、交通方便105(52.5%)32(16%)診療水平滿足需求81(40.5%)177(88.5%)就診程序便捷50(40%)60(30%)醫(yī)保報銷比例高93(46.5%)34(17%)服務(wù)態(tài)度好60(30%)166(83%)個人習(xí)慣61(30.5%)143(71.5%)3.1.3居民對分級診療制度的認(rèn)知情況該問卷調(diào)查顯示對“分級診療制度的認(rèn)知”有30.5%的人選擇了解過,有67%的居民選擇不了解,有22.5%的社區(qū)居民完熟悉分級診療。雖然政府已經(jīng)采不同的宣傳方式來推行分級診療制度,但是大部分居民還只是簡單的停留在聽說過或者不了解分級診療不清楚其真正的含義。表3-5政策了解情況調(diào)查圖項目人數(shù)占比對分級診療了解6130.5%對分級診療不了解13467%對分級診療熟悉4522.5%對于“您希望用那種方式來了解分級診療相關(guān)政策?”居民的選擇情況從高到底分別是:社區(qū)宣傳(91.5%)、親戚朋友宣傳(81%)、網(wǎng)絡(luò)媒體或報刊雜志(78.5%)等。表3-6政策知曉途徑調(diào)查圖對分級診療滿意度的調(diào)查,主要分為兩大方面對大醫(yī)院的滿意度情況,對基層醫(yī)院滿意度情況。滿意度主要從五個方面進行調(diào)查,問卷調(diào)查中包含環(huán)境滿意(醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療環(huán)境),服務(wù)滿意度(醫(yī)護人員的技術(shù)和服務(wù)態(tài)度),治療效果滿意度(診療效果),費用滿意度(看病費用、醫(yī)保報銷費用),其中設(shè)置三個選項滿意,一般,不滿意。表3-6患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的滿意度評價調(diào)查項目滿意一般不滿意醫(yī)療設(shè)備19%28%53%醫(yī)療環(huán)境18%31%51%醫(yī)護人員技術(shù)22%33%45%醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度25%29%46%診療效果30%35%35%看病費用61%20.5%18.5%醫(yī)保報銷費用58%23%19%表3-7患者對大醫(yī)院的滿意度評價調(diào)查項目滿意一般不滿意醫(yī)療設(shè)備46%32%22%醫(yī)療環(huán)境57%24%19%醫(yī)護人員技術(shù)63%13.5%23.5%醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度51%29%20%診療效果59%25%16%看病費用29%20.5%50.5%醫(yī)保報銷費用31.5%23%45.5%由表3-6表3-7可見,醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生治療水平以及服務(wù)態(tài)度仍然是阻礙基層醫(yī)院的發(fā)展?;鶎俞t(yī)療硬件設(shè)備老化,雖然歸家提倡基層首診是分級診療的重要步驟,經(jīng)統(tǒng)計80%的常見病可以在基層治愈,不需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院,但由于基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備落后,,診斷的準(zhǔn)確性不高,對疾病的基本診斷速度較慢,導(dǎo)致了患者的流失,患者更加傾向去去醫(yī)療設(shè)備以及環(huán)境更好的大醫(yī)院。同時大醫(yī)院的醫(yī)生職稱級別比較高,患者看病不管自身的病情與否都喜歡挑級別高的看,基層醫(yī)生的水平有限不能和大醫(yī)院的醫(yī)生相比,加之患者把治療水平高低與醫(yī)生學(xué)歷、工作年限掛鉤,因此基層的診療制度在大家心目中就逐漸變差。3.2泰州分級診療制度實施過程中存在的問題3.2.1醫(yī)保政策管控效果不佳目前泰州市醫(yī)療聯(lián)合體已經(jīng)初步建立,醫(yī)聯(lián)體是分級診療中的一部分,其中最重要的是居民健康信息的互聯(lián)網(wǎng)互通,但是綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間居民的健康檔案沒有建立相關(guān)的聯(lián)系,因此患者要進行診療的話,醫(yī)生就沒有辦法查詢到患者的診斷記錄,這就導(dǎo)致醫(yī)生的治療方案到達(dá)盲區(qū),患者還要進行反復(fù)檢查,這樣就造成醫(yī)療資源的浪費。