病理學(xué)與病理生理學(xué)（第5版） 課件 第十六章 泌尿系統(tǒng)疾病

第十六章

泌尿系統(tǒng)疾病

單位：安徽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校作者：季丹【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識記：能正確的復(fù)述急性彌漫性增生性腎小球腎炎、慢性硬化性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎的病理變化及病理臨床聯(lián)系。理解：能敘述新月體性腎小球腎炎的病理變化，腎盂腎炎的病因和發(fā)病機(jī)制。運用：能運用所學(xué)的腎病綜合癥及相關(guān)腎炎類型的病理變化，解釋慢性腎盂腎炎的、慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)。思政目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生全力為人民健康服務(wù)職業(yè)道德。第一節(jié)腎小球腎炎第二節(jié)腎盂腎炎

第三節(jié)尿石癥第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見腫瘤腎球囊腎小球Cap.叢模式圖第一節(jié)

腎小球腎炎根據(jù)抗原來源的不同，可分兩大類：①外源性抗原，包括：細(xì)菌，病毒，寄生蟲，霉菌，立克次氏體和螺旋體等；其他等。②內(nèi)源性抗原，包括巨球蛋白、甲狀腺球蛋白、癌胚抗原等。一、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因2.發(fā)病機(jī)制（1）循環(huán)抗原抗體復(fù)合物沉積

一、病因和發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制（2）原位免疫復(fù)合物形成

1）腎小球基膜抗原2）植入性抗原

一、病因和發(fā)病機(jī)制

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型腎小球腎炎的分類較復(fù)雜，多種不同的分類方法，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎；根據(jù)病變所累及的范圍可分為彌漫性和局灶性腎小球腎炎。原發(fā)性腎小球腎炎根據(jù)病理學(xué)分為急性彌漫性增生性腎小球腎炎、快速進(jìn)行性（新月體性）腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎（膜性腎病）、微小病變性腎小球腎炎（脂性腎?。⒕衷钚裕ü?jié)段性）腎小球硬化、膜性增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、慢性腎小球腎炎等類型?，F(xiàn)介紹原發(fā)性腎小腎炎的常見類型。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎多在呼吸道感染1~2周后發(fā)病，尤其與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，又稱鏈球菌感染后腎小球腎炎。兒童、青少年多發(fā)。臨床簡稱急性腎炎。1.病理變化：腎體積增大，被膜緊張，表面充血，可有散在出血點，故有大紅腎或蚤咬腎之稱。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎鏡下觀，彌漫性腎小球細(xì)胞數(shù)目顯著增多，系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯增生，早期可見多少不等的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型大紅腎蚤咬腎腎小管上皮：細(xì)胞濁腫，脂肪變性，玻璃樣變性，管腔內(nèi)可見管型。2.病理臨床聯(lián)系（1）尿的變化：尿量和內(nèi)含物均有變化。腎小球毛細(xì)血管叢細(xì)胞增生腫脹及炎細(xì)胞浸潤使毛細(xì)血管管腔狹窄，血流減少，率過濾下降，但腎小管再吸收功能正常，因此出現(xiàn)少尿，造成水鈉潴留；嚴(yán)重者可以無尿，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥。因腎小球毛細(xì)血管損傷、通透性增加，引起蛋白尿、血尿、管型尿。血尿可為鏡下血尿，也可為肉眼血尿。2.病理臨床聯(lián)系（2）水腫：為最初癥狀，輕者早期為眼瞼水腫，重者可波及全身，其原因是少尿或無尿所致的水鈉潴留。2.病理臨床聯(lián)系（3）高血壓：患者常有輕至中度高血壓。主要原因可能與水鈉潴留引起的血量增加有關(guān)。嚴(yán)重的高血壓可導(dǎo)致心力衰竭及高血壓腦病。3.結(jié)局預(yù)后與年齡和病因有一定關(guān)系。兒童患者預(yù)后好，多數(shù)患兒腎臟病變逐漸消退，癥狀緩解和消失。但不到1%的患兒轉(zhuǎn)變?yōu)榧边M(jìn)性腎小球腎炎。少數(shù)患兒病變緩慢進(jìn)展，轉(zhuǎn)為慢性腎炎。成人患者預(yù)后較差，部分病人病變消退較慢，蛋白尿、血尿和高血壓持續(xù)存在。（二）急進(jìn)性腎小球腎炎鏡下觀，腎小球毛細(xì)血管壁斷裂、出血和大量纖維素進(jìn)入腎小囊腔，刺激腎小囊壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體。早期新月體成分是增生的壁層上皮細(xì)胞，其間混有單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和纖維素。以細(xì)胞成分為主的新月體。進(jìn)而增生的細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，并產(chǎn)生膠原纖維，形成細(xì)胞和纖維共存的細(xì)胞纖維性新月體。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（二）急進(jìn)性性腎小球腎炎后期，細(xì)胞成分完全被纖維組織代替，形成纖維性或硬化性新月體。腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型1.病因和發(fā)病機(jī)制急進(jìn)性腎小球腎炎的病因大多不明，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。大部分急進(jìn)性腎小球腎炎由免疫機(jī)制引起。2.病理變化肉眼觀，兩側(cè)腎對稱性腫大、色蒼白，有“大白腎”之稱，但表面常有點狀出血，切面見腎皮質(zhì)增厚。鏡下觀，特征性病變?yōu)槎鄶?shù)腎小球球囊內(nèi)有新月體形成。細(xì)胞性新月體

