女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)

女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)郁琦北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)容生殖軸月經(jīng)周期女性一生各期生殖軸下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？下丘腦-垂體下丘腦與腺垂體之間通過垂體門脈系統(tǒng)聯(lián)系下丘腦的一些神經(jīng)元既能分泌激素（神經(jīng)激素），又保持典型神經(jīng)細(xì)胞功能能分泌肽類激素的神經(jīng)分泌細(xì)胞稱為肽能神經(jīng)元GnRH促進(jìn)腺垂體合成與釋放促性腺激素下丘腦釋放GnRH的特脈沖式釋放，因而造成血中LH與FSH濃度也呈現(xiàn)脈沖式波動(dòng)促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasinghormone,GnRH,LRH）是十肽激素，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為：（焦）谷-組-色-絲-酪-甘-亮-精-脯-甘-NH2FSH、LH

FSH:糖蛋白激素分子量33000刺激卵泡發(fā)育最主要的激素、促進(jìn)雌激素的分泌

LH:糖蛋白激素分子量28000刺激排卵、維持黃體功能，促進(jìn)雌孕激素的分泌FSH的作用早卵泡期募集卵巢內(nèi)竇狀卵泡群促使分泌卵泡液使卵泡生長(zhǎng)發(fā)育激活顆粒細(xì)胞芳香化酶，促使E2合成與分泌參與調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇與進(jìn)一步發(fā)育低水平時(shí)促使非優(yōu)勢(shì)卵泡的閉鎖退化LH的作用卵泡期：為E2的合成提供底物－雄烯二酮排卵前：血LH峰能促使卵母細(xì)胞最終成熟及排卵黃體期：低水平LH支持黃體的功能，促使P及E2的合成分泌垂體Gn分泌的調(diào)控受下丘腦GnRH及卵巢雌、孕激素的綜合調(diào)控卵巢雌激素對(duì)垂體有正、負(fù)反饋的雙重調(diào)節(jié)作用負(fù)反饋絕經(jīng)后雌激素水平低落，LH、FSH水平高補(bǔ)充雌激素后，LH、FSH釋放受抑制正反饋：晚卵泡期，一定濃度雌激素的作用下，形成血清LH和FSH高峰雌、孕激素的合成卵巢在FSH和LH的作用下分泌甾體類激素——雌激素和孕激素

膽固醇孕烯醇酮17α-羥孕烯醇酮孕酮17α-羥孕酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪酮雌二醇雌酮5途徑4途徑性激素生物合成途徑雌激素合成的兩種細(xì)胞兩種促性腺激素學(xué)說膽固醇雄烯二酮睪酮雄烯二酮睪酮雌酮雌二醇芳香化酶卵泡膜細(xì)胞顆粒細(xì)胞LHFSH由卵巢的卵泡膜細(xì)胞與顆粒細(xì)胞在FSH和LH的共同作用下完成。雌激素合成雙氫睪酮睪酮17

雌二醇17

羥孕稀醇酮17

羥孕酮11去氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇孕烯醇酮孕酮11去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮類固醇生物合成途徑和相關(guān)酶17

羥化酶21

羥化酶11

羥化酶5

還原酶芳香化酶17、20碳鏈裂解酶膽固醇去氫表雄酮雌酮雄稀二酮雌激素雌二醇（E2）是體內(nèi)發(fā)揮雌激素活性的主要雌激素從青春前期起，卵巢合成與分泌E2量逐漸增加。在達(dá)到20pg左右，啟動(dòng)女性生殖器官及第二性征發(fā)育在育齡期（HPO軸成熟期）卵巢合成和分泌的E2占全身總量的95％女性一生雌激素水平的改變雌激素為維持生殖能力，需要周期性的高水平雌激素和孕激素雌激素育齡期 每日產(chǎn)生60－600μgE2絕經(jīng)后 每日產(chǎn)生15－25μgE2雌激素的代謝雌激素在血中大部分與性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）或白蛋白結(jié)合，游離部分僅占1～3％雌激素及甲狀腺素促進(jìn)SHBG的合成，雄激素則起相反的作用雌激素的代謝雌二醇和孕酮主要在肝降解，雌三醇是雌二醇主要代謝產(chǎn)物雌三醇亦有雌激素作用，其作用強(qiáng)度遠(yuǎn)小于雌二醇但大于雌酮代謝產(chǎn)物與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，隨尿排出體外雌激素的全身作用骨骼大腦眼睛牙齒血管舒縮癥狀