如果說七層醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)院之間沒有建立互聯(lián)網(wǎng)信息化,這樣就降低了居民就診的連續(xù)性增加居民的醫(yī)療費用,造成了醫(yī)療資源利用率下降。這樣會降低患者對醫(yī)院的信任度,偶爾患者在就診時心情會低落,如果基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和大醫(yī)院能夠做到互聯(lián)網(wǎng)共享就能夠有效的提高工作效率,實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置。在泰州市分級診療的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),分級診療制度在工作中并沒有強制推行,醫(yī)院對此也沒有明確的績效考核。醫(yī)院的相關(guān)部門和醫(yī)護工作者沒有相應(yīng)的任務(wù),這對一定的醫(yī)護人員沒有激勵性,該制度只是停留在相關(guān)的文件上。根據(jù)調(diào)查研究顯示,分級診療難點在于基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生院,調(diào)查顯示,基層醫(yī)院的服務(wù)能力不夠,醫(yī)療設(shè)備比較落后,居民對其信任度不夠。因此想要提高基層的服務(wù)能力,就要對以上幾點進行改變?;鶎俞t(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生人才比較缺乏。人才的缺失導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)能力下降,盡管政府和有關(guān)部門一直推出各種相關(guān)政策,基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平偏低,醫(yī)療設(shè)施比較落后,醫(yī)務(wù)人員的工作積極性不高,當(dāng)居民去就診時,就醫(yī)體驗比較差,因此對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度下降。在泰州市分級診療的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),分級診療制度在工作中并沒有強制推行,醫(yī)院對此也沒有明確的績效考核。醫(yī)院的相關(guān)部門和醫(yī)護工作者沒有相應(yīng)的任務(wù),這對一定的醫(yī)護人員沒有激勵性,該制度只是停留在相關(guān)的文件上。3.2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力不能滿足患者需求根據(jù)調(diào)查顯示目前基層醫(yī)護人員專業(yè)水平有限,學(xué)歷普遍較低,高學(xué)歷的醫(yī)護人員被三級醫(yī)院或者專科醫(yī)院錄用,剩下的人則被基層醫(yī)院所錄用?;鶎俞t(yī)護工作者的職稱比較低,基層醫(yī)護工作者想要提高自己水平需要通過職稱的評比,但是基層醫(yī)護工作者的工作量比較大,工作內(nèi)容比較瑣碎導(dǎo)致他們沒有足夠的時間來進行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)難以提升自己的專業(yè)知識以及操作技能。基層工作者工作的地點和家距離比較遠(yuǎn),上班較早,下班較晚非常辛苦這導(dǎo)致醫(yī)護人員沒有更多的精力來勤能補拙。培養(yǎng)一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了自身能力的優(yōu)秀還需要一定良好的成長環(huán)境,基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不具備這樣的條件。上級醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)師來基層進行坐診帶教能夠解決人員匱乏的問題或者是基層醫(yī)生到大醫(yī)院進行培訓(xùn)但是這只能緩解一時人員的匱乏不能從根本上解決問題。基層醫(yī)療工作內(nèi)容較為瑣碎,不光承擔(dān)居民的就診工作還承擔(dān)居民的健康管理工作其中包括老齡人的體檢,孕婦的體檢,慢性病患者的日常健康管理等等,這些瑣碎的工作占據(jù)了他們大量的工作時間,而這些工作需要考驗醫(yī)護人員的耐心和細(xì)致程度。