纖維性新月體3.病理臨床聯(lián)系（1）腎小球毛細(xì)血管壞死，基底膜缺損，大量紅細(xì)胞漏出，因而血尿明顯，蛋白尿相對較輕，水腫不明顯。（2）大量新月體腎小囊腔阻塞，血漿不能濾過，故出現(xiàn)少尿、無尿；代謝產(chǎn)物不能排出，在體內(nèi)潴留引起氮質(zhì)血癥，最終導(dǎo)致腎功能不全。（3）大量腎單位纖維化、玻璃樣變，造成腎缺血，通過腎素-血管緊張素的作用，引起高血壓；鈉、水潴留引起的血容量增加也是形成高血壓的原因之一。4.結(jié)局此類腎小球腎炎的預(yù)后極差，一般與受累腎小球新月體形成的數(shù)目密切相關(guān)。如新月體腎小球少于總數(shù)的75％者，病程可稍長；超過85％者，多在半年內(nèi)死于尿毒癥。1.膜性腎小球腎炎

中老年人多見。鏡下觀，彌漫性基底膜增厚，沉積的免疫復(fù)合物之間有新生的基底膜樣物質(zhì)形成釘狀突起。晚期基底膜顯著增厚，毛細(xì)血管管腔變窄。電鏡下，上皮下電子致密物沉積，上皮細(xì)胞足突融合，基底膜增厚。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎小球腎炎類型[病變]呈彌漫性光鏡：毛細(xì)血管壁增厚、通透性升高

膜性腎小球腎炎(HE染色)Cap.壁增厚2.微小病變性腎小球腎炎是指光鏡下腎小球無明顯改變或病變輕微，因腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性，又稱脂性腎病，是兒童腎病綜合征最常見的原因。發(fā)病可能與細(xì)胞免疫異常有關(guān)。腎增大，顏色蒼白，切面皮質(zhì)厚，呈黃白色條紋（腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性）。鏡下觀，腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性及玻璃樣變。電鏡下，彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突融合、消失，故又稱足突病。臨床表現(xiàn)腎病綜合征。本病多見于兒童，預(yù)后佳，90％以上患者用皮質(zhì)類固醇治療效果好，少數(shù)病例可發(fā)生腎功能不全。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎小球腎炎類型臟層上皮細(xì)胞足突融合消失3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化指腎小球硬化呈局灶性、節(jié)段性，病變局灶分布，腎小球節(jié)段性系膜增寬、硬化、玻璃樣變。晚期，腎小球可全部纖維化、玻璃樣變。相應(yīng)的腎小管也萎縮、纖維化。最終可發(fā)展為彌漫性硬化性腎小球腎炎。免疫熒光顯示，腎小球病變部位出現(xiàn)免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，主要是IgM和C3?；颊呒s80%表現(xiàn)為腎病綜合征，多伴有血尿，常有高血壓。病變繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致硬化性腎小球腎炎。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎小球腎炎類型4.膜增生性腎小球腎炎以系膜增生并插入內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間，導(dǎo)致基底膜增厚為特征。多見于青少年。鏡下觀，典型的病變是彌漫性系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)重度增生，沿內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間插入，使基底膜增厚，鍍銀染色或PAS染色基底膜呈雙層（雙軌征）或多層狀改變，腎小球呈分葉狀。免疫熒光顯示IgG和補(bǔ)體C3呈顆粒狀和團(tuán)塊狀沉積于毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎小球腎炎類型雙軌征Cap.管壁增厚，管腔狹窄膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）基底膜增厚呈車軌狀

膜增生性腎小球腎炎

(

染色)HECap.叢呈分葉狀5.系膜增炎以彌漫性系膜細(xì)胞增生、系膜區(qū)增寬為特征。鏡下觀，彌漫性系膜細(xì)胞增生伴有系膜基質(zhì)增多，使系膜區(qū)增寬，毛細(xì)血管受壓。電鏡下，系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)電子致密物沉積。免疫熒光顯示IgG和C3沉積在系膜區(qū)。臨床表現(xiàn)隱匿性腎炎綜合征，部分表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征。重度系膜增生者可損傷腎功能，發(fā)展至硬化性腎小球腎炎。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎小球腎炎類型電鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增多,系膜區(qū)內(nèi)有電子致密物沉積（四）IgA腎病

