河南省病歷書寫基礎標準實施細則課件

河南省病歷書寫基礎標準實施細則課件本課件旨在幫助醫(yī)護人員了解河南省病歷書寫基礎標準實施細則，規(guī)范病歷書寫工作，提高醫(yī)療質量和安全。實施細則的目的及意義目的統(tǒng)一病歷書寫規(guī)范，提高病歷質量，保證醫(yī)療質量和安全。意義為醫(yī)療糾紛提供可靠依據(jù)，促進醫(yī)療信息化建設，提升醫(yī)療服務水平。適用范圍本細則適用于河南省所有醫(yī)療機構的病歷書寫工作，包括門診、住院、急診、體檢等?；疽?1.遵循標準嚴格按照河南省病歷書寫基礎標準進行書寫。22.內容完整病歷內容應完整、準確、真實、客觀，涵蓋所有必要信息。33.格式規(guī)范書寫格式應規(guī)范，字跡工整，易于閱讀和理解。44.及時記錄及時記錄患者的病情變化和診療過程，確保病歷信息的及時性和準確性。病歷書寫基礎標準病歷書寫基礎標準包含基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療、療效評估、醫(yī)囑、醫(yī)療機構和醫(yī)師信息等內容。一、基本信息基本信息是病歷記錄的首要內容，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等。1.姓名患者的真實姓名，應準確無誤地記錄在病歷中。2.性別患者的性別，用“男”或“女”表示。3.年齡患者的年齡，用周歲或實際年齡表示。4.住址患者的詳細住址，包括省、市、縣、街道、門牌號等。5.聯(lián)系方式患者的手機號碼、固定電話號碼等，方便聯(lián)系患者本人或家屬。二、主訴患者就診時的主要癥狀或疾病名稱，應簡潔、準確地描述，并盡量用患者自己的語言表達。三、現(xiàn)病史詳細記錄患者本次發(fā)病的經(jīng)過，包括發(fā)病時間、起因、癥狀表現(xiàn)、就診經(jīng)過等。應突出重點，邏輯清晰，避免重復和冗余。四、既往史記錄患者以往患過的疾病、手術史、外傷史、過敏史等，為醫(yī)生診斷和治療提供參考。五、個人史記錄患者的職業(yè)、生活習慣、婚育史、家族史等，幫助醫(yī)生了解患者的個人情況，更好地進行診療。六、體格檢查記錄醫(yī)生對患者進行的各項體格檢查結果，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，以及其他相關體征。七、輔助檢查結果記錄患者進行的各項輔助檢查結果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、影像學檢查等，并對結果進行分析和解釋。八、診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果等，醫(yī)生做出診斷，并記錄在病歷中。九、治療記錄醫(yī)生為患者制定的治療方案，包括藥物治療、非藥物治療等。1.藥物治療記錄醫(yī)生為患者開具的藥物名稱、劑量、用法、用量等，以及藥物的注意事項。2.非藥物治療記錄醫(yī)生為患者制定的非藥物治療方案，如物理治療、康復治療、心理治療等。十、療效評估記錄醫(yī)生對患者治療效果的評估，包括癥狀緩解情況、體征變化、功能恢復情況等。十一、醫(yī)囑記錄醫(yī)生對患者的治療、護理、檢驗等方面的指示，確保醫(yī)護人員按照醫(yī)囑執(zhí)行。十二、醫(yī)療機構和醫(yī)師信息記錄患者就診的醫(yī)療機構名稱、科室名稱、主治醫(yī)師姓名等信息。規(guī)范病歷書寫的基本原則規(guī)范病歷書寫是確保醫(yī)療質量和安全的重要環(huán)節(jié)，應遵循以下基本原則。1.真實、準確、完整病歷記錄應真實反映患者的病情和診療過程，不得編造、隱瞞或篡改信息。2.語言簡潔、規(guī)范病歷記錄應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，語言簡潔明了，避免使用口語或方言。3.書寫工整、清晰病歷書寫應字跡工整、清晰，便于閱讀和理解。4.及時記錄及時記