再加上基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施不是特別先進,基層工作者普遍技術(shù)水平不高,操作不是很嫻熟,在病情診斷方面較依賴醫(yī)療設(shè)備在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療效率不高?;鶎俞t(yī)院受到藥品目錄的限制,社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織沒有辦法自行購藥加上醫(yī)療設(shè)施的陳舊部分居民對基層醫(yī)院的滿意度下降?;鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護工作者專業(yè)水平和服務(wù)能力一直受到群眾的質(zhì)疑。基層醫(yī)療機構(gòu)工作比較繁重,內(nèi)容比較瑣碎,難以吸引高學(xué)歷人才,醫(yī)療機構(gòu)不光要承擔(dān)對患者的診治需要承擔(dān)非?,嵥榈墓残l(wèi)生工作,比如建立居民健康檔案,定期隨訪等等。自從實施分級診療制度以來,區(qū)域內(nèi)居民就診數(shù)量日益增加。就診數(shù)量也隨之增高,但是基層的醫(yī)護人員數(shù)量增幅比較緩慢,這樣就導(dǎo)致了基層醫(yī)護工作人員的工作量較大。面對日益增加的急診人數(shù),人員每日超負(fù)荷工作,導(dǎo)致工作的積極性下降,工作效率也不高,因此服務(wù)質(zhì)量也在下降3.2.3醫(yī)療機構(gòu)實施積極性不高通過對泰州市雙向轉(zhuǎn)診調(diào)查發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)沒有指定相應(yīng)的績效考評制度,雖然泰州政府出臺了分級診療的相關(guān)制度但是各部門各單位并沒有明確的目標(biāo)和任務(wù),因此對政府人員和醫(yī)院的醫(yī)生以及護士沒有相應(yīng)的激勵和鞭策。在一定的時間之內(nèi)不會激發(fā)起大家的工作激情,可見該制度只是停留在政策表面。3.3.4雙向轉(zhuǎn)診不容易實現(xiàn)各大醫(yī)院之間存在競爭關(guān)系,對于診療人次,服務(wù)質(zhì)量,治愈率等都有相關(guān)的比較。分級診療制度僅僅停留在文件的表面,各醫(yī)療機構(gòu)對此制度并不是很在意,基層醫(yī)療機構(gòu)留不住患者,大醫(yī)院不愿意轉(zhuǎn)移病人盡管各級政府出臺了相關(guān)政策,但是分級診療仍然處于初步階段沒有相關(guān)的考核標(biāo)準(zhǔn)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)上轉(zhuǎn)比較容易下轉(zhuǎn)就比較困難,大部分患者都會選擇三級醫(yī)院的醫(yī)療資源和服務(wù),同時三級醫(yī)院為了追求自己的經(jīng)濟效益接受相應(yīng)患者的轉(zhuǎn)診,那么就會導(dǎo)致向上轉(zhuǎn)診的患者日益增多,再加上患者覺得基層的醫(yī)療水平不如大醫(yī)院服務(wù)態(tài)度也跟不上,因此向下轉(zhuǎn)診的患者就越來越少。3.3泰州市分級診療制度實施過程中存在問題的原因分析3.3.1基層醫(yī)療配套機制不完善,缺乏約束力目前基層醫(yī)療機構(gòu)配套設(shè)施不全,缺人,缺錢,缺設(shè)備,缺場所。在基層醫(yī)療機構(gòu)中,醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷較低,技術(shù)方面不是很嫻熟,基層醫(yī)院內(nèi)部晉升制度不合理?;鶎俞t(yī)務(wù)人員中大致分為兩類,一種是比較年輕,剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生另一種則是在基層做了很久的老員工,由于工作年限,工作資歷的原因,老醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任基層醫(yī)務(wù)的中層,這樣會影響年輕醫(yī)務(wù)人員的工作激情,導(dǎo)致工作效率下降。目前醫(yī)務(wù)工作人員的薪資與績效職務(wù)掛鉤所以讓沒有得到機會鍛煉的工作人員錯失機會。國家對于門診沒有規(guī)定的要求和限制,因此醫(yī)院的管理人員到醫(yī)護人員幾乎無法約束,大醫(yī)院的醫(yī)護人員專業(yè)能力與基層醫(yī)護人員專業(yè)能力相比較高,患者容易被大醫(yī)院搶走基層醫(yī)院留不住患者。因此政策上,在分級診療制度中基層醫(yī)院的優(yōu)勢不明顯。