心臟乳房尿道結(jié)腸皮膚雌激素受體的表達(dá)存在于全身幾乎所有組織中，對(duì)全身所有系統(tǒng)都有作用雌激素主要生理作用生殖功能周期性變化，與垂體Gn的正負(fù)反饋高濃度 非生殖功能性征發(fā)育——低濃度雌激素器官生理功能——持續(xù)性低濃度雌激素——促進(jìn)第二性征的發(fā)育促進(jìn)乳腺發(fā)育使全身脂肪和毛發(fā)分布具有女性特征音調(diào)較高骨盆寬大，臀部肥厚量增多水份鹽類及糖蛋白增加拉絲度好涂片有羊齒狀結(jié)晶有利于精子的存活及穿透雌激素生理功能輸卵管：促進(jìn)輸卵管肌層發(fā)育及收縮使管腔上皮細(xì)胞分泌增加及纖毛生長(zhǎng)陰道：促進(jìn)陰道粘膜增厚及成熟，角化細(xì)胞增多細(xì)胞內(nèi)糖元儲(chǔ)存在乳酸桿菌的作用下使陰道pH值呈酸性外陰：促使大、小陰唇色素沉著及脂肪沉積卵巢：雌激素可能調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞胞漿的成熟、促進(jìn)顆粒細(xì)胞的增殖與分化下丘腦垂體：雌激素對(duì)下丘腦垂體有正、負(fù)反饋的雙重調(diào)節(jié)作用雌激素與陰道上皮正常雌激素水平雌激素缺乏雌激素對(duì)泌尿系統(tǒng)的生理功能膀胱及尿道：增加黏膜厚度、肌層張力及功能的完整性增加盆底組織的彈性雌激素對(duì)乳腺的生理功能促使乳腺基質(zhì)及腺管的生長(zhǎng)發(fā)育，乳暈著色通過刺激垂體泌乳素的分泌，促進(jìn)乳汁生成雌激素的代謝功能促進(jìn)肝內(nèi)多種蛋白質(zhì)(SHBG，CBG，腎素底物等)的合成促使體內(nèi)脂肪呈女性分布通過肝臟改善血脂成份糖代謝雌激素對(duì)骨骼的功能兒童期雌激素能促進(jìn)長(zhǎng)骨生長(zhǎng)，加速骨成熟，使骨垢閉合成年期直接促進(jìn)成骨細(xì)胞功能，抑制破骨細(xì)胞分化及功能,抑制骨吸收及骨轉(zhuǎn)換促進(jìn)1,25(OH)2維生素D的生成，增加腸鈣的吸收促進(jìn)降鈣素的合成與分泌保持骨量雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)的功能改善血脂成份抑制動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊的形成擴(kuò)張血管，改善血供維持血管張力，保持血流穩(wěn)定雌激素對(duì)大腦的生理功能雌激素對(duì)皮膚的生理功能雌激素能使真皮增厚，結(jié)締組織內(nèi)膠原分解減慢使表皮增殖，彈性及血供改善孕激素代謝由排卵后的黃體合成孕酮在血中約有48%與CBG結(jié)合，約有50%與血漿白蛋白結(jié)合，其余為游離型主要在肝降解孕二醇是孕酮的主要降解產(chǎn)物代謝產(chǎn)物與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，隨尿排出體外孕激素的生理作用孕酮受體含量受雌激素調(diào)節(jié)，其絕大部分作用都必須在雌激素作用的基礎(chǔ)上才能發(fā)揮孕激素的生理作用孕激素的生理作用興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞：女性基礎(chǔ)體溫在排卵前先出現(xiàn)短暫降低而在排卵后升高0.5℃左右，并在黃體期一直維持在此水平上臨床上常將這一基礎(chǔ)體溫的雙相變化，作為判定排卵的標(biāo)志之一代謝作用：促進(jìn)水鈉排泄