我國常見腎炎類型，病因不清，青年和兒童多發(fā)。IgA伴有C3大量沉積于腎小球系膜區(qū)，最終致節(jié)段性硬化。電鏡下，系膜區(qū)電子致密沉積物。免疫熒光顯示系膜區(qū)大量IgA沉積。重者，可有節(jié)段性壞死，腎功能迅速惡化，預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)性血尿，伴輕度蛋白尿，極少有腎病綜合征，可有高血壓，血清IgA可升高。兒童患者預(yù)后較好，成人較差。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型系膜增生IgA腎病

（五）慢性腎小球腎炎

1.病理變化肉眼觀，兩腎體積對稱性縮小，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀。切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)紋理和交界不清，腎盂周圍常填充增生的脂肪組織，慢性腎炎的大體病變稱為繼發(fā)性顆粒性固縮腎。

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型鏡下觀，大量腎小球纖維化和玻璃樣變，所屬的腎小管也萎縮、消失或纖維化。由于纖維組織的收縮，使玻璃樣變的腎小球互相靠攏，形成腎小球集中現(xiàn)象，部分纖維化的腎小球消失在增生的纖維組織中。殘存的腎單位常發(fā)生代償性改變，表現(xiàn)為腎小球體積增大、腎小管擴(kuò)張，內(nèi)含各種管型，以蛋白管型為主。腎間質(zhì)纖維組織增生，并有多數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤，腎細(xì)小動脈明顯硬化。病理變化病理變化。光鏡：2.病理臨床聯(lián)系主要表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征，出現(xiàn)多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。（1）尿變化：大量腎單位破壞，血液只能快速通過部分代償?shù)哪I單位，故濾過量顯著增加，而腎小管重吸收能力有限，尿液濃縮功能降低，導(dǎo)致多尿、夜尿、尿比重降低常固定在1.010左右。由于殘存腎單位功能相對正常，故血尿、蛋白尿和管型尿不明顯。2.病理臨床聯(lián)系（2）高血壓：由于腎單位大量破壞，腎小球嚴(yán)重缺血，腎素分泌增多，使血壓上升。高血壓又促進(jìn)動脈硬化，加重腎缺血，使血壓持續(xù)升高并引起左室肥大，進(jìn)而發(fā)生心力衰竭。（3）貧血：其形成原因為促紅細(xì)胞生成素分泌不足以及大量代謝產(chǎn)物在血液內(nèi)積聚，抑制骨髓造血功能或促進(jìn)溶血所致。（4）氮質(zhì)血癥和尿毒癥：由于健存腎單位逐漸減少，腎小球濾過總面積減少，尿素、肌酐等蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，最終可發(fā)展為尿毒癥。3.結(jié)局慢性腎小球腎炎病情進(jìn)展的速度有很大的差異，但預(yù)后均極差，病人常死于慢性腎功能不全。病變晚期，部分病人還可并發(fā)心力衰竭、腦出血以及因機(jī)體抵抗力降低而引起的繼發(fā)性感染。第二節(jié)

腎盂腎炎1、病因及發(fā)病機(jī)制泌尿系統(tǒng)感染主要由革蘭陰性細(xì)菌，大腸桿菌最多見，其他還有變形桿菌、副大腸桿菌、葡萄球菌等。感染途徑有上行性感染和血源性感染。上行性感染：腎盂腎間質(zhì)腎小管。很少累及腎小球。血源性感染：腎皮質(zhì)腎小球腎小管腎間質(zhì)腎盂一、急性腎盂腎炎2.病理變化腎增大，充血，質(zhì)軟。表面散在大小不等的黃白色膿腫，膿腫周圍是紫紅色充血帶。腎盂黏膜充血、水腫，表面有膿性滲出物覆蓋，可見小出血點。鏡下觀，腎間質(zhì)、腎盂黏膜充血、水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤和腎小管上皮細(xì)胞壞死、崩解形成膿腫或條索狀化膿病灶。

一、急性腎盂腎炎光鏡：灶狀的間質(zhì)化膿性炎或膿腫形成和腎小管壞死。病理變化：急性腎盂腎炎病理變化：急性腎盂腎炎腎間質(zhì)化膿性炎光鏡下觀察：發(fā)病急驟，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，中性粒細(xì)胞增多等全身癥狀。腎大，被膜緊張引起腰痛。化膿性病灶破入腎小管，中性粒細(xì)胞、膿細(xì)胞和細(xì)菌等從尿中排出，因而尿中可查出膿細(xì)胞、細(xì)菌和白細(xì)胞，有的形成白細(xì)胞管型。上行性感染引起泌尿道炎癥，膀胱和尿道黏膜產(chǎn)生刺激，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。

3.病理臨床聯(lián)系結(jié)局：及時治療，短期內(nèi)痊愈；若誘因不去除，易復(fù)發(fā)。并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎盂積膿等。4.結(jié)局及并發(fā)癥1.病理變化單側(cè)或雙側(cè)性，腎體積縮小、變硬，表面凸凹不平，有不規(guī)則凹陷性瘢痕。切面見，腎被膜增厚，皮髓質(zhì)界限不清，腎乳頭萎縮，腎盂、腎盞變形，腎盂黏膜增厚、粗糙。鏡下觀，腎間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成，間質(zhì)纖維化。部分腎小管萎縮、消失。常有腎小球囊壁纖維組織增生。部分腎單位代償性肥大，腎小管擴(kuò)張，管腔內(nèi)充滿紅染的膠樣管型，形似甲狀腺濾泡。晚期，腎小球發(fā)生萎縮、纖維化、玻璃樣變。動脈內(nèi)膜高度增厚，管腔狹窄。二.慢性腎盂腎炎病理變化