3.3.2基層醫(yī)療機構(gòu)能力薄弱居民認(rèn)可度低目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層醫(yī)療機構(gòu)面臨一些普遍問題,醫(yī)護人員少,救助資金缺少服務(wù)能力不夠?;鶎俞t(yī)護人員水平有限,很多是從醫(yī)學(xué)院剛畢業(yè)的學(xué)生要么是年級比較長的老醫(yī)生。年級較長的醫(yī)生沒有剛畢業(yè)的學(xué)生有激情和動力,基層的醫(yī)療隊伍通常是年長的醫(yī)生和護士,造成年輕的醫(yī)生很難上提,因此會出現(xiàn)人才隊伍建設(shè)不合理。專業(yè)性比較強的醫(yī)生很少在全科領(lǐng)域進行鍛煉,因此與綜合性醫(yī)生比缺少全科性會形成人才培養(yǎng)的缺失。3.3.3缺乏考評和激勵機制,醫(yī)院之間配合度較低根據(jù)調(diào)查顯示,泰州市出臺有關(guān)分級診療制度政策中很少出臺相關(guān)保障性措施的制度大多數(shù)是指導(dǎo)意見。有效的績效考評和激勵機制可以合理促進分級診療,能夠調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的積極性提高服務(wù)質(zhì)量。目前泰州市在推進分級診療制度上并沒有明確的考核方案和獎懲辦法也沒有具體的措施來約束醫(yī)務(wù)人員的行為。如果基層缺乏激勵制度,將患者一味的轉(zhuǎn)診這樣會影響分級診療實施效果。目前受到政府重視的只有各級醫(yī)療機構(gòu)參與分級診療率以及轉(zhuǎn)診率等數(shù)據(jù),但是在整個診療服務(wù)過程中,群眾的滿意程度和質(zhì)量建設(shè)也比較重要。因為泰州市缺乏對分級診療制度的激勵和服務(wù)質(zhì)量的考評,長時間這樣就難以滿足居民的需求,違背了分級診療制度的初衷。因此管分級診療制度如何困難都應(yīng)該出臺相關(guān)的績效考評制度,這樣才可以對醫(yī)護人員激勵,以居民的健康為出發(fā)點,確保分級診療制度的有效性。3.3.4醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源難共享泰州市的醫(yī)療聯(lián)合體處于初步階段,醫(yī)聯(lián)體相關(guān)配套政策還未落實,其相關(guān)政策需要多個決策機構(gòu)協(xié)調(diào),協(xié)調(diào)難度比較大需要大量的人力物力和財力。醫(yī)聯(lián)體的實施需要政府的支持,政府通過財政改善醫(yī)療環(huán)境,引進先進設(shè)備。層療機構(gòu)承接上級醫(yī)院的患者是需要通過藥品的流通機制,一般情況下,患者在基層醫(yī)療機構(gòu)是很難獲得上級醫(yī)院開配的藥物。各級醫(yī)療機構(gòu)之間比較獨立,沒有明確的分工,醫(yī)療資源比較有限,利益無法共享??傮w來說,泰州醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)配套機制比較落后,醫(yī)療衛(wèi)生資源難以共享,并沒有發(fā)揮出其應(yīng)有的作用。第4章國內(nèi)外分級診療制度實踐及借鑒4.1國外分級診療制度實踐及借鑒4.1.1按病種付費—美國美國在衛(wèi)生使用事業(yè)方面發(fā)展比較早,政府和公民也較為重視,公民享有的福利待遇處于世界前列,同樣在衛(wèi)生管理方面的財政支出也位于世界前列,在衛(wèi)生工作方面美國已經(jīng)走在了發(fā)達(dá)國家前列。目前美國的支付方式是按病種付費制(DRGs),不同級別的醫(yī)院負(fù)責(zé)不同的方向。按病種付費制度就是一個病人在該醫(yī)院進行治療且完成相應(yīng)的治療即轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院,這種方式逼迫病人進行轉(zhuǎn)診,對于不按照這種方式出院的病人,后期的治療費用將由個人承擔(dān),后期的治療費用比較昂貴一般家庭或者中產(chǎn)階級家庭承擔(dān)這個費用就比較困難,目前這種支付方式能夠保證醫(yī)院良好的診療秩序,同時也能更好的維護患者的權(quán)益。這種層次分明,定位精準(zhǔn)的能夠滿足不同醫(yī)療需求的三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),為后面的分級診療制度打下基礎(chǔ)。[18]有研究者表明目前我國衛(wèi)生事業(yè)的情況適合總額預(yù)付制度,改制度是一種計劃性比較強的制度,我國的醫(yī)療制度是屬于國有且與醫(yī)療工作衛(wèi)生計劃狀況相適應(yīng),相對于其他支付方式而言這種支付方式對醫(yī)療費用控制比較有效。采取總額預(yù)付制度從宏觀上來講能夠控制醫(yī)療費用。