病歷書寫與文檔管理規(guī)范

病歷書寫與文檔管理規(guī)范第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范和提高病歷書寫與文檔管理水平，保證醫(yī)院病案信息的完整性、準(zhǔn)確性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量，訂立本規(guī)范。本規(guī)范依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院管理條例和相關(guān)規(guī)章制度而訂立。第二條適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫與文檔管理過程中的行為。第三條定義病歷：指醫(yī)務(wù)人員在患者就診過程中記錄的有關(guān)患者病情和治療情況的文字記錄。病案：由多個病歷構(gòu)成的、以一個或多個病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)療文件，用于記錄和保管患者的疾病發(fā)生、診斷、治療和病愈等信息。病案首頁：病案的首個頁面，用于記錄患者的基本信息、住院診斷、手術(shù)操作、出院情況等信息。第二章病歷書寫規(guī)范第四條病歷基本要求病歷應(yīng)當(dāng)包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容，詳盡準(zhǔn)確。病歷應(yīng)當(dāng)使用書寫工具進行書寫，如使用電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)確保數(shù)據(jù)輸入正確。病歷應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范化的書寫格式，不得使用縮寫、簡寫，應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。病歷中的各項內(nèi)容應(yīng)當(dāng)定時間次序排列，以便于醫(yī)務(wù)人員查閱和理解。第五條病歷書寫流程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時記錄患者的主訴、病史和體格檢查等內(nèi)容，并據(jù)此進行初步診斷和治療方案的擬定。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時進行必需的輔佑襄助檢查，并將檢查結(jié)果記錄在病歷中。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的治療情況和病情變動，及時調(diào)整治療方案和醫(yī)囑，并在病歷中進行及時記錄。醫(yī)務(wù)人員在患者出院時，應(yīng)當(dāng)對病歷進行總結(jié)，包含診斷結(jié)果、治療效果、轉(zhuǎn)歸情況等，并填寫病案首頁。第六條病歷書寫注意事項病歷應(yīng)當(dāng)注明醫(yī)生的姓名、職稱和工號，以確認(rèn)責(zé)任歸屬。病歷應(yīng)當(dāng)書寫清楚、工整，不得有涂改痕跡，如有誤寫或遺漏，應(yīng)在上面劃掉，并注明改正人及改正日期。個別項目無內(nèi)容時，應(yīng)標(biāo)明“無”或“不適用”，不得留有空白。病歷中應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識處方藥品的名稱、劑量和用法，避開醫(yī)療過錯。第三章病案管理規(guī)范第七條病案管理流程每個入院患者都應(yīng)建立相應(yīng)的病案，包含病案首頁和相關(guān)的病歷。出院患者的病案應(yīng)當(dāng)及時整理、歸檔，并依照要求進行保管和管理。病案室應(yīng)當(dāng)建立完善的病案編號、存檔、查詢和借閱等管理制度，并進行相應(yīng)的培訓(xùn)和考核。第八條病案管理要求病案室的工作人員應(yīng)遵守保密制度，確保患者隱私不被泄露。病案室負責(zé)人應(yīng)確保病案的完整性和準(zhǔn)確性，對病案進行質(zhì)量抽查，并進行追蹤和整改。病案室應(yīng)建立健全的病案管理制度，包含病案的歸檔、銷毀和借閱等規(guī)定。第九條病案存檔要求病案應(yīng)依照病案編號和年份歸檔，確保病案的存檔分級和檔案的安全性。病案室應(yīng)定期對存檔的病案進行翻封、裝訂、整理和整編等工作，確保病案的完整性和可讀性。病案室應(yīng)建立病案檔案管理系統(tǒng)，便于病案的查詢和檢索。第四章罰則和責(zé)任第十條違規(guī)處理對違反本規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員，將依照醫(yī)院相關(guān)紀(jì)律和規(guī)定進行處理，包含責(zé)令改正、通報批判、記過、降職、開除等。對于有意偽造病歷、竄改病歷、致使患者損害的醫(yī)務(wù)人員，將依法移交公安機關(guān)進行處理。第十一條監(jiān)督責(zé)任醫(yī)院管理部門應(yīng)當(dāng)加強對病歷書寫和文檔管理的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正和整改。對于病歷書寫和文檔管理工作顯現(xiàn)問題的情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樂觀搭配調(diào)查和處理，確保問題的解決和相關(guān)責(zé)任人的追究。第五章附則第十二條本規(guī)范的解釋本規(guī)范由醫(yī)院管理