2.病理臨床聯(lián)系：

病程較長，反復(fù)發(fā)作?；颊弑憩F(xiàn)腰痛、發(fā)熱、膿尿、菌尿等。腎小管濃縮功能降低，多尿、夜尿等癥狀出現(xiàn)早而明顯，蛋白尿較輕。3.結(jié)局：

晚期腎小球廣泛硬化，致腎缺血引起高血壓。

最終導(dǎo)致腎功能不全。第三節(jié)

尿石癥

尿石癥（urolithiasis）是指由尿液內(nèi)的鹽類物質(zhì)沉積形成的固體石塊。結(jié)石可發(fā)生于腎、輸尿管、膀胱和尿道，以腎和輸尿管結(jié)石多見。約80％的患者為單側(cè)性。多見于20~40歲的青壯年，男性多于女性。1.尿中晶體濃度增高如脫水時，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，長期臥床的患者發(fā)生脫鈣等。

2.尿液理化性質(zhì)的改變酸性尿利于尿酸鹽、胱氨酸結(jié)石形成，堿性尿利于磷酸鹽、草酸鹽、碳酸鹽結(jié)石形成。3.三聚氰胺是一種非蛋白質(zhì)含氮化合物，與嬰幼兒食用含有三聚氰胺的奶制品，常發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石。4.其他尿路感染、尿道狹窄、長期留置導(dǎo)管、異物等，可誘發(fā)結(jié)石癥。一、原因及發(fā)生機(jī)制1.草酸鹽結(jié)石最常見，呈棕褐色，質(zhì)硬，表面粗糙呈桑葚狀。為草酸鈣和磷酸鈣的混合性結(jié)石，X線攝片易顯影。2.磷酸鎂銨結(jié)石灰白色，質(zhì)脆，表面光滑或顆粒狀，可隨腎盂、腎盞形狀長成很大的鹿角形結(jié)石。在堿性尿中形成。多為磷酸鈣和磷酸鎂銨的混合性結(jié)石，X線攝片易顯影。3.尿酸鹽結(jié)石黃色或褐色，質(zhì)硬，圓形或卵圓形，表面光滑或呈顆粒狀，常為多發(fā)性。在酸性尿中形成。單純性尿酸鹽結(jié)石，X線攝片不易顯影。4.胱氨酸結(jié)石黃白色，表面光滑呈蠟樣。X線攝片不易顯影。二、結(jié)石類型

病理變化：結(jié)石數(shù)量不等，形狀可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，表面光滑或粗糙。三、病理變化及對機(jī)體的影響1.積水：結(jié)石阻塞腎孟和輸尿管可引起腎孟積水和輸尿管積水；2.血尿：結(jié)石損傷腎孟、輸尿管和膀朧粘膜引起血尿；3.絞痛：小形尿結(jié)石進(jìn)入輸尿管，可招致強(qiáng)烈蠕動和痙攣，引起劇烈的絞痛。對機(jī)體的影響:三、病理變化及對機(jī)體的影響4.輸尿管狹窄：結(jié)石常損傷輸尿管粘膜引起潰瘍形成，可造成輸尿管狹窄；5.尿路感染：由尿結(jié)石造成的阻塞和損傷又是誘發(fā)感染的重要因素，常并發(fā)尿路感染和腎孟腎炎。對機(jī)體的影響:三、病理變化及對機(jī)體的影響第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤

一、腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma）是發(fā)生于腎近曲小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，簡稱腎癌。

腫瘤多單發(fā)，大小不等，大多呈實體性圓形腫塊。鏡下觀，腫瘤細(xì)胞體積較大、多邊形、輪廓清楚，胞質(zhì)淡染、透明（內(nèi)含有大量脂質(zhì)和豐富的糖原）或顆粒狀；核小而圓。間質(zhì)較少，為富含毛細(xì)血管的少量疏松結(jié)締組織.