DRGs這種診療方式能夠穩(wěn)定醫(yī)院秩序,維護患者權(quán)益是一種共贏的模式,最近幾年來我國也在不斷研究和探索DRGs,在醫(yī)院改革方面嘗試使用DRGs系統(tǒng),初步研究證明DRGs促進我國醫(yī)療保險的改革能夠合理的利用醫(yī)療資源。DRGs對我國醫(yī)療的啟示要建立急性病人數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)庫里的病人包括患者的一些基本信息還有住院當(dāng)天的病情診斷情況,疾病的輕重程度,在此系統(tǒng)上加上病人住院的嚴(yán)重程度開勇建立我國急性病人的臨床系統(tǒng)。美國醫(yī)院等級劃分不是很明顯但是社區(qū)醫(yī)院占比達(dá)60%,在整個國家醫(yī)療資源配置上來看社區(qū)醫(yī)院的床位數(shù)占比70%以上,體現(xiàn)了政府對此的重視4.1.2合理的三級醫(yī)療圈—日本日本是世界上較為有名的長壽國家,人均壽命83.7歲這與他們的飲食健康習(xí)慣和醫(yī)療服務(wù)保障體系。在推出醫(yī)療政策的時候日本并沒有像西方國家醫(yī)院強制出臺相關(guān)醫(yī)療政策,而是將區(qū)域劃分為一個一個醫(yī)療圈,對每一個醫(yī)療服務(wù)進行分配,加強對居民健康意識的宣導(dǎo)提高服務(wù)能力形成一個良好的醫(yī)療秩序。日本的醫(yī)療圈一共三級,不光層級錯位還能功能協(xié)同,促進醫(yī)療資源的配置一次醫(yī)療圈通常設(shè)置在社區(qū)目的是為了能夠給居民提供門診服務(wù);二次醫(yī)療圈主要分布在人群密度比較大且交通比較便利的地方,這樣能夠給居民更好的提供住院服務(wù);三次醫(yī)療圈的主要功能是提供高質(zhì)量的住院服務(wù),解決疑難雜癥,提供專業(yè)的治療。起初日本的醫(yī)療衛(wèi)生體系主要為急性病為主,后來因為日本人口的老齡化就逐步改變成以康復(fù)為主。日本在建立醫(yī)療保障體系的方面比較成熟對每一個分級診療的參與者沒有強制要求與英國的全科醫(yī)生類似。[19]日本的雙向轉(zhuǎn)診大致上分為三類,一是在同地域類的診所相互轉(zhuǎn)診,二是診所與醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診,三是居民并且趨向于穩(wěn)定時醫(yī)療機構(gòu)到康復(fù)醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診。根據(jù)調(diào)查顯示日本的轉(zhuǎn)診率比較高,雙向轉(zhuǎn)診能達(dá)到80%,政府會有專項補貼給地域醫(yī)院。日本雙向轉(zhuǎn)診的流程需要上轉(zhuǎn)的患者,醫(yī)院要在第一時間做好準(zhǔn)備,[20]病人在做完手術(shù)后到基層醫(yī)院這樣能夠給患者節(jié)省了費用,保障了床位周轉(zhuǎn)率。一般患者如果要轉(zhuǎn)診是需要醫(yī)生的介紹信,如果患者跳過了一級醫(yī)療圈直接到二三級,則需要交納高額的醫(yī)療費用。4.2國內(nèi)分級診療實踐基本情況和借鑒意義4.2.1醫(yī)聯(lián)體推動分級診療—北京醫(yī)療聯(lián)合體又稱為醫(yī)聯(lián)體,每一個醫(yī)療聯(lián)合體都是由北京政府和衛(wèi)健委根據(jù)一定條件統(tǒng)一規(guī)劃。醫(yī)聯(lián)體是指將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)成一整塊,有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級三級醫(yī)院組成。主要目的是解決居民的看病問題,[21]北京醫(yī)聯(lián)體的建立是由三級醫(yī)院和社區(qū)基層醫(yī)院以及區(qū)域醫(yī)療中心組成,三級醫(yī)院主要承擔(dān)比較危急的病人,區(qū)域醫(yī)院接受患有一般疾病的病人而基層醫(yī)院接受常見病多發(fā)病等康復(fù)工作。[22]北京醫(yī)療聯(lián)合體是通過北京政府的強制執(zhí)行來推動醫(yī)療資源的合理配置達(dá)到醫(yī)療資源最大化,形成有秩序的就醫(yī)習(xí)慣。4.2.2家庭醫(yī)生模式推動分級診療—上海2016年國務(wù)院醫(yī)改辦以及衛(wèi)健委等印發(fā)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》。