寵物醫(yī)療行業(yè)診療風(fēng)險(xiǎn)告知協(xié)議書

寵物醫(yī)療行業(yè)診療風(fēng)險(xiǎn)告知協(xié)議書合同編號(hào)：__________甲方（寵物主人）：姓名：__________身份證號(hào)：__________聯(lián)系方式：__________地址：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________一、引言1.協(xié)議背景人們生活水平的提高，寵物在家庭中的地位日益重要。為了保障寵物的健康，寵物主人選擇將寵物帶到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。但是診療過程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議旨在向?qū)櫸镏魅顺浞指嬷\療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和寵物主人的權(quán)利與義務(wù)，以保障診療過程的順利進(jìn)行和寵物的健康。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）“診療”指對寵物進(jìn)行的疾病診斷、治療和預(yù)防等醫(yī)療行為。（2）“寵物”指甲方擁有的需要進(jìn)行診療的動(dòng)物。（3）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指乙方所經(jīng)營的提供寵物診療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循以下規(guī)則：（1）本協(xié)議的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響協(xié)議條款的解釋。（2）本協(xié)議中的條款如有歧義，應(yīng)按照通常的理解進(jìn)行解釋。如仍有爭議，應(yīng)按照有利于實(shí)現(xiàn)本協(xié)議目的的方式進(jìn)行解釋。三、寵物基本信息1.寵物詳情寵物名稱：__________寵物種類：__________寵物年齡：__________寵物性別：__________寵物體重：__________過往病史：__________2.寵物主人信息寵物主人姓名：__________與寵物關(guān)系：__________聯(lián)系方式：__________地址：__________四、診療服務(wù)內(nèi)容1.診斷項(xiàng)目（1）一般檢查：包括體溫、呼吸、心跳等基本生命體征的檢查。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、生化檢查、尿液檢查等，以了解寵物的身體狀況。（3）影像學(xué)檢查：如X光、B超、CT等，用于診斷寵物的內(nèi)部器官疾病。（4）其他特殊檢查：根據(jù)寵物的病情需要，可能進(jìn)行的其他特殊檢查，如心電圖、腦電圖等。2.治療方案（1）藥物治療：根據(jù)診斷結(jié)果，為寵物開具相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。（2）手術(shù)治療：在必要的情況下，為寵物進(jìn)行手術(shù)治療，如腫瘤切除、骨折修復(fù)等。（3）康復(fù)治療：對于一些需要康復(fù)的寵物，提供相應(yīng)的康復(fù)治療方案，如物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等。（4）其他治療方法：根據(jù)寵物的具體病情，可能采用的其他治療方法，如中醫(yī)療法、激光治療等。五、診療風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般診療風(fēng)險(xiǎn)（1）診斷結(jié)果可能存在不確定性：盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)采用各種檢查手段進(jìn)行診斷，但由于寵物的個(gè)體差異和疾病的復(fù)雜性，診斷結(jié)果可能存在一定的不確定性。（2）治療效果可能不理想：治療效果受到多種因素的影響，如寵物的個(gè)體差異、病情的嚴(yán)重程度、治療方案的合理性等，因此治療效果可能不理想。（3）藥物不良反應(yīng)：寵物在使用藥物治療過程中，可能會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。（4）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)出血、感染、麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)。2.特殊診療風(fēng)險(xiǎn)（1）某些疾病可能具有傳染性，在診療過程中可能會(huì)導(dǎo)致其他寵物或人員感染。（2）對于一些疑難病癥或罕見疾病，診療難度較大，治療效果可能不佳。（3）在進(jìn)行一些特殊檢查或治療時(shí)，如介入治療、放射性治療等，可能會(huì)對寵物的身體造成一定的損傷。六、寵物主人的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）寵物主人有權(quán)了解寵物的病情和診療方案，并有權(quán)對診療方案提出建議和意見。（2）寵物主人有權(quán)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，并有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。（3）寵物主人有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)保護(hù)寵物的隱私和個(gè)人信息。（4）在診療過程中，寵物主人有權(quán)隨時(shí)了解寵物的治療進(jìn)展情況。2.義務(wù)（1）寵物主人應(yīng)如實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供寵物的病史、癥狀等信息，不得隱瞞或謊報(bào)。（2）寵物主人應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，按時(shí)帶寵物進(jìn)行診療，并遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度。（3）寵物主人應(yīng)按照診療方案的要求，按時(shí)給寵物服藥、進(jìn)行護(hù)理等。（4）寵物主人應(yīng)按時(shí)支付診療費(fèi)用，如逾期支付，應(yīng)按照約定支付違約金。（5）寵物主人應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，如在手術(shù)前簽署手術(shù)同意書等。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)寵物的病情制定診療方案，并有權(quán)根據(jù)病情的變化調(diào)整診療方案。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求寵物主人如實(shí)提供寵物的病史、癥狀等信息，如寵物主人隱瞞或謊報(bào)信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)終止診療服務(wù)。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)按照規(guī)定收取診療費(fèi)用，如寵物主人逾期支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求寵物主人支付違約金。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)對寵物的診療過程進(jìn)行記錄和管理，以備查閱。2.