1.病理變化：1.病理變化：腎癌腎癌2.病理臨床聯(lián)系：早期常無癥狀，腫瘤體積很大時才被發(fā)現(xiàn)。血尿、腰痛和腎區(qū)腫塊是腎癌三聯(lián)癥。3.轉(zhuǎn)移：可直接侵入腎盂、腎盞，甚至輸尿管。常早期發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移到肺，其次是骨、肝、腦等器官。

腎母細(xì)胞瘤是起源于后腎胚基組織的腫瘤，又稱Wilms瘤。該腫瘤多發(fā)生于小兒，2~4歲最多，偶見于成人。1.病理變化：常為單個，體積較大，呈圓形或卵圓形，邊界清楚，可形成假包膜。腫瘤質(zhì)軟，切面呈魚肉狀，灰白或灰紅色。鏡下見未分化的幼稚組織、上皮樣組織和間葉組織，常形成胚胎性小管或腎小球樣結(jié)構(gòu)。間葉成分常為成纖維細(xì)胞樣的梭形細(xì)胞，有時可向橫紋肌、骨、軟骨或脂肪等分化。二、腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤

腎母細(xì)胞瘤原始腎小管原始腎小球2.病理臨床聯(lián)系：腹部腫塊是主要癥狀。巨大的腫塊壓迫鄰近器官引起腹痛、嘔吐和血尿。有些患兒可有高血壓，與腫瘤產(chǎn)生腎素有關(guān)。3.轉(zhuǎn)移可直接侵及鄰近組織和器官，并經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至腎門或主動脈旁淋巴結(jié)；經(jīng)血道最常轉(zhuǎn)移到肺，其次是肝。二、腎母細(xì)胞瘤

膀胱移行細(xì)胞癌是膀胱最常見的惡性腫瘤。多發(fā)生于50~70歲，男性發(fā)病率是女性的2~3倍。病因與長期接觸聯(lián)苯胺、苯胺和萘胺等化學(xué)致癌物有關(guān)。此外，膀胱黏膜的慢性炎癥，引起膀胱黏膜上皮增生和化生，繼而發(fā)生癌變。三、膀胱移行細(xì)胞癌1.病理變化：好發(fā)于膀胱三角區(qū)近輸尿管開口處。腫瘤可單個或多發(fā)，大小不等，多呈乳頭狀，也可呈息肉狀、扁平狀或菜花狀。鏡下觀，依據(jù)腫瘤組織的分化程度分Ⅰ~Ⅲ級：

膀胱癌癌組織呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞層次增多，極向紊亂，癌細(xì)胞輕度異型性。移行細(xì)胞癌（Ⅰ級）

不規(guī)則癌巢，癌細(xì)胞異型性顯著，病理性核分裂多見，浸潤到肌層深部

移行細(xì)胞癌（Ⅲ級）2.病理臨床聯(lián)系：無痛性血尿是膀胱癌最常見的癥狀，因腫瘤乳頭斷裂、表面壞死或潰破所致。腫瘤侵犯膀胱壁，膀胱黏膜受刺激或繼發(fā)感染，可引起尿頻、尿急、尿痛。如腫瘤侵及輸尿管開口，可導(dǎo)致腎盂、輸尿管積水或積膿。第五節(jié)

腎功能不全（Renalinsufficiency）單位:大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院作者：牛春紅【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識記：能正確敘述腎功能不全的概念。理解：能解釋腎功能不全的病因和發(fā)病機(jī)制。運用：運用所學(xué)知識解釋腎功能不全的臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的機(jī)制。思政目標(biāo)：加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任感、使命感，為推進(jìn)健康中國做貢獻(xiàn)。【教學(xué)內(nèi)容】1.腎功能不全的概念2.急性腎衰竭的原因、分類、機(jī)制、機(jī)體代謝及功能變化3.慢性腎衰竭的原因、機(jī)制、發(fā)展過程、機(jī)體代謝及功能變化4.尿毒癥的概念、機(jī)體代謝及功能障礙5.預(yù)防原則概念1.腎功能不全（renalinsufficiency）是指各種原因?qū)е履I功能嚴(yán)重障礙，體內(nèi)的代謝產(chǎn)物不能排出體外，產(chǎn)生水、電解質(zhì)，酸、堿平衡紊亂，腎內(nèi)分泌功能障礙等綜合征。2.腎功能不全與腎衰竭（renalfailure）的本質(zhì)相同，只是程度上的區(qū)別。腎功能不全包括腎功能障礙由輕到重的全過程，而腎衰竭則是腎功能不全的較重階段。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長短，分為急性和慢性腎衰竭，發(fā)展到最嚴(yán)重階段為尿毒癥。第一節(jié)急性腎衰竭（一）概念（二）原因與分類（三）發(fā)生機(jī)制（四）機(jī)體代謝和功能變化（一）概念

急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各種原因引起的腎功能急劇障礙，以致不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，引起水、電解質(zhì)，酸、堿平衡紊亂及代謝產(chǎn)物蓄積綜合征。分為少尿型和非少尿型ARF。（二）原因與分類根據(jù)發(fā)病的原因，可將ARF分為腎前性、腎性、腎后性三種。1.腎前性ARF是指各種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使腎血流急劇減少，腎小球濾過率顯著降低而發(fā)生ARF。常見于大失血、創(chuàng)傷、燒傷、急性心力衰竭等。2.腎性ARF是指由腎實質(zhì)的器質(zhì)性病變所致的ARF。最常見于急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎等。如外源性腎毒物有重金屬（汞、鉛、砷等）、藥物（磺胺、慶大霉素、造影劑等）、有機(jī)毒物（有機(jī)磷、四氯化碳等）、生物毒素（蛇毒、蕈毒等），內(nèi)源性腎毒物有肌紅蛋白、血紅蛋白等，可直接損害腎小管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致ARF。嚴(yán)重持續(xù)性腎缺血，也可導(dǎo)致急性腎小管壞死。3.腎后性ARF是指由腎盂到尿道口任何部位尿路梗阻所致ARF。常見于尿路結(jié)石、盆腔腫瘤、前列腺肥大等引起的尿路梗阻。（三）發(fā)生機(jī)制