上海市作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的領(lǐng)先者,當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委和醫(yī)保局等部門根據(jù)社區(qū)居民的用藥情況,適當(dāng)放松社區(qū)和基層醫(yī)院的用藥范圍,[23]家庭醫(yī)生手中有藥就能進行下一步治療,因此吸引了許多居民。家庭醫(yī)生除了對居民進行治療一些常見病或者慢性病之外還可以對居民進行轉(zhuǎn)診服務(wù)。關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要明確服務(wù)的主體,目前家庭醫(yī)生包括基層醫(yī)生,[24]全科醫(yī)生有能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生等,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以簽訂協(xié)議提供服務(wù)場所,目前隨著全科醫(yī)生的發(fā)展逐步形成了全科醫(yī)生的為主的服務(wù)。[25]上海市表明要在簽訂家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)上形成區(qū)域醫(yī)生,這樣能夠為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù),提高醫(yī)療服務(wù)的效率。
第5章提高居民基層就診意識對策或建議5.1提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合能力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的能力主要從三大方面著手,第一要加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,第二要加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的信息化建設(shè),第三提高基層醫(yī)護人員的服務(wù)動力。在服務(wù)能力體系建設(shè)方面為了滿足居民對醫(yī)療衛(wèi)生方面的需求需要不斷提升醫(yī)療服務(wù)人員的服務(wù)能力,當(dāng)然在此基礎(chǔ)上需要提高醫(yī)護人員的福利待遇這樣才能留住基層人才,[26]有利于穩(wěn)定基層人才隊伍,對于優(yōu)秀的人才適當(dāng)放寬錄用條件,拉大工資績效差,實行激勵制度?;鶎俞t(yī)院需要引進先進設(shè)備,提高醫(yī)療資源的配置,加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)此外還要探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù),提高家庭醫(yī)生的水平、服務(wù)質(zhì)量以及態(tài)度和責(zé)任心。在加強信息化服務(wù)建設(shè)方面針對基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展所遇到的問題,優(yōu)化信息建設(shè),確保基層醫(yī)療服務(wù)信息化管理的有效。[27]為了上級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)共享,需要加強多元化信息,這樣能夠提高基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的有效性,保證上下級醫(yī)療機構(gòu)的通暢,讓基層醫(yī)療機構(gòu)獲得更多的資源,從而能夠提高基層醫(yī)療服務(wù)的綜合能力。提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的服務(wù)動力需要改善基層醫(yī)務(wù)人員的績效,將醫(yī)護人員的服務(wù)量和績效相掛鉤。[28]一般情況下醫(yī)護人員的收入都是由政府撥款,他們的服務(wù)量與績效不掛鉤這樣就導(dǎo)致了醫(yī)護人員積極性比較差,對于基層醫(yī)院的診療或者是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等沒有動力?;鶎俞t(yī)護人員由于缺乏激勵機制,晉升困難等原因很難加入到基層首診當(dāng)中。目前能維持現(xiàn)狀的原因在于政府的行政手段。因此想要調(diào)動基層醫(yī)護人員的積極性一方面需要加強激勵機制,把績效與服務(wù)相掛鉤,另一方面要引入市場輔助機制在以政府為主的前提下,[29]提供基層醫(yī)療服務(wù)??傊虻刂埔藦膶嶋H出發(fā),政府要合理配置醫(yī)療資源加強監(jiān)管,提高醫(yī)療服務(wù)水平調(diào)動醫(yī)護人員的工作積極性,提高居民的首診意愿。