卵巢的主要生理功能月經(jīng)及月經(jīng)周期月經(jīng)正常月經(jīng)周期的臨床表現(xiàn)周期平均為31天，范圍21～35天經(jīng)期平均為5天，范圍為3～7天失血量，平均約35ml，范圍為20～60ml經(jīng)期第2～3天最多經(jīng)血色鮮紅或稍暗，粘稠而不易凝固可產(chǎn)生下腹墜脹、腰骶部酸脹感覺月經(jīng)周期的起止日期月經(jīng)來潮的第一天為本次月經(jīng)周期的第一天下次月經(jīng)來潮的前一天，為本周期的最末一日月經(jīng)的成分血成分：70％來自血管出血5％來自細(xì)胞滲出25％來自靜脈破裂回流細(xì)胞成分：內(nèi)膜組織碎片，血管與基質(zhì)組織液內(nèi)膜出血機(jī)制血管收縮假說（VasoconstrictorHypothesis)Markee的研究（1940）：出血改變主要在內(nèi)膜層血管收縮物質(zhì)前列腺素內(nèi)皮素炎性假說（InflammationHypothesis)Finn（1986）在80年代中期提出炎癥的特征：組織水腫，募集炎性細(xì)胞到局部與釋放炎性前細(xì)胞活素月經(jīng)出血是炎癥過程1 14 28基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)卵巢功能在月經(jīng)周期中的變化卵泡期：一批新卵泡被征集、生長(zhǎng)最后發(fā)育成為成熟卵泡排卵期：卵母細(xì)胞最后發(fā)育成熟并發(fā)生排卵黃體期：黃體形成，并產(chǎn)生和分泌性激素為著床做準(zhǔn)備早卵泡期血清FSH水平升高卵巢內(nèi)一組竇狀卵泡群被募集中、晚卵泡期被募集的發(fā)育卵泡群中，F(xiàn)SH閾值最低的卵泡，優(yōu)先發(fā)育成為優(yōu)勢(shì)卵泡優(yōu)勢(shì)卵泡分泌的E2，反饋抑制垂體FSH的分泌，使其它卵泡退化優(yōu)勢(shì)卵泡的體積增大，顆粒細(xì)胞越多，E2水平越高排卵期卵母細(xì)胞排出、受精及轉(zhuǎn)運(yùn)卵巢輸卵管黃體期黃體的轉(zhuǎn)歸如未孕，黃體14±2天后退化，機(jī)制不明，退化的黃體逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，即白體黃體退化使血內(nèi)E2、P水平下降，內(nèi)膜脫落，月經(jīng)來潮FSH水平又升高，新的卵巢周期開始若妊娠，黃體在hCG作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，至妊娠3個(gè)月末才退化月經(jīng)周期中陰道粘膜的周期性變化排卵前，陰道上皮在雌激素作用下陰道上皮增厚底層細(xì)胞增生，逐漸演變成中層與表層細(xì)胞，使，表層細(xì)胞出現(xiàn)角化細(xì)胞內(nèi)富含糖原糖原經(jīng)陰道桿菌的作用分解成乳酸排卵后表層細(xì)胞脫落月經(jīng)凈后，量很少，隨著雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉絲度大排卵后，孕激素的作用，分泌量減少，質(zhì)地粘稠，拉斯度差卵細(xì)胞的儲(chǔ)備卵原細(xì)胞卵母細(xì)胞出生青春期絕經(jīng)數(shù)目（百萬〕卵原細(xì)胞的發(fā)生孕周卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目的變化卵細(xì)胞的凋亡（卵泡閉鎖）胎兒5-6月起，在卵泡生長(zhǎng)發(fā)育各期的同時(shí)，卵泡閉鎖的過程也在進(jìn)行99.9％的卵細(xì)胞凋亡，機(jī)制不明閉鎖后的卵泡內(nèi)被纖維組織代替，基底膜外的卵泡內(nèi)膜細(xì)胞卻肥大，衍變?yōu)殚g質(zhì)細(xì)胞，在LH刺激下仍能生成雄激素至幾乎所有卵泡凋亡時(shí)即進(jìn)入絕經(jīng)圍絕經(jīng)婦女的雌激素變化由于卵巢功能衰退，雌激素分泌逐漸減少絕經(jīng)過渡期早期雌激素水平呈波動(dòng)狀態(tài)絕經(jīng)過渡期雌激素水平呈逐漸下降趨勢(shì)絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素圍絕經(jīng)婦女的孕激素變化絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長(zhǎng)，黃體功能不全，導(dǎo)致孕酮分泌減少絕經(jīng)后無孕酮分泌圍絕經(jīng)婦女的雄激素變化圍絕經(jīng)期雄激素水平基本保持不便，部分可有一過性游離睪酮水平升高絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺，總體雄激素水平逐漸緩慢下降圍絕經(jīng)婦女的促性腺激素變化絕經(jīng)過渡期FSH水平逐漸升高，呈波動(dòng)型，LH可在正常范圍，但FSH/LH仍＜1絕經(jīng)后垂體釋放FSH和LH增加，F(xiàn)SH升高較LH更顯著，F(xiàn)SH/LH＞1FSH絕經(jīng)后2-3年達(dá)最高水平，約持續(xù)10年，然后下降圍絕經(jīng)婦女的催乳素變化絕經(jīng)過渡期由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌PIF增加，使催乳激素濃度降低