ARF發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為腎小球濾過率降低和腎小管的損傷。1.腎小球濾過率降低多種因素引起腎血流減少，腎小球病變均可使腎小球濾過率降低，導(dǎo)致少尿或無尿。（1）腎血流量減少：①腎灌注壓降低，如大失血、休克及心力衰竭等，腎血流灌注嚴(yán)重不足，導(dǎo)致腎小球濾過率明顯降低。②腎血管收縮，如腎缺血，腎素分泌增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動加強(qiáng)，引起腎小球動脈收縮；腎缺血和腎毒物使腎組織損傷，髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞合成前列腺素減少，前列腺素有舒張血管作用，導(dǎo)致腎入球小動脈收縮。（三）發(fā)生機(jī)制③腎內(nèi)微血栓形成，阻塞毛細(xì)血管，使腎小球內(nèi)血流減少，如多見于休克所致的ARF。（2）腎小球病變：急性腎小球腎炎、紅斑狼瘡腎炎等，導(dǎo)致腎小球濾過率降低。（三）發(fā)生機(jī)制2.腎小管損傷

①腎小管阻塞，如腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落，異型輸血和擠壓綜合征時，血紅蛋白、肌紅蛋白均可在腎小管內(nèi)形成管型，既阻塞尿液排出，又使腎小球囊內(nèi)壓力升高，腎小球濾過率降低。②原尿回漏，如腎小管上皮細(xì)胞壞死，基底膜斷裂，管腔內(nèi)尿液經(jīng)斷裂基底膜擴(kuò)散到腎間質(zhì)，原尿回漏不僅引起尿量減少，又引起腎間質(zhì)水腫，內(nèi)壓增高，壓迫腎小管及周圍的小血管，使腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球濾過率降低。（四）機(jī)體代謝和功能變化101

主要討論少尿型ARF的變化。根據(jù)病程演變可人為地分為四期：少尿期最危險的一期少尿或無尿多尿期尿量＞3000ml/天恢復(fù)期不完全康復(fù)移行期腎功能好轉(zhuǎn)的信號尿量＞400ml/天（四）機(jī)體代謝和功能變化（1）少尿期：病程中最危害階段，患者尿量明顯減少，伴有體內(nèi)嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂?？沙掷m(xù)數(shù)日至數(shù)周，持續(xù)的時間愈長，預(yù)后愈差。1）尿變化：通常表現(xiàn)少尿(尿量少于400ml/24h)、無尿(尿量少于100ml/14h)。尿少與腎小球濾過率降低、腎小管原尿回漏和腎小管阻塞等因素有關(guān)。由于腎小球濾過功能障礙及腎小管壞死，致使尿比重降低，常固定于1.010～1.020之間，尿鈉含量高于40mmol/L。尿中含有蛋白、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞及各種管型。（四）機(jī)體代謝和功能變化2）水中毒：主要因素有腎排水減少，分解代謝增強(qiáng)使機(jī)體內(nèi)生水增多，攝入和輸入液體過多等。嚴(yán)重時可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫和心力衰竭。3）高鉀血癥：是ARF患者最危險的并發(fā)癥，在少尿期一周內(nèi)死亡病例中，多數(shù)是由高鉀血癥所致。高鉀血癥可引起傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時出現(xiàn)心室顫動或心臟驟停。主要原因有尿量減少，鉀隨尿排出減少，組織損傷和分解代謝增強(qiáng)，使鉀大量釋放到細(xì)胞外液，攝入含鉀過多的藥物和食物，輸入庫存血等。（四）機(jī)體代謝和功能變化4）代謝性酸中毒：由于腎小球濾過率降低，腎小管泌H+和產(chǎn)氨功能降低，引起代謝性酸中毒。酸中毒可使心肌收縮力減弱，心輸出量下降，血管擴(kuò)張，血壓下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙等。5）氮質(zhì)血癥：由于腎功能障礙，不能充分排出體內(nèi)尿素、肌酐、尿酸等，使血中非蛋白氮（NPN）含量大幅度升高，稱氮質(zhì)血癥。患者表現(xiàn)嘔吐、腹瀉甚至昏迷。（四）機(jī)體代謝和功能變化（2）移行期：患者尿量超過400ml/24h時，標(biāo)志已由少尿期進(jìn)入移行期，腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)再生，是腎功能開始好轉(zhuǎn)的信號。（四）機(jī)體代謝和功能變化（3）多尿期：患者尿量超過3000ml/24h時，標(biāo)志已進(jìn)入多尿期，隨后尿量可成倍增加，甚至可達(dá)10000ml/24h。產(chǎn)生多尿的機(jī)制是：①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)；②再生的腎小管上皮細(xì)胞尚未成熟，對水、鈉的吸收功能不健全，原尿不能充分濃縮；③腎間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解除；④少尿期潴留在體內(nèi)的尿素等代謝產(chǎn)物，原尿中滲透壓升高，引起滲透性利尿。（四）機(jī)體代謝和功能變化（4）恢復(fù)期：此期患者尿量基本恢復(fù)正常，代謝產(chǎn)物潴留和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正，相應(yīng)的癥狀消失。但腎小管功能需要數(shù)月甚至更長時間才能完全恢復(fù)正常。少數(shù)患者由于腎小管上皮細(xì)胞破壞嚴(yán)重，病變遷延而發(fā)展為慢性腎衰竭。第二節(jié)、慢性腎衰竭（一）概念（二）原因和發(fā)生機(jī)制（三）發(fā)展過程（四）機(jī)體代謝和功能變化（一）概念

慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是指各種慢性腎疾病不斷進(jìn)展惡化，腎單位進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不能充分排出代謝產(chǎn)物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。（二）原因和發(fā)生機(jī)制1.原因常見原因有：①腎臟疾病，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、狼瘡性腎炎、先天性多囊腎等。其中約占50～60%是慢性腎小球腎炎引起；②腎血管疾病，如高血壓性腎小動脈硬化、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等；③尿路慢性梗阻，如尿路結(jié)石、前列腺肥大等；④全身代謝性疾病，如糖尿病等。（二）原因和發(fā)生機(jī)制2.發(fā)生機(jī)制一般用三種學(xué)說進(jìn)行解釋。（1）健存腎單位學(xué)說：健存腎單位是指正?；蛭词軗p的腎單位。CRF時，腎單位不斷遭受破壞而喪失其功能，腎功能則由健存腎單位代償完成。隨著疾病進(jìn)展，健存腎單位日益減少，不足以維持正常的泌尿功能時，內(nèi)環(huán)境就發(fā)生紊亂。（二）原因和發(fā)生機(jī)制2.發(fā)生機(jī)制一般用三種學(xué)說進(jìn)行解釋。（2）矯枉失衡學(xué)說：當(dāng)腎功能障礙時，某一溶質(zhì)（磷）濾過減少，使血液中含量增高（血磷升高）。機(jī)體通過分泌一種相應(yīng)體液因子（甲狀旁腺素）來影響腎小管上皮細(xì)胞對該溶質(zhì)的重吸收，使之隨尿排出增加，起到“矯枉”作用。（3）腎小球過度濾過學(xué)說：由于多數(shù)腎單位被破壞，健存腎單位因長期過度濾過而腎小球發(fā)生纖維化、硬化，促進(jìn)腎衰竭。（三）發(fā)展過程1.腎儲備功能降低期腎實質(zhì)的破壞尚不嚴(yán)重，未受損的腎單位可以代償已受損的腎單位功能，泌尿功能基本維持正常，機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，無臨床癥狀。血液生化檢查無明顯變化，內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30%以上。2.慢性腎衰竭早期腎實質(zhì)的損害已不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可出現(xiàn)多尿、夜尿，輕度氮質(zhì)血癥和貧血等，但癥狀一般輕。內(nèi)生肌酐清除率降至正常的25～30%。（三）發(fā)展過程3.慢性腎衰竭中期機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，臨床表現(xiàn)多尿、夜尿，酸中毒，氮質(zhì)血癥較重，伴有中毒癥狀，嚴(yán)重貧血，低鈣、高磷血癥。內(nèi)生肌酐清除率降至正常的20～25%。4.慢性腎衰竭晚期由于代謝產(chǎn)物在體內(nèi)明顯蓄積，中毒癥狀明顯加重，有嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸、堿平衡紊亂，以及各系統(tǒng)功能障礙。內(nèi)生肌酐清除率降低至正常的20%以下。（四）機(jī)體代謝和功能變化1.尿的變化