義務(wù)（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向?qū)櫸镏魅顺浞指嬷\療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并取得寵物主人的書面同意。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照診療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為寵物提供診療服務(wù)，保證診療質(zhì)量。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)寵物主人和寵物的隱私和個(gè)人信息，不得泄露。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向?qū)櫸镏魅烁嬷獙櫸锏闹委熯M(jìn)展情況，并解答寵物主人的疑問。（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)積極與寵物主人協(xié)商解決。八、診療費(fèi)用1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門的規(guī)定執(zhí)行，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行公示。具體收費(fèi)項(xiàng)目包括：診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)等。2.支付方式寵物主人可以選擇以下支付方式：（1）現(xiàn)金支付：寵物主人可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)以現(xiàn)金方式支付診療費(fèi)用。（2）銀行轉(zhuǎn)賬：寵物主人可以通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將診療費(fèi)用支付至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀行賬戶。（3）在線支付：寵物主人可以通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站或移動(dòng)應(yīng)用程序，使用在線支付方式支付診療費(fèi)用。九、保險(xiǎn)與賠償1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)購買相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，以保障在診療過程中因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)導(dǎo)致寵物受到損害時(shí)，能夠及時(shí)進(jìn)行賠償。2.寵物主人的賠償責(zé)任（1）如果寵物在診療過程中因?qū)櫸镏魅说倪^錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他人員受到損害，寵物主人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（2）如果寵物主人違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受損失，寵物主人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。十、保密條款1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保密義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對寵物主人和寵物的個(gè)人信息、病情等內(nèi)容進(jìn)行保密，不得向第三方泄露。除非得到寵物主人的書面同意或法律法規(guī)的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將上述信息用于其他目的。2.寵物主人的保密義務(wù)寵物主人應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療方案、技術(shù)秘密等內(nèi)容進(jìn)行保密，不得向第三方泄露。除非得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書面同意或法律法規(guī)的要求，寵物主人不得將上述信息用于其他目的。十一、協(xié)議變更與解除1.變更條件本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。雙方可根據(jù)實(shí)際情況，如法律法規(guī)的變化、診療技術(shù)的發(fā)展等，對本協(xié)議的內(nèi)容進(jìn)行變更。2.解除情形（1）雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。（2）在履行本協(xié)議過程中，如一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。（3）如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行，雙方可以協(xié)商解除本協(xié)議或部分解除本協(xié)議。十二、違約責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任（1）如醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照本協(xié)議的約定為寵物提供診療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，退還寵物主人已支付的診療費(fèi)用，并按照診療費(fèi)用的一定比例向?qū)櫸镏魅酥Ц哆`約金。（2）如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中因過錯(cuò)導(dǎo)致寵物受到損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括寵物的治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、精神損害撫慰金等。2.寵物主人的違約責(zé)任（1）如寵物主人未按照本協(xié)議的約定支付診療費(fèi)用，應(yīng)按照逾期金額的一定比例向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付違約金。如逾期時(shí)間較長，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)采取法律手段追討欠款。（2）如寵物主人違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致診療過程無法順利進(jìn)行或給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。十三、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向當(dāng)?shù)貙櫸镝t(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)申請調(diào)解。2.仲裁或訴訟（1）如經(jīng)協(xié)商或調(diào)解仍無法解決爭議，雙方同意將爭議提交當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會(huì)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）如一方不愿意進(jìn)行仲裁，或仲裁裁決被人民法院依法撤銷，雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十四、