5.2改善上下級醫(yī)療衛(wèi)生之間的關(guān)系在政府和市場方面,為了解決我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)之間的矛盾,解決百姓看病難看病貴的問題,基層衛(wèi)生系統(tǒng)要堅持政府監(jiān)管為主,市場為輔的運行機制。政府在政策方面需要對基層提供更多的支持,要完善醫(yī)療服務(wù)體系要合理的配置基層的醫(yī)療資源并且進行深入研究和規(guī)劃,在新的形勢下要因地制宜制定長遠(yuǎn)的發(fā)展計劃,[30]鼓勵基層衛(wèi)生機構(gòu)制定健全的衛(wèi)生服務(wù)制度,政府需要著力培養(yǎng)全科醫(yī)生,為基層醫(yī)療機構(gòu)提供人才。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和大醫(yī)院方面的競爭關(guān)系需要改善。目前泰州市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要是社區(qū)醫(yī)院,泰州當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由一級二、三級醫(yī)院構(gòu)成,為建立分級診療制度打下基礎(chǔ),但是大醫(yī)院任然接受泰州患有感冒發(fā)燒等輕微疾病的居民,[31]因此大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間就會存在競爭關(guān)系。[25]目前還是存在大醫(yī)院為了追求經(jīng)濟不會把自己的資源分配給基層社區(qū)醫(yī)院,反而占用基層醫(yī)院的醫(yī)療資源。在醫(yī)聯(lián)體模式中,上級醫(yī)院更多的是需要幫扶基層醫(yī)院,但是這種對醫(yī)療服務(wù)能力的提升幫助不是很大。目前隨著居民的消費水準(zhǔn)上升,居民逐漸追求服務(wù)最大化,但是往往能夠提供更加優(yōu)質(zhì)服務(wù)的是大醫(yī)院,他們的技術(shù)比較嫻熟,醫(yī)療設(shè)備比較先進,[32]醫(yī)院環(huán)境比較好這些是基層醫(yī)院所難以提供的。因此要解決大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的競爭關(guān)系是需要政府的政策來進行推力,單靠市場機制沒有辦法緩解兩者之間的關(guān)系。5.3加強政策引導(dǎo)改善居民的就醫(yī)觀念與國內(nèi)外分級診療發(fā)展速度較快的城市相比,泰州市的分級診療還處于初級階段,各地各部門對分級診療的認(rèn)知不夠透徹。對于居民而言以前的就醫(yī)觀念根深蒂固,習(xí)慣于不管什么疾病都會往醫(yī)院跑,這種就醫(yī)觀念對于分級診療的實施比較困難。[33]對于基層首診的認(rèn)知不能僅僅停留在紙上,目前大部分的醫(yī)護工作人員會了解基層首診但是居民對此認(rèn)知并不是很清晰。因此政府要加大宣傳力度,利用新媒體對分級診療制度進行宣傳和報道,形成輿論的廣泛支持,提高居民對首診意愿的認(rèn)知。接下來政府要加大對健康教育的投入和建設(shè),加強對居民健康理念的宣傳,改變居民的就醫(yī)觀念,逐步建立健康教育。隨著經(jīng)濟的發(fā)展,基層的醫(yī)療機構(gòu)不再是居民心中的小診所,要讓居民改變對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的看法,對基層醫(yī)院建立信心,要科學(xué)規(guī)范讓居民養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣。[34]按照分級診療的原則大病去醫(yī)院,小病和康復(fù)回社區(qū)。醫(yī)院里的醫(yī)生也要也要積極的到各大社區(qū)義診,這樣能夠讓居民了解不同的醫(yī)院定位不同,患什么程度的疾病去什么樣的醫(yī)院就診,這樣能夠加強居民對分級診療的認(rèn)知。隨著醫(yī)改的推進,基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力也在逐步提升,能夠滿足患者對醫(yī)療服務(wù)的需求,同時醫(yī)保的報銷比例提高能夠吸引患者就診。通過政策的實施和宣傳能夠更好的發(fā)揮各級醫(yī)院的醫(yī)療資源,提高患者的信任度,能夠真正有效的貫徹落實分級診療制度。5.4完善醫(yī)療保障制度形成分級診療格局分級診療的目的是改善居民看病難的問題,醫(yī)療保障體系是為了解決居民看病貴的問題,這兩者的關(guān)系相互影響相互促進。