①多尿：尿量超過2000ml/24h為多尿，產(chǎn)生多尿的機(jī)制是健存腎單位血流量增多，原尿生成增多，吸收減少，滲透性利尿，尿濃縮能力降低等。②夜尿：正常成人白天尿量占總尿量的2/3，夜間尿量占1/3。CRF患者，夜間尿量與白天尿量相近，甚至超過白天，其機(jī)制尚不清楚。③少尿：健存腎單位極度減少時，尿量可少于400ml/24h。④低滲尿，早期因腎濃縮功能降低，水重吸收減少。隨著病情加重，腎濃縮和稀釋功能均降低，尿滲透壓接近血漿滲透壓，尿比重固定在1.008～1.012，稱等滲尿。⑤輕、中度的蛋白尿，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型等。（四）機(jī)體代謝和功能變化2.水、電解質(zhì)和酸、堿平衡紊亂（1）水代謝障礙：由于腎濃縮和稀釋功能障礙，對水代謝調(diào)節(jié)功能降低，當(dāng)水?dāng)z入增加時，而發(fā)生水潴留，甚至水中毒。當(dāng)嚴(yán)格限制水?dāng)z入時，而發(fā)生脫水。（2）電解質(zhì)代謝紊亂1）鈉代謝障礙：CRF時，出現(xiàn)低鈉血癥，其機(jī)制是：①鈉的吸收減少，大量鈉隨尿排出；②水腫而長期限制鈉鹽攝入；③嘔吐、腹瀉及使用利尿劑而丟失過多的鈉鹽。病人出現(xiàn)軟弱無力，血壓下降，嚴(yán)重者肌肉痙攣、嗜睡或昏迷。如攝鈉過多，可造成水、鈉潴留。（四）機(jī)體代謝和功能變化2）鉀代謝障礙：持續(xù)多尿、反復(fù)使用排鉀利尿劑、嘔吐、腹瀉等，可導(dǎo)致低鉀血癥。CRF晚期，由于少尿，長期使用保鉀利尿劑、酸中毒、感染及溶血等，導(dǎo)致高鉀血癥。3）鈣、磷代謝障礙：CRF患者常有高磷、低鈣血癥。①高磷血癥：CRF早期，腎小球濾過率下降，血磷暫時上升，CRF晚期，腎小球濾過極度下降，繼發(fā)性甲狀旁腺素過多，溶骨活動加強(qiáng)，使骨磷釋放增多，加強(qiáng)高磷血癥。②低鈣血癥：血漿鈣、磷乘積（Ca×P=K）為一常數(shù)，血磷升高則血鈣降低；血磷升高時，腸道分泌的磷酸根增多，與鈣結(jié)合形成不易溶解的磷酸鈣，妨礙鈣的吸收；腎病變時，1,α-羥化酶缺乏，1,25-二羥維生素D3生成減少，腸道吸收鈣減少；血磷升高刺激甲狀腺旁細(xì)胞分泌降鈣素，抑制腸道對鈣的吸收。（四）機(jī)體代謝和功能變化（3）代謝性酸中毒：其機(jī)制是：①腎小球濾過率下降，體內(nèi)酸性產(chǎn)物排出減少；②腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)氨和泌H+減少；③腎小管上皮細(xì)胞重吸收HCO3-減少；④繼發(fā)性甲狀旁腺素分泌增多，抑制近曲小管上皮細(xì)胞碳酸酐酶的活性。3.氮質(zhì)血癥CRF晚期，腎單位大量破壞，腎小球濾過率降低，血中非蛋白氮明顯升高，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。內(nèi)生肌酐清除率（尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度）是判斷病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。（四）機(jī)體代謝和功能變化4.腎性高血壓腎實質(zhì)病變引起的血壓升高，稱腎性高血壓。其因素:①鈉水潴留，引起血容量增多，血壓升高,稱為鈉依賴性高血壓;②腎缺血，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ增多，血管緊張素Ⅱ可直接收縮小動脈使外周動脈阻力升高，引起血壓升高,稱為腎素依賴性高血壓;③腎降壓物質(zhì)減少，腎實質(zhì)受損時，腎降壓物質(zhì)生成減少，如前列腺素E2和A2、緩激肽，導(dǎo)致血壓升高。（四）機(jī)體代謝和功能變化5.腎性骨營養(yǎng)不良是CRF的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括骨囊性纖維化、骨軟化癥和骨疏松癥等，其發(fā)生機(jī)制與高磷血癥、低鈣血癥，甲狀旁腺素分泌增多，1,25-二羥維生素D3形成減少，酸中毒等因素有關(guān)。（四）機(jī)體代謝和功能變化6.腎性貧血患者表現(xiàn)貧血，其發(fā)生機(jī)制：①腎實質(zhì)破壞，使促紅細(xì)胞生成素減少，導(dǎo)致骨髓紅細(xì)胞生成障礙；②體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)，抑制骨髓造血功能；③毒性物質(zhì)蓄積，引起溶血及出血，造成紅細(xì)胞的破壞與丟失。（四）機(jī)體代謝和功能變化7.出血患者表現(xiàn)皮下瘀斑、粘膜出血、鼻出血、胃腸道出血等。主要是體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)，抑制血小板釋放因子Ⅲ，使血小板粘附性降低、功能異常引起出血。第三節(jié)

尿毒癥（一）概念（二）尿毒癥毒素（三）機(jī)體代謝和功能變化（一）概念

尿毒癥（uremia）是指急性和慢性腎衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階段，代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性的毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)及酸、堿平衡發(fā)生紊亂，以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自身中毒癥狀。（二）尿毒癥毒素

尿毒癥時，機(jī)體內(nèi)蓄積的代謝產(chǎn)物產(chǎn)生毒性作用，引起尿毒癥癥狀，稱為尿毒癥毒素。患者血漿中