良好的醫(yī)療保障體系能夠促使分級診療的形成,對分級診療的格局進行有效的約束和引導(dǎo)。泰州市在開展分級診療工作時出現(xiàn)幾種問題,如何引導(dǎo)居民首診,如何保障家庭醫(yī)生工作的開展,如何能做到雙向轉(zhuǎn)診的良好局面等問題。[35]之前通過支付方式或者經(jīng)濟手段來引導(dǎo)患者的就醫(yī)流向,但是這種做法的成效不是很明顯。因此提出以下幾個建議,在現(xiàn)有的按病種付費制度上提高基層的報銷比例,拉大各級醫(yī)療特別人群的費用,適當(dāng)調(diào)整價格和醫(yī)療服務(wù)項目,吸引患者首診。基層醫(yī)療機構(gòu)對門診逐漸實現(xiàn)全面統(tǒng)籌合理的引導(dǎo)就醫(yī)需求。5.5完善相關(guān)配套制度制度保證分級診療的有效實施分級診療制度的開展離不開醫(yī)療保險報銷環(huán)節(jié),百姓最關(guān)心的是醫(yī)療費用的問題,所以從該問題出發(fā)進行醫(yī)療改革,改革要做到讓患者自覺去醫(yī)院就診,將患者合理的分流到不同的醫(yī)院。對于在基層就診的居民應(yīng)該提高報銷比例,醫(yī)生出示相關(guān)轉(zhuǎn)診證明,在一定程度上能夠提高患者的積極性和信任度。同時要完善財政投入、人才流動、基本醫(yī)療保險等相關(guān)配套政策。醫(yī)聯(lián)體的運行依賴于良好的運行機制此外對于不同級別的醫(yī)院要有不一樣的報銷比例,例如同樣的病情在基層醫(yī)院和三級醫(yī)院所報銷的比例要有所不同,對于越級進行治療的患者應(yīng)當(dāng)降低報銷比例這樣就會降低患者去三級醫(yī)院就診的比例。對于不同病種要有不同的報銷比例,比如常見病高血糖,高血壓等長發(fā)病以及慢性滿在基層醫(yī)療機構(gòu)進行就診時需要適當(dāng)提高報銷比例而患者如果去三級醫(yī)院進行診療就要降低相應(yīng)的報銷比例,因此患者就會去基層進行就診。完善基層藥品目錄,規(guī)范醫(yī)生用藥,隨著醫(yī)改的不斷深化,醫(yī)院的風(fēng)氣越來越好,醫(yī)護水平也在不斷的提高,但是隨著居民生活水平的改善,藥品目錄政策也逐漸出現(xiàn)弊端。國家基本藥品目錄常年未更新,但是醫(yī)護人員的水平在逐漸提高,不能滿足基層醫(yī)療機構(gòu)的需要,基層醫(yī)院在遇到一些慢性病或者常見病時因為沒有相應(yīng)的藥品,將患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院,因此國家要對基本藥品目錄進行更新,保障居民對基本藥品的需求。結(jié)論分級診療制度在國外開始比較早,我國對于分級診療制度的建立還不是特別的健全,目前仍然處于初期探索階段,泰州市在分級診療制度上取得了一定的成就,但是效果不佳。在實施分級診療制度時要要提高基層的醫(yī)療服務(wù)能力,合理配置醫(yī)療資源,同時政府要加強管控,對基層醫(yī)生進行培訓(xùn)提高基層醫(yī)護人員的診療水平和服務(wù)態(tài)度?;鶎俞t(yī)療機構(gòu)運行不佳主要有以下幾點:隨著經(jīng)濟的發(fā)展百姓生活水準(zhǔn)的提高,更多的是追求生活的質(zhì)量,對于疾病這方面不在糾結(jié)醫(yī)療費用更多的是對健康的需求,因此讓患者樹立新的就醫(yī)觀念,形成良好的就醫(yī)秩序;基層醫(yī)療機構(gòu)由于工作繁瑣,工作環(huán)境等問題造成人才的流失,因此政府要出臺相關(guān)政策提高基層醫(yī)護人員的待遇,制定相關(guān)的績效考核制度;基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)力不足,醫(yī)療資源閑置浪費,這些都是影響基層首診的因素。本文通過對泰州市分級診療制度的研究,初步得出分級診療政策存在的問題,并提出相關(guān)的對策和建議,目前分級診療制度還處于摸索階段,本文的理解比較淺顯尚有許多不足,該課題仍有提升之處,望在以后的工作中有機會繼續(xù)學(xué)習(xí)和探索。參考文獻(xiàn)[1]史華英.基于分級診療視角患者就醫(yī)行為研究[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2018.[2]Dr.FredricD.WolinskyPhD23*;KathleenW.WyrwichMS1;JamesG.GurneyPhD4.Gederdifferencesinthesequelaeofhospitalizationforacutemvocardialinfarctionamongolderadults[J].Journalo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